病案管理第一節(jié)法律依據(jù)概念現(xiàn)狀作用

前言——病案科目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)前言——病案室目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)前言——病案管理學(xué)術(shù)會(huì)議目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)前言——門診病歷目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)前言——醫(yī)院信息化系統(tǒng)方案目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)有法可依——依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)有法可依——病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視

回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)有法可依——《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)有法可依——病案管理制度完善（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)有法可依——病案質(zhì)量控制與信息管理（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)基本概念——病案病案病案是病人住院期間醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄;是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù);病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果及對(duì)病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文件病案記錄的形式：文字；圖表；圖像；錄音等形式病案的載體：紙張；縮微膠片；磁盤；光盤等目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)基本概念——病案

病案形成的特點(diǎn)和規(guī)律1、病案形成有針對(duì)性2、病案具有記錄性和原始成果性3、病案載體的多樣性4、病案的形成是超前性和滯后性的統(tǒng)一5、病案的形成時(shí)間長短不一但有結(jié)果目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)基本概念——病案管理

有廣義和狹義之分:

狹義的概念指對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序。目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)基本概念——病案管理

廣義的病案管理則指衛(wèi)生信息管理，即不僅是病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理，而且還對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對(duì)病案中的有關(guān)資料進(jìn)行分類加工、分析統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量監(jiān)控等，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)基本概念——病案管理

病案信息管理的意義病案信息管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要組成部分，是依據(jù)國家及相關(guān)部門的法律法規(guī)，利用手工或現(xiàn)代化的技術(shù)，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中所產(chǎn)生的信息進(jìn)行的管理工作。不止是對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等程序的管理。目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)基本概念——病案管理學(xué)病案管理學(xué)

是研究病案資料的發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化和信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律的學(xué)問,是一門多學(xué)科的邊緣性科學(xué)。目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)基本概念——案例

病案靠經(jīng)驗(yàn)主義管理的時(shí)代已過去。如果還有管理者認(rèn)為病案科是一個(gè)無足輕重的部門，不肯對(duì)病案科加大進(jìn)行投入，說明該院的管理還存在盲目性。病案科或許不是贏利的部門，但它決對(duì)可以影響醫(yī)院的效益。目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)基本概念——案例因?yàn)椋喊l(fā)病或發(fā)生意外后的理賠，需要以病案記錄，疾病診斷為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)療賠付。沒有病案，或者沒有準(zhǔn)確的主要診斷都可遭受拒付或少付，會(huì)影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，甚至還會(huì)產(chǎn)生不良的社會(huì)影響。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)和對(duì)自身健康、付款等問題的日益關(guān)注，病案在日常生活中的重要作用日顯突出。因病案丟失、病案記錄不完善或記錄修改而造成醫(yī)院敗訴的案例時(shí)有發(fā)生。目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)發(fā)生與發(fā)展我國醫(yī)學(xué)檔案的起源與發(fā)展最早可追溯到三千五百年前的商代中國現(xiàn)代醫(yī)院的歷史可追溯到十九世紀(jì)初，一般認(rèn)為現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為始1982年成立中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理學(xué)組現(xiàn)發(fā)展成為中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)病案管理存在的問題：1、科室建設(shè)問題機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理職能不完善科室管理人員素質(zhì)偏低硬件設(shè)施與醫(yī)院規(guī)模不適應(yīng)2、管理問題歸檔時(shí)效問題首頁填寫錯(cuò)漏問題空號(hào)，重號(hào)，錯(cuò)號(hào)問題借出病案不及時(shí)歸還，甚至遺失的問題病案管理的現(xiàn)狀目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)3、專業(yè)技術(shù)水平問題編目準(zhǔn)確率不高軟硬件投入失衡復(fù)合人才缺乏4、管理理念落后于醫(yī)院的發(fā)展對(duì)病案管理不夠重視停留在原有的經(jīng)驗(yàn)管理仍以保管型的工作方式為主病案管理的現(xiàn)狀目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)1、醫(yī)療方面病案在醫(yī)療方面的作用有備忘、憑證、備考、守信等方面的作用，這些功能在醫(yī)院中發(fā)揮著不同的作用。但其中主要的作用是：備忘病案的作用目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)2、教學(xué)和培訓(xùn)方面一份內(nèi)容完整，真實(shí)的病案，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育來說是一份生動(dòng)的醫(yī)學(xué)教材。病案所記錄的是病人所患疾病的檢查診治全過程及出院后遠(yuǎn)期療效的隨診資料，因此既是醫(yī)學(xué)教學(xué)的活教材，又是臨床上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研的寶貴資料。是一篇系統(tǒng)的臨床情況的真實(shí)記錄，醫(yī)學(xué)生可以通過病案了解病例全貌，而其生動(dòng)，形象，具體，一些有示教意義的典型病例和某種疑難或罕見病例的病案，更是實(shí)習(xí)醫(yī)師，住院醫(yī)師最切實(shí)際的臨床醫(yī)學(xué)教育資料。病案的作用目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)

