醫(yī)保相關(guān)知識(shí)講座

醫(yī)保相關(guān)知識(shí)講座第一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五普通患者（自費(fèi)）保健干部：如離休干部城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民醫(yī)保工傷生育保險(xiǎn)患者異地托管醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn)患者其他：如建工目前醫(yī)院收治患者的組成第二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)?；颊哒坚t(yī)院收治病人的90%至100%不等對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院來說，21世紀(jì)是“質(zhì)量的世紀(jì)”，質(zhì)量上競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，只有在質(zhì)量上全方位的提高，醫(yī)院才能發(fā)展，才能在競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳根，醫(yī)保管理是醫(yī)療管理的一部分，只有醫(yī)保管理好了，才會(huì)少扣錢，醫(yī)院才能發(fā)展，才能在競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳根。醫(yī)保管理是醫(yī)療管理的一部分第三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》內(nèi)容，擇其重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行闡述、溝通、交流。第四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療服務(wù)協(xié)議協(xié)議有效期為三年起：從2016年1月1日止：2018年12月31日第五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保檢查方式改變甲方有權(quán)采取網(wǎng)上審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查、巡查夜查區(qū)縣交叉檢查，市里抽查蹲點(diǎn)督查舉報(bào)投訴核查等多種檢查方式第六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五先熟悉幾個(gè)其它問題第七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五職業(yè)道德問題職業(yè)道德，是符合職業(yè)特點(diǎn)所要求的道德準(zhǔn)則、道德情操與道德品質(zhì)的總和；是人們?cè)诼殬I(yè)生活中應(yīng)遵循的基本道德，是職業(yè)品德、職業(yè)紀(jì)律、專業(yè)勝任能力及職業(yè)責(zé)任等的總稱；是本行業(yè)人員在職業(yè)活動(dòng)中的行為規(guī)范，又是行業(yè)對(duì)社會(huì)所負(fù)的道德責(zé)任和義務(wù)；第八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)德醫(yī)德：即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會(huì)以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的思想和行為的準(zhǔn)則。醫(yī)德的根本宗旨是：貫徹“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)理念。第九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)德問題：醫(yī)德基本原則防病治病救死扶傷實(shí)行社會(huì)主義人道主義全心全意為人民身心健康服務(wù)第十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五防病治病從宏觀層面指明了醫(yī)學(xué)服務(wù)必須承擔(dān)完整的醫(yī)德責(zé)任，即無論醫(yī)務(wù)人員身在哪一個(gè)工作崗位，無論醫(yī)療衛(wèi)生單位屬于何種性質(zhì)，都必須肩負(fù)起防病治病的使命。第十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五救死扶傷是臨床醫(yī)療服務(wù)的首要道德職責(zé)，即所有臨床醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)把病人的生命和健康放在第一位，為病人謀利益。第十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五實(shí)行社會(huì)主義人道主義

是這個(gè)原則中處理好醫(yī)學(xué)人際關(guān)系必須遵循的最普遍、最現(xiàn)實(shí)的底線要求第十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五全心全意為人民身心健康服務(wù)

是社會(huì)主義醫(yī)德基本原則的最高要求，也是社會(huì)主義醫(yī)學(xué)道德的核心內(nèi)容。第十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范

2012年6月26日，我國衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)遵循的8條基本醫(yī)德準(zhǔn)則：①以人為本，踐行宗旨②遵紀(jì)守法，依法執(zhí)業(yè)③尊重患者，關(guān)愛生命第十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范④優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)患和諧⑤廉潔自律，恪守醫(yī)德⑥嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，精益求精⑦愛崗敬業(yè)，團(tuán)結(jié)協(xié)作⑧樂于奉獻(xiàn)，熱心公益第十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五多層次醫(yī)療保障體系背景第十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五保險(xiǎn)是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理第十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第二十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第二十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五

大數(shù)法則(lawoflargenumbers)大樣本中，單個(gè)隨機(jī)事件大量重復(fù)出現(xiàn)中，往往會(huì)呈現(xiàn)非隨機(jī)的、必然性規(guī)律，這類規(guī)律就是大數(shù)法則。樣本越大、重復(fù)試驗(yàn)越多，隨機(jī)事件概率越接近群體平均結(jié)果，且結(jié)果越穩(wěn)定。第二十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照國家規(guī)定繳納一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在參保人因患病和意外傷害而就醫(yī)診療，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支會(huì)其一定醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保險(xiǎn)制度。第二十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)疾病治療風(fēng)險(xiǎn)的管理形式第二十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五健康風(fēng)險(xiǎn)—社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素第二十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第二十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為相關(guān)費(fèi)用作為保險(xiǎn)標(biāo)的；對(duì)投保者的醫(yī)藥費(fèi)給與補(bǔ)償和保障的一種保險(xiǎn)。第二十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)概念保險(xiǎn)福利(Benefit

