創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第九章創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)損傷

第二節(jié)燒傷

第三節(jié)咬傷

第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)損傷教學(xué)目標(biāo)了解：病因分類輔助檢查護(hù)理評估健康教育熟悉：損傷概念病理生理處理原則掌握：臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷損傷（injury）：指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。

概念第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、按致傷原因分類

銳器：刺傷、切割傷

鈍性暴力：挫傷、擠壓傷、扭傷

切線動力：擦傷、撕裂傷

子彈彈片：火器傷

高壓高速氣浪：震蕩傷

病因和分類第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷二、按損傷部位分類

按大部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、

肢體傷、脊柱脊髓傷等

按組織器官：軟組織損傷、骨折、

脫位、內(nèi)臟破裂

病因和分類第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷三、按傷后皮膚完整性分類

皮膚完整：閉合性創(chuàng)傷

皮膚破損：開放性創(chuàng)傷

盲管傷貫通傷

切線傷反跳傷

病因和分類第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷四、按傷情輕重分類

輕傷：局部軟組織傷

中傷：廣泛軟組織傷開放性骨折

肢體擠壓傷一般腹腔臟器傷

重傷：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾

病因和分類第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、局部反應(yīng):創(chuàng)傷性炎癥

二、全身性反應(yīng):應(yīng)激反應(yīng)

（一）體溫變化

（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)變化

（三）代謝變化

（四）免疫功能變化

病理生理第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷三、損傷的修復(fù)

（一）修復(fù)過程

充填期：炎癥反應(yīng)階段

增生期：肉芽形成階段

塑形期：組織塑形階段

（二）損傷的愈合類型

一期愈合：原發(fā)愈合

二期愈合：瘢痕愈合

（三）影響損傷愈合的因素

局部：細(xì)菌感染異物血運(yùn)障礙

傷口位于關(guān)節(jié)處

全身：年齡慢性疾病營養(yǎng)不良

激素免疫力低下病理生理第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、局部表現(xiàn)

（一）疼痛

（二）腫脹

（三）功能障礙

（四）創(chuàng)口及創(chuàng)面

臨床表現(xiàn)第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷二、全身表現(xiàn)

（一）炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

體溫：＞38℃或＜36℃

脈搏：加快＞90次/分鐘

血壓：舒張壓升高休克時血壓下降

呼吸：＞20次/分鐘

白細(xì)胞計數(shù):＞12×109/L或＜4×109/L臨床表現(xiàn)第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷二、全身表現(xiàn)

（一）炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

（二）神志：焦慮、失眠、抑郁、昏迷

（三）創(chuàng)傷刺激：口渴、尿少、尿比重

（四）酸堿平衡紊亂

臨床表現(xiàn)第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷三、并發(fā)癥

（一）感染：化膿性特異性

（二）休克：低血容量性感染性

（三）脂肪栓塞綜合征

（四）應(yīng)激性潰瘍

（五）擠壓綜合征

（六）多系統(tǒng)器官功能衰竭

臨床表現(xiàn)第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

二、影像學(xué)檢查

三、穿刺和導(dǎo)管檢查

四、中心靜脈壓測定

五、手術(shù)探查

輔助檢查第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、手術(shù)治療

（一）清創(chuàng)術(shù)：清洗去污

麻醉與清創(chuàng)

縫合及引流

包扎

（二）手術(shù)探查

二、非手術(shù)治療

（一）抗感染

（二）換藥

處理原則第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、術(shù)前評估

（一）健康史

（二）身體狀況

（三）心理及社會支持情況

二、術(shù)后評估

（一）局部傷口情況：出血、感染等

（二）全身情況：擠壓綜合征等護(hù)理評估第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、體液不足

