內(nèi)科護理第六章血液系統(tǒng)護理

內(nèi)科護理第六章血液系統(tǒng)護理第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五貧血系統(tǒng)疾病病人護理【學習目標】1.具有關(guān)心、理解病人疾苦，主動為病人緩解不適的職業(yè)意識和態(tài)度。2.具有認真負責的工作態(tài)度、尊重和關(guān)愛病人，給以病人人文關(guān)懷。3.掌握血液系統(tǒng)疾病病人的身心狀況、護理評估要點和主要護理措施。4.掌握骨髓穿刺術(shù)、造血干細胞移植的護理。5.學會血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的評估方法，能正確實施護理措施。6.學會正確實施化療指導，能正確進行病情監(jiān)測和健康指導。7.學會對病人及家屬進行心理護理和健康指導。8.熟悉血液系統(tǒng)疾病病人的輔助檢查、治療要點及主要護理診斷/問題。9.了解血液系統(tǒng)疾病病人的病因、發(fā)病機制、護理目標和護理評價。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)貧血系統(tǒng)疾病病人護理血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理貧血系統(tǒng)疾病病人護理貧血是指單位容積外周血液中內(nèi)血紅蛋白（Hb）濃度、紅細胞（RBC）計數(shù)和紅細胞壓積（HCT）低于同性別、同年齡地區(qū)正常的最低值。其中血紅蛋白的含量最為重要。

發(fā)熱是指血液病病人由于成熟白細胞減少，白細胞功能缺陷、免疫抑制劑的應用以及貧血或營養(yǎng)不良等，使機體免疫力下降，繼發(fā)各種感染而發(fā)生癥狀。出血或出血傾向指機體止血和凝血功能障礙引起的自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止的一種癥狀。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理（一）

貧血貧血系統(tǒng)疾病病人護理貧血程度劃分標準貧血程度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度>90g/L癥狀輕微中度60～90g/L活動后氣促、心悸重度30～59g/L休息時仍氣促、心悸極重度<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理（一）

貧血貧血系統(tǒng)疾病病人護理【護理評估】健康史身體狀況心理—社會狀況輔助檢查1.紅細胞生成減少：缺鐵性/巨幼紅細胞/再障貧血等1.一般表現(xiàn)：疲乏、困倦和軟弱無力是貧血最常見原因和最早出現(xiàn)的癥狀。缺血、缺氧引起不適、乏力，影響工作、生活，病人可產(chǎn)生煩躁、易怒等心理血常規(guī)檢查：血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、網(wǎng)知紅細胞2.紅細胞破壞較多：各種溶血性貧血2.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等骨髓檢查：判斷貧血病因的必查項目3.急、慢性失血：消化性潰瘍、痣出血等3.呼吸系統(tǒng)：呼吸加快及呼吸困難，見于中度貧血以上。4.循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短，活動后加重。5.消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)功能降低-食欲減退等6.泌尿生殖系統(tǒng)：少尿、無尿，急性腎損傷等第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理（一）貧血貧血系統(tǒng)疾病病人護理護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價1.活動無耐力與貧血導致機體組織缺氧有光。病人的缺氧癥狀減輕或消失，日?；顒幽土謴驼?。1.休息與活動根據(jù)貧血的程度、發(fā)生的速度及原發(fā)病情況，與病人共同制定休息與活動計劃。2.給氧嚴重貧血病人應給于氧氣吸入，以改善組織缺氧。病人的缺氧癥狀是否減輕或消失，日?；顒幽土κ欠窕謴驼?。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與各種原因?qū)е碌脑煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)造血物質(zhì)的缺乏得到糾正。1.飲食護理給于高蛋白、高熱量、豐富維生素及易消化食物。2.輸血或成分輸血的護理遵醫(yī)囑輸全血或濃縮紅細胞，以緩解機體缺氧和減輕貧血癥狀。造血物質(zhì)的缺乏是否得到糾正。第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理（二）