3、科研方面利用病案資料不斷總結(jié)臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)，教訓(xùn)，以提高和發(fā)展醫(yī)學(xué)理論，同時(shí)又用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。大量的病案為科研工作提供了豐富可靠的基本資料，國內(nèi)很多醫(yī)院的科研論文，大都是通過病案的研究完成的。病案的作用目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面病案是醫(yī)院管理中許多信息的載體，有關(guān)部門和醫(yī)院據(jù)此可以監(jiān)督，橙查，評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)工作，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院科學(xué)管理水平。病案可提供醫(yī)院管理和疾病管理等方面比較豐富的資料，是考核醫(yī)院水平的重要依據(jù)。真實(shí)，完整，系統(tǒng)的病案標(biāo)志著醫(yī)院和醫(yī)院工作人員(尤其是醫(yī)護(hù)人員)為病人服務(wù)的態(tài)度和業(yè)務(wù)素質(zhì)。因此，一方面醫(yī)院和管理部門可以據(jù)此評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；另一方面醫(yī)護(hù)人員可以利用它總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尋找有效的治療和處理方法，不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。同時(shí)，病案在一定情況下對(duì)醫(yī)護(hù)人員起保護(hù)作用。病案的作用目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)5、統(tǒng)計(jì)方面病案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和疾病分類統(tǒng)計(jì)，疫情、腫瘤、死因等統(tǒng)計(jì)的主要原始資料，從病案中獲得的信息既準(zhǔn)確，又可靠，是進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量分析的依據(jù)。病案的作用目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)

6、法律方面由于病案是患者病情、診療過程的客觀原始記錄，所以病案還是民事、刑事案件的司法證據(jù)，也是安全、交通事故、勞動(dòng)、傷殘醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛的鑒定依據(jù)。病案可作為處理醫(yī)療糾紛、傷殘及某些醫(yī)療訴訟案件時(shí)，判明責(zé)任、正確處理的具有法律效應(yīng)的原始記錄。病案的作用目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)

其他7、醫(yī)療保險(xiǎn)方面

8、疾病預(yù)防

9、歷史價(jià)值病案的作用目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)最高人民法院公布自2002年4月1日起，實(shí)施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任倒置”。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》其中規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。病案管理的重要性目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，更加突出了醫(yī)院對(duì)管理病案信息資料的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評(píng)議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)。病案管理的重要性目前三十頁\總數(shù)三十二頁\編于四點(diǎn)

1、由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的全部診療活動(dòng)都記錄在病案里，病案就成為醫(yī)療工作的重要信息載體。必須采用科學(xué)的管理方法實(shí)現(xiàn)對(duì)病案的管理，以便充分發(fā)揮病案的作用，以滿足醫(yī)院行政管理、醫(yī)療、教學(xué)、科學(xué)和社會(huì)的需要。病案管理是專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)的一門獨(dú)立的管理科學(xué)。病案管理的質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的反映。因此醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造必要的條件，使病案管理水平與客觀要求相適應(yīng)。

2、病案的分類：病案分為門診病案和住院病案。我國務(wù)醫(yī)院的門診病案基本上都交由病人個(gè)人保管，只有住院病案由