二、疼痛

三、組織完整性受損

四、軀體移動障礙

五、潛在并發(fā)癥

護(hù)理診斷※第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、急救

（一）復(fù)蘇

口對口面罩插管

心肺復(fù)蘇

胸外按壓除顫強(qiáng)心藥開胸

（二）通氣

清除異物開放氣道

環(huán)甲膜穿刺或切開

氣管插管氣管切開

護(hù)理措施※第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、急救

（三）止血

1.指壓法

2.加壓包扎法

3.填塞法

4.止血帶法

（四）包扎

目的：保護(hù)傷口減少污染

壓迫止血固定骨折止痛

要求：動作輕巧松緊適宜

護(hù)理措施※第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷一、急救

（五）固定

減輕疼痛避免進(jìn)一步損傷

（六）搬運(yùn)

保持傷處穩(wěn)定勿彎曲扭動

護(hù)理措施※第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷二、進(jìn)一步處理

（一）判斷傷情搶救生命

1.致命性創(chuàng)傷

2.生命體征尚平穩(wěn)的外傷

3.潛在性創(chuàng)傷

（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛心理支持

（三）開放性傷口處理

1.擦傷

2.清潔傷口

3.污染傷口

4.感染傷口

護(hù)理措施※第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷二、進(jìn)一步處理

（四）閉合性創(chuàng)傷處理

軟組織：先冷敷后熱敷包扎制動

骨折及脫位：復(fù)位固定牽引

（五）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

護(hù)理措施※第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷

一、加強(qiáng)安全防護(hù)意識

二、發(fā)生損傷，及時就診

三、早期清創(chuàng)及注射破傷風(fēng)抗毒素

四、恢復(fù)期病人加強(qiáng)功能鍛煉

健康教育第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

損傷

概念：機(jī)械性損傷

局部

損傷病理改變?nèi)?/p>

修復(fù)

急救

護(hù)理進(jìn)一步處理

健康教育

小結(jié)第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

第九章?lián)p傷病人的護(hù)理

第一節(jié)創(chuàng)傷

第二節(jié)燒傷

第三節(jié)咬傷

第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)燒傷教學(xué)目標(biāo)了解：病因病理生理護(hù)理評估健康教育熟悉：燒傷概念臨床表現(xiàn)處理原則掌握：分類和面積估算護(hù)理診斷護(hù)理措施第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷

燒傷（burn）：是由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱。

如：熱力燒傷化學(xué)燒傷

電燒傷放射傷

概念第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷病因

居室內(nèi)單發(fā)燒傷社會場所群體燒傷火焰及熱液最常見

第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷

一、燒傷面積的估算

二、燒傷深度的判斷

三、按燒傷程度分類

分類和面積估計※第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷一、燒傷面積的估算(中國新九分法)

部位占成人體表面積%

發(fā)部3

頭頸面部3

9×1

頸部3

雙手5

雙上肢雙前臂6

9×2

雙上臂7

前13

軀干后13

9×3

會陰1

雙臀5

雙下肢雙大腿21

9×5+1

雙小腿13

雙足7分類和面積估計※第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷

兒童估計燒傷面積公式:

頭頸部面積％=9％+(12-年齡)％

雙下肢面積％=46％-(12-年齡)％

手掌估計法:1％

分類和面積估計※第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷二、燒傷深度的判斷（三度四分法）

Ⅰ°：表皮淺層3～7天痊愈

淺Ⅱ°：表皮生發(fā)層1～2周愈合

深Ⅱ°：真皮層3～4周修復(fù)

Ⅲ°：全皮層皮下肌肉骨骼

分類和面積估計※第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷三、燒傷嚴(yán)重程度的分類

輕度：Ⅱ°燒傷面積＜9%

中度：Ⅱ°燒傷面積10～29%

或Ⅲ°燒傷面積＜10%

重度：燒傷總面積30～

49%

Ⅲ°燒傷面積10～

19%

面積不達(dá)百分比，有嚴(yán)重并發(fā)癥

特重度：Ⅲ°燒傷面積﹥

20%

燒傷總面積﹥

50%

有嚴(yán)重并發(fā)癥

分類和面積估計※第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷一、急性體液滲出期（休克期）

持續(xù)36～48小時

傷后2～8小時滲出最多

48小時后逐漸恢復(fù)