出血或出血傾向貧血系統(tǒng)疾病病人護理【護理評估】健康史身體狀況心理—社會狀況輔助檢查了解出血原因1.血小板數(shù)量和（或）質(zhì)量異常：白血病/血小板無力癥/再障貧血等1.出血部位：不同原因出血的部位不同。1.反復出血，尤其是大出血，出血時間測定、凝血時間測定、2.血管壁異常：過敏性紫癜等2.出血程度：內(nèi)臟出血量低于500ml，為輕度出血，500—1000毫升為中度出血，出血量超過1000毫升為重度出血。病人可出現(xiàn)焦慮及恐懼等不良反應；血小板計數(shù)及束臂試驗等。3.凝血功能障礙：血友病、嚴重肝病等等3.伴隨癥狀：1）血小板明顯減少：伴口腔黏膜血皰2.慢性出血的病人，因不易4.某些傳染?。毫髂X、登革熱等。2）消化道出血：伴嘔血和黑糞。3）顱內(nèi)出血：出現(xiàn)視物模糊、噴射性嘔吐等根治，易產(chǎn)生抑郁、悲觀等5.非血液系統(tǒng)疾?。褐匕Y肝病、尿毒癥等。4）惡性腫瘤：伴貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大等不良心理反應。6.其他：蛇毒咬傷、抗凝藥5）失血性休克：伴頭暈、乏力、心動過速、血壓下降、大汗淋漓等。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理（二）出血或出血傾向貧血系統(tǒng)疾病病人護理護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價1.有受傷的危險：出血與止血、凝血機制障礙導致皮膚黏膜出血有關(guān)。病人不發(fā)生出血或出血能及時被發(fā)現(xiàn)，并得到及時而有效的處理。1.休息與活動合理安排休息與活動，避免增加出血的危險或加重出血。2..飲食護理給于高蛋白、高維生素、易消化的軟食，盡是過硬、粗糙及辛辣等刺激性食物。3.出血的預防及護理重點在于避免人為的損傷而導致或加重出血。高熱病人禁用乙醇或溫水拭浴降溫。病人各部位出血是否能及時被發(fā)現(xiàn)，并得到及時而有效的處理，出血逐漸得到控制。2.恐懼與反復出血尤其是大出血有關(guān)病人恐懼程度減輕或消失，情緒穩(wěn)定：加強與病人和家屬溝通，及時了解其需求與憂慮，給與必要的解釋和疏導。病人恐懼程度是否減輕或消失，情緒是否穩(wěn)定：。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血并發(fā)癥得到有效防治。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的征兆時，如頭痛、視物模糊等，及時報告醫(yī)生，做好搶救配合。并發(fā)癥是否得到有效防治。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理（三）發(fā)熱貧血系統(tǒng)疾病病人護理【護理評估】健康史身體狀況心理—社會狀況輔助檢查病史：有無白血病/淋巴瘤/再生障礙貧血等1.感染的部位及癥狀：發(fā)熱是感染最常見的癥狀。感染部位以口腔、牙齦、咽峽最常見。反復發(fā)熱及治療效果不佳，常使病人產(chǎn)生憂郁和焦慮心理1.外周血象檢查及骨髓檢查有助于血液病病因的診斷。2.藥物：有無長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物。2.伴隨癥狀、體征：不同的伴隨癥狀提示不同位置感染。2.不同感染部位的分泌物、滲出物或排泄物培養(yǎng)加藥敏3.誘因：有無過度疲勞、受涼、進食不潔飲食、各種治療與導管放置等。實驗有助于明確致病菌。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理（二）發(fā)熱貧血系統(tǒng)疾病病人護理護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價體溫過高病人體溫1.休息：臥床休息，減輕機體消耗，必要時可吸氧。病人體溫是否與感染有關(guān)恢復正常。2.飲食護理：進食高蛋白、高熱量、豐富維生素及易消化的食物，增加機體免疫力。多飲水，每日至少2000毫升以上。下降或恢復正常。3.降溫：高熱病人予以物理降溫，有出血傾向者禁用乙醇擦浴，藥物降溫時慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。4.口腔護理：餐前、餐后，睡前及晨起時用漱口液漱口。5.皮膚護理：選擇純棉衣物，勤洗澡勤換內(nèi)衣。6.肛周皮膚及會陰部護理：睡前便后1:5000高錳酸鉀坐浴，女病人要清洗會陰。7.預防感染：保持室溫20-24℃，濕度55-60%，開窗通風，定期消毒。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五

貧血▲缺鐵性貧血▲再生障礙性貧血

第二節(jié)