Package)保險(xiǎn)所保障的風(fēng)險(xiǎn)范圍起付線(deductible)投保者在就醫(yī)時(shí)需先自付一筆固定費(fèi)用，其余醫(yī)藥費(fèi)全部或部分由醫(yī)療保險(xiǎn)支付降低管理費(fèi)用、降低費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共付保險(xiǎn)(Coinsurance)第三方為投保者支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，分擔(dān)一定比例的風(fēng)險(xiǎn)第二十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)概念限額保險(xiǎn)封頂線預(yù)先設(shè)定的保險(xiǎn)公司最高補(bǔ)償限額，超出部分由投保者自行承擔(dān)。職工醫(yī)保：4.2萬+50萬居民醫(yī)保：一檔：8萬+20萬，二檔：12萬+20萬止損線預(yù)先設(shè)定的投保者最高支付限額，超出部分由保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)第二十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五重慶市醫(yī)保現(xiàn)狀參保人數(shù)3257萬，參保率﹥96%2009年，三保合一、歸口人社局（職工、居民、生育）2012年，全市統(tǒng)籌、即時(shí)結(jié)報(bào)2014年，合署辦公：保險(xiǎn)公司、社保局跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算結(jié)算：以總額控制為主的復(fù)合支付方式第三十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第三十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第三十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第三十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第三十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第三十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第三十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五部分區(qū)縣70%以上機(jī)構(gòu)超支，50%以上機(jī)構(gòu)超支大于10%結(jié)余機(jī)構(gòu)中，70%結(jié)余超過10%，40%結(jié)余超過20%預(yù)算準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高第三十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，非常重要，要主動(dòng)管理，主動(dòng)控費(fèi)，減少扣款第三十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身管理確定一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，配備專（兼）職工作人員，主動(dòng)加強(qiáng)本單位醫(yī)保診療服務(wù)人員的管理；這個(gè)人很重要，要負(fù)責(zé)的，理得起事的人擔(dān)任，除了醫(yī)保一般的工作外，還要做好以下工作，如：日常檢查，存在問題的及時(shí)糾正及院方對(duì)不守紀(jì)律人員的處理（醫(yī)院的文件規(guī)定），上面檢查的應(yīng)對(duì)，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)相關(guān)情況等；第三十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己要對(duì)自己的工作人員進(jìn)行政策經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，或工作人員要自學(xué)。需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容很多：政策，協(xié)議的閱讀、宣傳，上級(jí)培訓(xùn)（永川的，重慶的，也可市外的）及上級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容的傳達(dá)，管理過程發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正；方式很多：可會(huì)議，可QQ，可微信，可手機(jī)短信，也可相互結(jié)合。第四十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五科室合作的撤除將科室出租、承包、變相出租、變相承包、轉(zhuǎn)讓給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保診療活動(dòng)的，與商業(yè)公司合作開展醫(yī)保診療活動(dòng)。醫(yī)保不予報(bào)銷，魏則西事件后，要求所有公立醫(yī)院撤除。第四十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五設(shè)立宣傳窗口窗口：如就醫(yī)咨詢服務(wù)臺(tái)；以及臨床產(chǎn)室宣傳醫(yī)保政策、宣傳醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品名稱及價(jià)格，宣傳優(yōu)勢(shì)技術(shù)，特色科室，?？啤２。瑢＜?、高級(jí)稱職、特殊人才取消、杜絕不當(dāng)宣傳，如，不要去宣傳減免費(fèi)用、甚至不出費(fèi)用（全包），串換品種、當(dāng)醫(yī)媒、派醫(yī)媒去拉病人（甚至到其他醫(yī)院門口、病房去拉病人）：第四十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五忌亂宣傳忌亂宣傳：亂宣傳，臨時(shí)可能受益，終身可能會(huì)毀損醫(yī)院，因既毀自己醫(yī)院的形象，其他醫(yī)院、病人也會(huì)給你反宣傳；各級(jí)（市、區(qū)、區(qū)縣交叉）檢查接踵而來；第四十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五及時(shí)完善病歷書寫按原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》規(guī)定書寫病歷和開具處方，并按規(guī)定進(jìn)行保存，防醫(yī)療糾紛，防醫(yī)保投訴；隨時(shí)準(zhǔn)備迎接醫(yī)保監(jiān)管部門的檢查其實(shí)是醫(yī)療單位自身事，被醫(yī)保管理和監(jiān)督時(shí)利用第四十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五及時(shí)完善病歷書寫如外傷參保人員就醫(yī)管理，受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等；住院醫(yī)療費(fèi)一日清單和門診醫(yī)療費(fèi)清單制度，一日清單（包括門診醫(yī)療費(fèi)清單）；自費(fèi)（醫(yī)保不報(bào)銷）的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，或使用高值耗材，患方在告知書上簽字確認(rèn)。外出請(qǐng)假條的規(guī)范簽字等不要等醫(yī)保檢查人員來了再臨時(shí)填寫（字跡、內(nèi)容、時(shí)間全都不對(duì)）第四十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五不得留取病人相關(guān)證件不要留取病人或其他參保人的居民身份證、社會(huì)保障卡、特病證原件；易被舉報(bào)，易產(chǎn)生嫌疑，易被誤傳：如掛床等；影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)，將成為被查的主要對(duì)象；第四十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核依據(jù)醫(yī)藥綜合知識(shí)物價(jià)規(guī)定醫(yī)保政策醫(yī)保費(fèi)用審核依據(jù)第四十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核醫(yī)保政策：法律法規(guī)類（入刑條款）刑法第266條“詐騙罪”作了新的解釋，將社保欺詐納入詐騙罪范圍：