二、急性感染期

局部

燒傷早期

全身

傷后2～3周

三、修復(fù)期

淺度燒傷自行修復(fù)

深Ⅱ°燒傷殘存上皮島融合

Ⅲ°燒傷皮膚移植病理生理第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷一、癥狀

（一）疼痛：劇烈

（二）休克：低血容量性

（三）發(fā)熱

二、體征

（一）燒傷程度

（二）吸入性燒傷

診斷：1.燃燒現(xiàn)場相對密閉

2.呼吸道刺激癥狀

3.口鼻周深度燒傷

臨床表現(xiàn)第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷一、現(xiàn)場急救

（一）迅速脫離熱源

（二）維護(hù)呼吸道通暢

（三）保護(hù)創(chuàng)面

處理原則第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷二、燒傷休克處理

（一）主要表現(xiàn)：心率快脈搏細(xì)弱血壓下降

呼吸淺快口渴

尿少煩躁

（二）補(bǔ)液方案

第1個24h：1.5ml/Kg/1%燒傷面積＋水2000ml

第2個24h:晶體膠體液為第1個24h的一半＋水2000ml

（三）密切觀察

1.每小時尿量﹥20ml

2.收縮壓﹥90mmHg脈壓﹥20mmHg

3.安靜無煩躁

4.呼吸情況

處理原則第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷三、創(chuàng)面處理

原則：保護(hù)創(chuàng)面防治感染恢復(fù)功能

Ⅰ°：無特殊處理可自行消退

淺Ⅱ°：保留水皰皮消毒包扎

深度：創(chuàng)面消毒切痂植皮

處理原則第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷四、燒傷感染

（一）感染原因

1.外源性

2.腸源性

3.醫(yī)源性

4.肺部感染

（二）感染處理

1.及時糾正休克

2.正確處理創(chuàng)面

3.抗生素的應(yīng)用

4.保護(hù)性隔離及營養(yǎng)支持

處理原則第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷

一、健康史及相關(guān)因素

二、身體狀況

三、心理和社會支持情況

護(hù)理評估第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷

一、有窒息的危險

二、體液不足

三、皮膚完整性受損

四、自我形象紊亂

五、營養(yǎng)失調(diào)

六、潛在并發(fā)癥

護(hù)理診斷※第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷

一、維持有效呼吸的護(hù)理

二、補(bǔ)液的護(hù)理

三、創(chuàng)面的護(hù)理

四、心理護(hù)理

五、基礎(chǔ)護(hù)理

護(hù)理措施※第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷一、安全教育:防火滅火火災(zāi)自救

二、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉：早期及恢復(fù)期

三、宣傳燒傷整形知識

健康教育第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷

正確估計傷情

掌握急救措施

及時糾正休克

有效控制感染

小結(jié)第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

第三節(jié)咬傷

一、蛇咬傷

二、獸咬傷（狂犬病）

第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五蛇咬傷

一、病因病理

神經(jīng)毒素

蛇毒混合毒素

血液毒素

第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五蛇咬傷二、臨床表現(xiàn)

局部：腫脹疼痛血皰瘀血

淋巴結(jié)腫大組織壞死

全身：頭暈?zāi)垦┰晏撊醢l(fā)熱

惡心嘔吐肌肉震顫軟癱

出血呼吸困難呼吸循環(huán)衰竭

化驗(yàn):血小板凝血酶源時間血紅蛋白尿

第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五蛇咬傷三、處理原則

(一)傷口排毒

(二)解蛇毒藥

(三)全身支持用藥

第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五蛇咬傷

四、護(hù)理措施

（一）急救措施

1.穩(wěn)定情緒

2.綁扎傷肢

3.排出毒液

4.局部降溫