第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五概述

貧血是指外周血液在單位容積內(nèi)的血紅蛋白濃度（Hb）、紅細胞計數(shù)（RRC）和（或）紅細胞比容（HCT）低于正常最低值的一種病理狀態(tài)。其中以血紅蛋白濃度降低最為重要。第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五缺鐵性貧血缺鐵性貧血是體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五1.鐵丟失過多：慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見和最重要的病因。痔出血，月經(jīng)過多等。2.鐵需要量增加，但攝入不足：是婦女兒童缺鐵性貧血的主要原因。3.鐵的吸收不良：胃、十二指腸切除術(shù)，萎縮性胃炎。護理評估——健康史第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五1.引起缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)：慢性胃炎、消化道潰瘍等2.貧血共有的表現(xiàn)：疲乏、皮膚黏膜蒼白、頭暈、眼花等。3.缺鐵性貧血的特殊表現(xiàn)▲組織缺鐵表現(xiàn)：如舌炎、毛發(fā)干枯、指甲條紋隆起，嚴重呈“匙狀甲”?！裥袨楸憩F(xiàn)：如易激動、注意力不集中，異食癖等。護理評估——身體狀況第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五由于缺鐵缺氧引起不適合活動無耐力，致使病人自覺工作能力和生活能力下降而憂慮不安，容易出現(xiàn)激動、焦慮、煩躁不安等不良心理表現(xiàn)。護理評估—心理-社會狀況第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五1.血象：血紅蛋白降低，紅細胞體積小，中央淡染區(qū)擴大，為小細胞低色素性貧血。2.骨髓象：骨髓增生活躍，特別是晚幼紅細胞增生活躍，細胞體積偏小。骨髓鐵染色陰性。3.鐵代謝檢查：血清鐵、血清鐵蛋白降低。血清鐵蛋白是反映貯存鐵的敏感指標，可用于早期診斷。護理評估——輔助檢查第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五（一）病因治療是根治缺鐵性貧血的關(guān)鍵。包括糾正不良飲食習慣、消化道疾病治療、腫瘤治療、痔瘡治療等。護理評估——治療要點（二）補充鐵劑1.提供含鐵豐富的食物：見飲食護理。2.口服鐵劑：是首選方法。從小劑量開始，逐漸增量。常用口服鐵劑有硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、維鐵控釋片、富馬酸亞鐵等。網(wǎng)織紅細胞上升為鐵劑治療有效指標。3.肌肉注射鐵劑：用于不能耐受口服鐵劑、急于糾正貧血等。注射鐵劑前應計算補充鐵劑總量。常用右旋糖酐鐵。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五常見護理診斷/問題、目標、評價護理診斷/問題護理目標護理評價1．活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。病人的日?；顒幽土謴驼?。病人的日常活動耐力有無恢復正常。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與鐵攝入不足有關(guān)。病人缺鐵狀況得到糾正，營養(yǎng)失調(diào)改善。病人缺鐵狀況有無得到糾正，營養(yǎng)失調(diào)有無改善。3.口腔黏膜受損與貧血導致營養(yǎng)素缺乏有關(guān)黏膜損害得到修復黏膜損害有無得到修復4.知識缺乏：缺乏缺鐵性貧血有關(guān)防治的知識。能描述引起缺鐵的原因和預防措施。是否能描述引起缺鐵的原因和預防措施。5.潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病。并發(fā)癥得到有效防治并發(fā)癥是否得到有效防治。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五護理措施1．加強病情監(jiān)測：判斷病人貧血程度及治療效果。2．飲食護理▲糾正不良飲食習慣?！o予豐富含鐵食物：如瘦肉、血、肝、蛋黃、豆、海帶、香菇、木耳。告知病人含鐵量最低的食物是乳類食品等。▲合理飲食搭配：飲食要注意葷（含鐵）素（含維生素C）搭配?！谇谎谆蛏嘌鬃o理：給予口腔護理。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五3．用藥護理（1）口服鐵劑：

▲指導病人餐中或餐后服用鐵劑，與維生素C同服，避免與茶、咖啡、蛋類、牛奶、H2受體阻滯劑等同服。用吸管服液體鐵。▲準確用藥：遵醫(yī)囑按時按量服用鐵劑，血紅蛋白恢復正常后再口服用藥4-6個月。護理措施第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五3．用藥護理（2）注射鐵劑護理：▲防止過敏反應：過敏反應表現(xiàn)為面色潮紅、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、蕁麻疹等。首次注射不超過50mg，若無異常，次日注射100mg?！乐褂步Y(jié)形成：注射處肌肉豐厚，用8～9號針頭深部注射，經(jīng)常更換注射部位。注射速度要慢。必要時局部干熱敷。▲避免皮膚染色：不在皮膚暴露部位注射，抽取藥液后更換針頭，采用“Z”形注射法。護理措施第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五4.心理護理：向病人及家屬介紹本病的有關(guān)知識，及時缺鐵性貧血是可以治愈的，以解除病人的心理壓力。5．健康指導：▲疾病知識指導，介紹疾病相關(guān)知識?！嬍持笇Ь怙嬍常澦亟Y(jié)合，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及相關(guān)營養(yǎng)素?！∏楸O(jiān)測指導監(jiān)測內(nèi)容包括原發(fā)病癥狀、貧血的一般癥狀和特殊癥狀。護理措施第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五再生障礙性貧血（簡稱再障），是由多種原因致造血干細胞數(shù)量減少和（或）功能異常而引起的一類貧血。外周血液中紅細胞、白細胞、血小板三系均明顯減少。臨床主要表現(xiàn)為進行性貧血、感染和出血。再生障礙性貧血