“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為?！?/p>

第四十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核醫(yī)保政策：部門政策類

《〈重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法〉實(shí)施細(xì)則》（渝人社發(fā)[2010]128號(hào)），下列行為屬于騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為①虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系獲取醫(yī)療保險(xiǎn)參?；蚶U費(fèi)資格的；②偽造、變?cè)旎蛱峁┨摷俨v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；第四十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核依據(jù)③冒用或違規(guī)出借社會(huì)保障卡獲取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的④允許冒名就醫(yī)并納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的；⑤將參保人員在非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的；⑥將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；⑦其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策規(guī)定騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為第五十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核依據(jù)《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》第十九條規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц叮焕脜⒈Ｈ藛T醫(yī)保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)?；穑粚⒉环献≡簵l件的參保人員收入住院治療或者延長住院時(shí)間、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變?cè)觳v；第五十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)?；?；偽造、變?cè)?、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷毀票據(jù)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)；第五十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)將科室出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及其他機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)，在內(nèi)部與商業(yè)公司合作開展診療活動(dòng)；將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報(bào)，騙取醫(yī)?；?；以重慶市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義做廣告；違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為；第五十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核一般診療費(fèi)：按照渝價(jià)〔2011〕277號(hào)規(guī)定，一般診療費(fèi)內(nèi)含門診掛號(hào)費(fèi)、門診診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)、耗材費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本；按照渝價(jià)〔2013〕41號(hào)規(guī)定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收取一般診療費(fèi)時(shí)，如一次性輸液器、過濾器、采血管、注射器為一般診療費(fèi)內(nèi)含一次性耗材，不得另行收費(fèi)；第五十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核除外內(nèi)容：靜脈導(dǎo)管固定敷貼、正壓接頭、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、留置靜脈針、微量泵空針、避光輸液器、精密輸液器（含超低密度聚乙烯輸液器）、輸液泵管等醫(yī)療耗材可收取費(fèi)用；第五十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核康復(fù)理療：《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的通知》(渝人社發(fā)〔2012〕239號(hào))，涉及9種康復(fù)理療項(xiàng)目；區(qū)社保局從今年5月1日開始執(zhí)行:《重慶市永川區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局關(guān)于規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療和物理康復(fù)治療項(xiàng)目的通知》（永社險(xiǎn)發(fā)〔2016〕47號(hào)）第五十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》中，“凡例”這部分的內(nèi)容，管理者和醫(yī)生必須熟悉，很多人因不熟悉而錯(cuò)開處方被減。第五十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核備注（或項(xiàng)目內(nèi)含）做了專門規(guī)定、解釋或說明:★藥品目錄主要關(guān)注有限制性使用藥物，如“胰激肽原酶腸溶片，限糖尿病致微循環(huán)障礙性疾病”，在病歷審核中凡是沒有糖尿病診斷或因糖尿病既往史導(dǎo)致微循環(huán)障礙疾病，均視為違規(guī)超限用藥。第五十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核備注（或項(xiàng)目內(nèi)含）做了專門規(guī)定、解釋或說明:限重度感染：如阿莫西林克拉維酸等；限重癥真菌感染：伏立康唑等；限重度疼痛：氨酚曲馬多等；限配合腸外營養(yǎng)用：水、脂溶維生素等；限重度創(chuàng)傷：復(fù)方氨基酸等；限二線用藥：頭孢硫咪、多索茶堿、昂丹瓊司；第五十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核備注（或項(xiàng)目內(nèi)含）做了專門規(guī)定、解釋或說明:限反復(fù)發(fā)作低血糖的1型、脆性糖尿?。洪T冬胰島素、賴脯胰島素、預(yù)混胰島素；限三級(jí)醫(yī)院：依達(dá)拉奉等；質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等之類的，按說明書使用；第六十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五質(zhì)子泵抑制劑（以前的說明書）十二指腸潰瘍；胃潰瘍；反流性食管；炎及Zollinger-Ellison綜合征；第六十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五質(zhì)子泵抑制劑（現(xiàn)在網(wǎng)上）①消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血。②應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；③亦常用于預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）胃手術(shù)后預(yù)防再出血等；④全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。第六十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核★診療目錄和服務(wù)設(shè)施方面，要結(jié)合物價(jià)規(guī)定，如“超聲胃鏡檢查術(shù)，含活檢”，做了超聲胃鏡檢查術(shù)，不能再單獨(dú)收取組織活檢診斷費(fèi)用。其中材料重點(diǎn)涉及醫(yī)保限價(jià)。第六十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷參保人員就醫(yī)管理，應(yīng)詳細(xì)記錄參保人員受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等。不得將醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定不予支付的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算第六十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如CT、MRI等非常規(guī)檢查項(xiàng)目）列為常規(guī)檢查，需要使用此類檢查時(shí)，應(yīng)在病歷記錄中說明理由。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在本院或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保管理部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認(rèn)可。若確需重復(fù)檢查必須在病歷記錄中說明理由并由上級(jí)醫(yī)生簽字確認(rèn)，方可執(zhí)行。第六十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核參保人員住院期間因病情需要，需進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展的檢查項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后可到具備檢查條件的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，檢查的報(bào)告和發(fā)票醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳?，費(fèi)用按乙方醫(yī)院等級(jí)納入本次住院費(fèi)用結(jié)算；第六十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五審核：醫(yī)藥綜合內(nèi)容《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》床位規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)綜合醫(yī)院：住院床位總數(shù)20至99張。每床至少配備0.７名衛(wèi)生技術(shù)人員；每床建筑面積不少于45平方米。

