醫(yī)學(xué)專題-癌痛相關(guān)講課

癌痛的規(guī)范化治療(zhìliáo)渭南市中心醫(yī)院腫瘤(zhǒngliú)內(nèi)科皇婷第一頁，共三十七頁。編輯課件內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)疼痛(téngtòng)概述癌痛相關(guān)內(nèi)容（原因、評估(pínɡɡū)、治療）臨床醫(yī)護(hù)工作第二頁，共三十七頁。編輯課件疼痛(téngtòng)概述疼痛定義：1979年國際疼痛研究會（IASP）對疼痛的定義是“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”主觀(zhǔguān)的、情緒的體驗(yàn)第三頁，共三十七頁。編輯課件疼痛時(shí)最常見的癌癥(áizhènɡ)相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進(jìn)展期患者大約3/4伴有疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分無痛：無痛睡眠、無痛休息、無痛活動疼痛成為第五大生命體征第四頁，共三十七頁。編輯課件疼痛(téngtòng)的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位(dìngwèi)不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第五頁，共三十七頁。編輯課件癌痛的原因(yuányīn)第六頁，共三十七頁。編輯課件疼痛(téngtòng)的評估癌痛評估(pínɡɡū)的原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)癌痛強(qiáng)度的評估方法：數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉第七頁，共三十七頁。編輯課件VRS法（患者主訴簡易分級法）0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(bèidòng)體位。第八頁，共三十七頁。編輯課件數(shù)字(shùzì)分級法(NRS)第九頁，共三十七頁。編輯課件目測(mùcè)模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己(zìjǐ)疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛由評估者根據(jù)患者劃×的位置(wèizhi)測算其疼痛程度第十頁，共三十七頁。編輯課件疼痛強(qiáng)度(qiángdù)評分Wong-Baker臉臉譜評分(píngfēn)法：用于兒童和弱智的成年人

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度(zhōnɡdù)疼痛重度疼痛劇痛

第十一頁，共三十七頁。編輯課件癌痛治療(zhìliáo)方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯(jiētī)止痛治療原則目標(biāo)：

持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療(zhìliáo)所致心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量第十二頁，共三十七頁。編輯課件藥物鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)治療基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯(jiētī)給藥按時(shí)給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第十三頁，共三十七頁。編輯課件癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量(jìliàng)極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥阿片類藥物(yàowù)第十四頁，共三十七頁。編輯課件阿片類藥物(yàowù)滴定方法第十五頁，共三十七頁。編輯課件即釋嗎啡(mafēi)劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量(jìliàng)至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑第十六頁，共三十七頁。編輯課件緩釋嗎啡(mafēi)劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量(jìliàng)至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑第十七頁，共三十七頁。編輯課件芬太尼透皮貼劑初始(chūshǐ)劑量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同時(shí)口服即釋嗎啡10mgq4h×2次解救量＝嗎啡即釋片2.5—5mgq2-4h第四天：第二(dìèr)貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑第十八頁，共三十七頁。編輯課件阿片類藥物(yàowù)個體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加7－1050－1004－625％－50％2－325％<4及不良反應(yīng)重25％或再評估爭取5個半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛(zhǐtònɡ)劑量第十九頁，共三十七頁。編輯課件鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量＝口服嗎啡ug/d劑量×1/2阿片類藥物(yàowù)劑量換算表奧施康定需要(xūyào)在芬太尼貼劑去掉18h后服用第二十頁，共三十七頁。編輯課件阿片類藥維持量用藥(yònɡyào)原則阿片類藥維持量用藥原則達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片(āpiàn)控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片q8-12h

控釋羥考酮片q8-12h

芬太尼透皮貼劑q48-72h備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－20％第二十一頁，共三十七頁。編輯課件控制(kòngzhì)疼痛的標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到(dádào)

024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3第二十二頁，共三十七頁。編輯課件NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致(dǎozhì)肝臟中毒性改變第二十三頁，共三十七頁。編輯課件阿片類藥物(yàowù)的副作用及其處理預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始阿片類用藥全療程長期預(yù)防便秘個體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度震驚備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用動態(tài)評估及記錄癌痛病情(bìngqíng)及用藥情況第二十四頁，共三十七頁。編輯課件不推薦哌替啶中重度疼痛及時(shí)用阿片藥物，足量個體滴定劑量重視阿片類的不良反應(yīng)防治滴定增加單次劑量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時(shí)間(shíjiān)控釋片不可碾碎服用第二十五頁，共三十七頁。編輯課件預(yù)防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥治療評估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥(yònɡyào)劑量重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥便秘(biànmì)第二十六頁，共三十七頁。編輯課件惡心(ěxīn)、嘔吐預(yù)防初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安治療輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要(bìyào)時(shí)用HT3受體拮抗劑持續(xù)>1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑第二十七頁，共三十七頁。編輯課件呼吸(hūxī)抑制危險(xiǎn)因素用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R<8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(xīndònɡ)過緩，低血壓輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡第二十八頁，共三十七頁。編輯課件解救(jiějiù)治療通暢呼吸道，輔助通氣、呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題第二十九頁，共三十七頁。編輯課件輔助(fǔzhù)用藥皮質(zhì)(pízhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類第三十頁，共三十七頁。編輯課件疼痛(téngtòng)緩解的評定完全緩解(CR)：治療后完全無痛部分緩解(PR)：治療后疼痛(téngtòng)明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕

第三十一頁，共三十七頁。編輯課件咨詢護(hù)理社會(shèhuì)、心理、宗教服務(wù)神經(jīng)阻滯手術(shù)、放療情感支持、臨終關(guān)懷

多模式(móshì)癌痛治療第三十二頁，共三十七頁。編輯課件患者入院8小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)進(jìn)行疼痛評估（疼痛評估量表）癌痛患者的健康宣教（注意事項(xiàng)）告知及簽署知情同意書癌痛患者護(hù)理（護(hù)理流程、護(hù)理記錄單）阿片類藥物的使用交接班記錄（記錄單/交班本）癌痛患者出院隨訪記錄（隨訪表）護(hù)士(hùshi)職責(zé)第三十三頁，共三十七頁。編輯課件疼痛的動態(tài)評估及藥物用量的調(diào)整癌痛患者及患者家屬的健康教育(jiàoyù)疑難復(fù)雜癌痛的會診工作紅處方的開具癌痛患者病程記錄的體現(xiàn)針對出院隨訪問題的處理工作醫(yī)生(yīshēng)職責(zé)第三十四頁，共三十七頁。編輯課件?????第三十五頁，共三十七頁。編輯課件謝謝(xièxie)！第三十六頁，共三十七頁。編輯課件內(nèi)容(