剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五限時定義（≤12周）孕12周以后：“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”到了中晚孕期：胎盤植入及前置胎盤，即兇險性前置胎盤子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五CSP的發(fā)生率為1∶2216~1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%發(fā)病機制尚不清楚子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。臨床表現(xiàn)第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五超聲檢查（首選）典型表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當(dāng)超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時，可進行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因為費用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。診斷第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五血清β-hCG（無特異性）：有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。診斷第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五分型根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型。第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅰ型：第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅲ型：第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五Ⅲ型中1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型），缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實際操作。包塊型第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五1.子宮頸妊娠2.宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)3.妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別診斷第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五早診斷，早終止，早清除治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(shù)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。治療第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）適應(yīng)證：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險。4.手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。藥物治療第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG下降不滿意，或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對MTX治療反應(yīng)差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風(fēng)險。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。藥物治療第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五1.適應(yīng)證:（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險。UAE第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。UAE注意事項第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)方法：清宮手術(shù)：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)：通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)：緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。手術(shù)治療第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五（1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宮手術(shù)前需進行術(shù)前預(yù)處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。（2）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復(fù)快。（3）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；1mmHg＝0.133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時止血及UAE的準(zhǔn)備。如發(fā)生術(shù)中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。對于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風(fēng)險較大，發(fā)生殘留、出血的風(fēng)險均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。清宮注意事項第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時，宮腔鏡對施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術(shù)，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術(shù)前應(yīng)充分評估術(shù)中出血的風(fēng)險，可行預(yù)防性UAE。也可預(yù)備UAE，術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動脈。如無條件行UAE，術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術(shù)。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應(yīng)盡量切除，保證對合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時應(yīng)仔細對合，嚴密止血，盡可能雙層縫合。術(shù)中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁與前腹壁粘連，子宮下拉困難時，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術(shù)。盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，但要求術(shù)者有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗。陰道操作空間小，對于妊娠周數(shù)超過10周或包塊直徑>6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。

CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)第二十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3