二級(jí)綜合醫(yī)院：住院床位總數(shù)100至499張，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員；每床至少配備0.4名護(hù)士。每床建筑面積不少于45平方米，病房每床凈使用面積不少于5平方米。第六十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五審核依據(jù)：醫(yī)藥綜合內(nèi)容★醫(yī)藥器械使用管理：醫(yī)藥器械的檢查要和物價(jià)政策規(guī)定相結(jié)合，主要有：一是數(shù)量不相符問題。二是病歷記錄量與實(shí)際使用量或結(jié)算量不一致(如用氧氣、心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間等)。三是價(jià)格問題，可能涉及到收費(fèi)量與實(shí)際量不一致。第六十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)藥綜合內(nèi)容★手術(shù)：物價(jià)規(guī)定（1）經(jīng)同一切口進(jìn)行的兩種不同疾病的手術(shù)，其中主要手術(shù)按全價(jià)收取，次手術(shù)按項(xiàng)目規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%收取，如行闌尾炎切除術(shù)和腸粘連松解術(shù)，前者應(yīng)收全額，后者應(yīng)收全額的50%；（2）經(jīng)兩個(gè)切口的兩種不同疾病的手術(shù)，按手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)價(jià)；第六十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五審核：醫(yī)藥綜合內(nèi)容（3）同一開放性手術(shù)項(xiàng)目中兩個(gè)以上切口的手術(shù)，應(yīng)在該手術(shù)項(xiàng)目價(jià)格基礎(chǔ)上加收70%；舉例：某左脛腓骨開放性粉碎性骨折患者在某三甲醫(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定+外固定支架固定術(shù)，患者在硬膜外麻醉成功后取平臥位，在左小腿中下段弧形切口，長約5CM，暴露脛骨骨折部，復(fù)位骨折及骨塊，用三爪鉗固定骨折端；在左腓骨切一弧形切口，長約12CM,暴露左腓骨，復(fù)位成功后用鈦板及鈦釘固定。那么應(yīng)收取的手術(shù)費(fèi)為脛骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)1100*100%+腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)550*70%=1485元，如果腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也按100%收取則為違規(guī)。第七十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五審核：醫(yī)藥綜合內(nèi)容（4）若一個(gè)手術(shù)全過程中包含有必須作的幾個(gè)單獨(dú)手術(shù)項(xiàng)目時(shí)，則只能收取此項(xiàng)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)不得分解術(shù)中收費(fèi)（如開胸包含的胸腔引流術(shù)；胃修補(bǔ)術(shù)中包含的腹腔引流術(shù)等等）；（5）凡在進(jìn)行探查性手術(shù)過程中，若需改做其他手術(shù)時(shí)，除按改做手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)外，探查手術(shù)按每次200元收??；第七十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五審核：醫(yī)藥綜合內(nèi)容★手術(shù)：物價(jià)規(guī)定（6）在手術(shù)過程中，因病情變化或手術(shù)粘連等客觀因素致使手術(shù)無法進(jìn)行下去，只能按探查手術(shù)收費(fèi)，不得另收其他手術(shù)費(fèi)。以上六種情況，均不得另外加收麻醉費(fèi)。（7）如因病情需要確需同時(shí)進(jìn)行兩種麻醉時(shí)，主要麻醉按全價(jià)收取，輔助麻醉按該項(xiàng)目規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%收??；椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉前所作的表、局麻不得另計(jì)價(jià)。第七十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五審核：醫(yī)藥綜合內(nèi)容（8）手術(shù)中使用高頻電刀、氬氣刀、超聲刀，每例手術(shù)費(fèi)≤1000元的分別加收100、150、450元；手術(shù)費(fèi)＞1000元的分別加收150、200、1000元。（9）手術(shù)中使用電（氣）動(dòng)手術(shù)動(dòng)力設(shè)備（系統(tǒng)），其購進(jìn)價(jià)值在10萬元以上的，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)每例加收300元；耳部手術(shù)、鼻口咽部手術(shù)每例加收260元；肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)每例加收100元。第七十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五審核：醫(yī)藥綜合內(nèi)容★檢查檢驗(yàn)：物價(jià)規(guī)定物價(jià)中歸為“醫(yī)技診療類”，包括醫(yī)學(xué)影像（X線檢查、磁共振、CT等）、超聲檢查（A超、B超、彩色多普勒超聲、多普勒檢查、三維超聲、心臟超聲等）、核醫(yī)學(xué)、放射治療、檢驗(yàn)類（血常規(guī)、尿常規(guī)、臨床血液學(xué)檢查、臨床化學(xué)檢查、臨床免疫學(xué)檢查、病理檢查）等。內(nèi)容很多，也很復(fù)雜。第七十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五常見醫(yī)保違規(guī)第七十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)無特殊疾病護(hù)理項(xiàng)目而收費(fèi)所有病人都按一級(jí)護(hù)理收費(fèi)（超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)）手術(shù)后換藥都按特大換藥進(jìn)行收費(fèi)多個(gè)部位的B超檢查，每個(gè)部位單獨(dú)收費(fèi)全身麻醉和氣管插管術(shù)同時(shí)收取椎管內(nèi)麻醉和椎管內(nèi)置管術(shù)同時(shí)收取第七十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)同一切口進(jìn)行的不同部位手術(shù)每個(gè)部位收全價(jià)骨折病人收“C型臂床旁透視與術(shù)中透視”幾十次（如20次）

