中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南解讀講義

中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南解讀前言提到“肺炎”,我們腦海中蹦出了教科書中最經(jīng)典的“大葉性肺炎”一系列知識點，但臨床中極為常見的社區(qū)獲得性肺炎卻不見得能首先“搶鏡”,這是因為其病因多樣、臨床表現(xiàn)各異所致的診斷與治療的復雜性，今天我們就來一同總結(jié)下社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療要點。目錄1243一、什么是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）？二、對于CAP的診斷標準，一起來復習一下三、如何評估CAP嚴重程度？四、CAP抗感染治療推薦意見1一、什么是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）？2二、對于CAP的診斷標準，一起來復習一下對于CAP的診斷標準，一起來復習一下根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》CAP診斷有以下標準：1、社區(qū)發(fā)病。

2、肺炎相關臨床表現(xiàn)：

（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；

（2）發(fā)熱；

（3）肺實變體征和（或）聞及濕啰音；

（4）外周血白細胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴細胞核左移。

對于CAP的診斷標準，一起來復習一下

3、胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合1、3及2中的任何一項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性非間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

3三、如何評估CAP嚴重程度？如何評估CAP嚴重程度？1、如果處于院外或不方便進行生化檢查的醫(yī)療機構(gòu)，推薦CRB-65，即意識障礙、呼吸、血壓及年齡是否超過65歲，具體評分每項1分：①

意識障礙；②

呼吸頻率≥30次/min；③

收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg；④

年齡≥65歲。評分：①

0分:低危，門診治療；②1-2分：中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③≥3分：高危，應住院治療。2、CURB-65以其簡潔、敏感性高，易于臨床操作而較為常用，與CRB-65相比，多一項尿素氮≥7mmon/l，其余相同。平復死亡風險時每項1分：①

0-1分低危，原則上門診治療；②

2分中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③

3-5分高危，應住院治療。3、此外還有PSI評分、CURXO評分及SMART-COP評分。

4四、CAP抗感染治療推薦意見CAP抗感染治療推薦意見1、首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用的同時進行鑒別診斷。

2、門診輕癥CAP，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。

3、對于需住院治療的CAP患者推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少且不需要皮試。

4、對于需入住ICU的無基礎病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎病者推薦聯(lián)合用藥。

5、對有誤吸風險的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。

6、年齡≥65歲或有基礎疾病的住院CAP患者，應進一步評估ESBL感染風險，高風險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

CAP抗感染治療推薦意見7、對于懷疑病毒感染者，應積極抗病毒治療，不必等病原學檢查結(jié)果，同時應注意繼發(fā)細菌感染的可能。8、抗感染治療一般可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指征。①

通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當延長；②

非典型病原體療程延長至10-14天；③

金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，療程可延長至14-21天。

9、獲得病原學結(jié)果后，進行有針對性的抗感染治療，即目標性治療。

此外，輔助治療也很重要。①

監(jiān)測血氧，出現(xiàn)低氧血癥者推薦鼻導管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。②

對于急性呼吸衰竭，尤其合