按病程及表現(xiàn)分為急性再障（又稱重型再障-Ⅰ型）、慢性再障。慢性再障病情惡化時稱重型再障-Ⅱ型。發(fā)病機制

1、造血干細胞異常（“種子”學說）2、造血微環(huán)境異常（“土壤”學說）3、免疫異常（“蟲子”學說）第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五化學因素：包括各類可以引起骨髓抑制的藥物和工業(yè)用化學物品。物理因素：各種電離輻射。生物因素：風疹病毒、流感病毒、肝炎病毒及各種嚴重感染。護理評估——健康史第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五項目重性再障非重型再障

起病

急、重

緩，病程長

出血、感染

重,主要表現(xiàn)

輕

貧血

輕

重，主要表現(xiàn)

病程、預后

病程短,預后差

病程長、預后較好臨床主要表現(xiàn)為進行性貧血、出血、反復感染。護理評估——身體狀況第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五由于缺鐵缺氧引起不適合活動無耐力，致使病人自覺工作能力和生活能力下降而憂慮不安，容易出現(xiàn)激動、焦慮、煩躁不安等不良心理表現(xiàn)。護理評估——心理-社會狀況護理評估——輔助檢查1．血象：全血細胞減少，。呈正常細胞正常色素性貧血。2、骨髓象：為確診再障的主要依據(jù)。第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五1．去除病因：囑患者不再接觸有害物。2．支持及對癥治療：適當休息，輸血、止血，預防和控制感染。3．免疫抑制劑：急性再障常選用抗胸腺細胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG）；各型再障均可使用環(huán)孢素。4．促進骨髓造血：雄激素是治療慢性再障的首選藥；造血細胞因子主要用于重型再障；造血干細胞移植是治療重型再障最有希望的治療措施之一。護理評估——治療要點第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五常見護理診斷/問題、目標、評價護理診斷/問題護理目標護理評價1．活動無耐力與紅細胞減少導致組織缺氧有關(guān)。病人的日?；顒幽土謴驼?。病人的日?；顒幽土τ袩o恢復正常。2．有感染的危險與粒細胞減少有關(guān)。無感染發(fā)生或感染得到有效控制。有無感染發(fā)生或感染是否得到有效控制。3.有受傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)出血減輕或緩解。是否出血減輕或緩解。4.悲傷：與療效差、反復住院及經(jīng)濟負擔重有關(guān)。悲傷減輕或消失，情緒穩(wěn)定。悲傷是否減輕或消失，情緒是否穩(wěn)定。5.知識缺乏：缺乏有關(guān)再障治療及預防感染和出血的知識。能描述有關(guān)再障治療及預防感染和出血的知識。是否能描述有關(guān)再障治療及預防感染和出血的知識。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五一、一般護理：參照本章第一節(jié)。二、病情觀察：監(jiān)測體溫、貧血的癥狀、顱內(nèi)出血征象等。三、用藥護理1.免疫抑制劑2.雄激素四、心理護理關(guān)心和尊重病人，耐心解釋病情。護理措施第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)貧血系統(tǒng)疾病病人護理出血性疾病病人的護理

▲▲特發(fā)性血小板減少性紫癜過敏性紫癜血友病彌漫性血管性凝血▲▲第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五出血性疾病病人的護理

（一）特發(fā)性血小板減少性紫癜貧血系統(tǒng)疾病病人護理【護理評估】健康史身體狀況心理—社會狀況輔助檢查了解出血原因1.血小板數(shù)量和（或）質(zhì)量異常：白血病/血小板無力癥/再障貧血等1.出血部位：不同原因出血的部位不同。1.反復出血，尤其是大出血，出血時間測定、凝血時間測定、2.血管壁異常：過敏性紫癜等2.出血程度：內(nèi)臟出血量低于500ml，為輕度出血，500—1000毫升