遇到物價(jià)收費(fèi)存在爭(zhēng)議，以市物價(jià)主管部門意見為準(zhǔn)?！锾幜P：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金第七十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五超限用藥“治療和用藥超出藥品、診療項(xiàng)目的使用范圍……”主要是超限使用藥品，這個(gè)可以在藥品目錄中選定。醫(yī)保藥品目錄有5萬多條，其中設(shè)置限制使用條件的有1萬多條，有些是限險(xiǎn)種（如限工傷保險(xiǎn)），有的限病種（如限肝癌），有些限人群（如限兒童），有些限治療方式（如限配腸外營養(yǎng)使用），有的限用藥指癥（如限重度感染），有的限醫(yī)院級(jí)別（如限二級(jí)以上醫(yī)院使用）等第七十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五超限用藥水溶性維生素：限腸外營養(yǎng)病人的輔助用藥頭孢吡肟：限重度感染使用骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個(gè)月內(nèi)使用參脈注射液：限二級(jí)以上醫(yī)院急重癥搶救復(fù)方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度創(chuàng)傷患者多索茶堿注射液：限二線用藥★處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金第七十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五過度醫(yī)療第八十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五過度醫(yī)療違反醫(yī)療常規(guī)，過度檢查，過度治療，違規(guī)用藥，違背《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗生素。現(xiàn)實(shí)中最常見的過度醫(yī)療如：濫用抗生素、維生素、激素類和遇人便輸液治療。開大處方、濫用抗生素、大量開具不必要的檢查，或者濫用康復(fù)理療項(xiàng)目等第八十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五過度醫(yī)療把醫(yī)院所有的儀器設(shè)備檢查給病人全做醫(yī)院所能開展的理療項(xiàng)目給病人全上一個(gè)病人抗生素用很多種普通骨折，進(jìn)行癌胚抗原測(cè)定腰椎間盤突出、頸椎間盤脫出等使用肢體氣壓治療★處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金第八十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第八十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五虛增費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)保診療服務(wù)項(xiàng)目量與病歷資料記錄量或?qū)嶋H實(shí)施量不一致，對(duì)參保人員收取醫(yī)保診療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)等量診療服務(wù)的行為。醫(yī)囑、病歷、收費(fèi)清單三者不一致，多發(fā)于理療項(xiàng)目的收費(fèi)和入院檢查的一些收費(fèi)第八十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五虛增費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)中的診療服務(wù)項(xiàng)目量大于病歷資料記錄量：如ABO血型鑒定醫(yī)囑中1次，而網(wǎng)上收費(fèi)4次；病人床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)收取天數(shù)大于實(shí)際住院天數(shù)；網(wǎng)絡(luò)中換藥次數(shù)多于醫(yī)囑中的次數(shù)；體外沖擊波碎石次數(shù)大于醫(yī)囑次數(shù)；病歷中無“鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)植入術(shù)”而網(wǎng)絡(luò)中有收費(fèi)第八十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五虛增費(fèi)用對(duì)參保人員收取醫(yī)保診療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)等量的服務(wù)如病歷記錄與網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)量一致，但無檢查報(bào)告單★處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金第八十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)將應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員自費(fèi)的行為；或?qū)⑨t(yī)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行門診自費(fèi)等方式，未納入住院結(jié)算的行為。轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)屬于醫(yī)院主觀故意，較嚴(yán)重的違規(guī)行為，故意規(guī)避醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)約束，提高報(bào)銷比例，但實(shí)際是增加病人自費(fèi)負(fù)擔(dān)，損害參保人合法權(quán)益。第八十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)使用高價(jià)耗材多環(huán)套扎器（COCK槍眼科白內(nèi)障手術(shù)晶體要求病人門診自費(fèi)購買只要病人舉報(bào)查實(shí)，則★處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金第八十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五錯(cuò)誤結(jié)算將不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的行為,如：工傷、自殘、自殺、吸毒、車禍、打架斗毆引起的住院；目錄對(duì)照錯(cuò)誤，將自費(fèi)對(duì)照為醫(yī)保支付的項(xiàng)目結(jié)算;★處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金第八十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五虛構(gòu)醫(yī)療虛構(gòu)醫(yī)療文書或相關(guān)票據(jù)套取醫(yī)?；稹锾幜P：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金。嚴(yán)重者，解除協(xié)議第九十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五降低入院指征指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將可在門診或門診觀察治療的參保人員收治住院的行為，這個(gè)在民營醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院中比較常見，三級(jí)醫(yī)院人滿為患，可能不存在。第九十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五降低入院指征2014年上半年，基層醫(yī)院住院人次發(fā)生最多的病種有急、慢性胃炎，急、慢支氣管炎，肺炎、肺部感染，上呼吸道感染、扁桃體炎，腰椎間盤脫出，腸炎，腹痛，關(guān)節(jié)炎等常見病，這些疾病很多情況下不需要住院治療的。可以選擇幾個(gè)病種，抽一定的病歷進(jìn)行核查。

如：?jiǎn)渭冃匝乐苎谆颊呤罩稳朐??！锾幜P：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金第九十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五分解住院指醫(yī)院在住院患者尚未痊愈的前提下，為病人辦理多次出院、住院手續(xù)的行為。即醫(yī)院對(duì)病人實(shí)施治療后，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用臨近病種定額時(shí)，醫(yī)院為了規(guī)避醫(yī)保超支的風(fēng)險(xiǎn)，讓病人反復(fù)住院實(shí)際上是多收了患者的“門檻費(fèi)”★處罰：支付4倍違約金第九十三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五空床住院有參保人員入院登記和醫(yī)療收費(fèi)記錄、住院醫(yī)療記載等資料，而患者只有治療時(shí)在院，其他時(shí)間不在院情況時(shí)，請(qǐng)假人員必須在病程記錄或護(hù)理記錄上，還有醫(yī)囑上要有記載；住院期間總的請(qǐng)假時(shí)間不超過住院總時(shí)間的三分之一；請(qǐng)假人數(shù)10%以內(nèi)；★處罰：空床率大于或等于20%，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金第九十四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五掛床住院乙方有參保人員入院登記、醫(yī)療收費(fèi)記錄，而無真實(shí)病床或無病歷及相關(guān)病程記錄，患者根本不在醫(yī)院治療，以及超過5天以上僅有口服藥物治療（特殊情況除外）等行為的。最常見的就是一床多人;第九十五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五掛床住院舉例：如同一床位有多個(gè)住院病人存在時(shí)間交叉或重復(fù)，就是一床多人；或者一定時(shí)期的實(shí)際床日與結(jié)算總床日比對(duì)，數(shù)據(jù)超出結(jié)算床日的，這個(gè)里面有些是把非定點(diǎn)的費(fèi)用納入醫(yī)院住院報(bào)銷。第九十六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五掛床住院

掛床住院和空床住院的區(qū)別：空床住院是有床有人、人不在床，掛床住院是一床多人、有人沒床?！锾幜P：參保人當(dāng)次住院總費(fèi)用不予報(bào)銷，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金第九十七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五第九十八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五特殊疾病門診很多醫(yī)生不是惡意開特病以外的藥，而是沒有掌握好;非特病的藥和檢查都可以開，但應(yīng)退出特病系統(tǒng)再開，不然，隨便你開幾張?zhí)幏?，自以為與特病藥分開了的，實(shí)際都在特病處方里面，屬于自費(fèi)用，被審扣了，結(jié)果醫(yī)院給病人買單（當(dāng)然可能也有醫(yī)生做假的）；原則上每次處方劑量不超過15天，其余患者單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實(shí)際用量。全年累計(jì)不超過366天的量。第九十九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析案例1：患者女、43歲、于2014年3月22日因“子宮肌瘤”入院，2014年3月30日出院，總費(fèi)用8537.16元，醫(yī)保報(bào)銷6590.75元。入院診斷：子宮肌瘤、慢性宮頸炎，出院診斷：子宮肌瘤、慢性宮頸炎、失血性貧血、左側(cè)卵巢囊腫。入院后完善檢查，在T12-L1向上、L3-4向下分別置入5厘米連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。手術(shù)記錄中只有子宮切除的記錄。麻醉記錄單上記錄麻醉時(shí)間從上午10：25至13：55，麻醉時(shí)間3小時(shí)30分。第一百頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析1、網(wǎng)絡(luò)中收取筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)1100元，另外還收子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2次，440元/次。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)屬于違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)880元。處理：扣本金880元，違約金1760元，合計(jì)扣款2640元。2、手術(shù)記錄、病程記錄、醫(yī)囑中均無鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)植入術(shù)，網(wǎng)上收一次費(fèi)用605元，屬于虛增費(fèi)用。處理：扣本金605元，違約金3025元，合計(jì)扣款3630元。醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)第一百零一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析3、網(wǎng)絡(luò)中收硬膜外阻滯麻醉兩次，每次4小時(shí)，每次收費(fèi)616元，兩次收費(fèi)1232元。按照物價(jià)規(guī)定應(yīng)是第一個(gè)小時(shí)收154元，增加一個(gè)小時(shí)加收20元，雙穿刺點(diǎn)加收70元。醫(yī)院應(yīng)收154元（第一個(gè)小時(shí)），后2.5個(gè)小時(shí)（麻醉記錄單為3.5小時(shí)）加收2.5*20=50元，雙穿刺點(diǎn)加收70元，合計(jì)應(yīng)收274元，違反物價(jià)規(guī)定多收958元。處理：扣本金958元，罰金1916元，合計(jì)扣款2874元。

★該病人住院違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)和虛增費(fèi)用共2443元，占總費(fèi)用8537.16元的28.62%。第一百零二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析案例2

患者女性，36歲，已婚，因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”入院。右側(cè)附件區(qū)捫及一直徑約5cm包塊，邊界清楚，囊實(shí)性，活動(dòng)，無壓痛。B超提示：右側(cè)附件區(qū)探及一囊實(shí)性混合包塊，約4.7*4.1cm。入院后在連續(xù)硬膜外麻醉+靜脈麻醉下行“腹腔鏡下右側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)”。手術(shù)時(shí)間歷時(shí)2小時(shí)30分，醫(yī)療總費(fèi)用7933.06元，醫(yī)保報(bào)銷4630.5元。

第一百零三頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析手術(shù)記錄：1、麻醉顯效后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置尿管。分別于臍部、左下腹部打孔，置入戳卡，放入腹腔鏡及器械，取頭低臀高位。第一百零四頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析2、腹腔鏡下見：腸管和大網(wǎng)膜外觀色澤正常；子宮前位，部分與右側(cè)卵巢形成粘連帶。子宮大小形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢大小形態(tài)外觀無異常。右側(cè)卵巢大小約6*5*4cm，囊性，表面光滑，活動(dòng)。其外見一直徑約2cm大小囊性包塊，有一長約3cm蒂于卵巢相連。第一百零五頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析3、單極電鉤分離粘連后，電凝切除右側(cè)卵巢上直徑約2cm包塊后在右側(cè)卵巢囊性包塊處電凝剝離。剝離過程中，包塊破裂流出黃色脂肪樣液體及毛發(fā)樣組織約100ml。常規(guī)破裂囊壁完整，5%葡萄糖2000ml沖洗盆腔。第一百零六頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析4、檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。5、清點(diǎn)紗布及器械無誤后，關(guān)閉所用器械電源，放出腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)猓纬龃量?，可吸收線縫合手術(shù)切口。6、手術(shù)順利，麻醉效果好，生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)液1000ml，出血約20ml，尿量約400ml，術(shù)畢喚醒安返病房，出室血壓：126/77mmHg，脈搏68次/分。第一百零七頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析1、網(wǎng)絡(luò)中收費(fèi)：卵巢囊腫剔除術(shù)770元，卵巢探查術(shù)770元，卵巢囊腫燒灼術(shù)770元，腹腔鏡檢查550元，經(jīng)腹腔鏡盆腔粘連分離術(shù)550元，術(shù)中腹腔鏡加收300元，硬膜外阻滯麻醉184元（2.5小時(shí)），全身麻醉517元，全身麻醉（不需氣管插管）250元，基礎(chǔ)麻醉22元。醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)第一百零八頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析2、違反醫(yī)保規(guī)定：卵巢探查術(shù)770元(虛增)，卵巢囊腫燒灼術(shù)770元（虛增），腹腔鏡檢查550元（虛增），經(jīng)腹腔鏡盆腔粘連分離術(shù)多收275元（物價(jià)違規(guī)），全身麻醉517元（虛增）,全身麻醉（不需氣管插管）多收125元（物價(jià)違規(guī)），基礎(chǔ)麻醉多收22元（物價(jià)違規(guī)）。醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)第一百零九頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保違規(guī)案例分析★該病人違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)422元，罰金844元；虛增費(fèi)用2607元，罰金13035元。本金加違約金合計(jì)扣款15642元?！镌摬∪俗≡哼`反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)和虛增費(fèi)用共3029元，占總費(fèi)用7933.06元的38.19%。第一百一十頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定結(jié)算、年終清算醫(yī)療費(fèi)用:甲乙雙方的結(jié)算方式、考核年終清算相關(guān)指標(biāo)及清算方法另行簽定協(xié)議約定，該協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。按總額預(yù)付量分成十二分，每月支付十二分之一，超出部分，次年決算后，根據(jù)基金情況，按政府決定（有文件）再清算（可能為45%，可能55%，可能為100%，也可能是其他比例）第一百一十一頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算每月核對(duì)（均核對(duì)上月的）（扣錯(cuò)了的醫(yī)保返回時(shí)間更會(huì)延遲）；每月扣減（次月審上月，也有當(dāng)月審核，），次月扣減；交叉檢查扣減、市抽查扣減（從上年7月開始至檢查當(dāng)天）；第一百一十二頁，共一百二十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算每月前5個(gè)工作日內(nèi)乙方應(yīng)按時(shí)向甲方報(bào)送對(duì)帳表，若報(bào)送金額與甲方不符而延遲報(bào)送對(duì)賬表的，甲方待雙方數(shù)據(jù)核對(duì)一致后再結(jié)算；逾期不報(bào)送或報(bào)送金額與甲方不符而延遲結(jié)算的，納入下月結(jié)算；對(duì)帳一致的，甲方應(yīng)按規(guī)定及時(shí)向乙方撥付費(fèi)用；對(duì)網(wǎng)上