循證醫(yī)學(xué)與前列腺增生癥的治療

循證醫(yī)學(xué)與前列腺增生癥的治療

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)

前列腺增生癥是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一。新技術(shù)和新方法的出現(xiàn)，極大地豐富了前列腺增生癥的治療。不斷涌現(xiàn)的治療方法一方面為臨床醫(yī)生提供了更多的選擇，另一方面過(guò)多的選擇有時(shí)也會(huì)給臨床醫(yī)生帶來(lái)一些困惑。不同的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的治療方法不一，即使對(duì)同一種治療所得出的結(jié)論也大相徑庭。面對(duì)一個(gè)具體病人的治療，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何作出正確的選擇?例如，這個(gè)病人是等待觀察還是選擇手術(shù)?是選擇開(kāi)放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)?解決這些具體問(wèn)題的最好方法是在臨床實(shí)踐中引入和使用循證醫(yī)學(xué)。

1循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)的定義:醫(yī)生慎重、準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用目前所能獲得的最佳證據(jù)，為自己所面臨的具體病人作出處理決策［1］。這種最佳的證據(jù)來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析。其他的證據(jù)當(dāng)然也重要，但不是最佳的?？煽啃杂兴档停?］。其質(zhì)量由高到低分為［2］:隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià);單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果;設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究結(jié)果;無(wú)對(duì)照組的系列病例觀察結(jié)果;專(zhuān)家意見(jiàn)。循證醫(yī)學(xué)是通過(guò)正確識(shí)別、評(píng)價(jià)和應(yīng)用最多的相關(guān)信息進(jìn)行臨床決策的科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的目的是進(jìn)行臨床決策，決策的依據(jù)是最多的相關(guān)信息，其過(guò)程是尋找、評(píng)價(jià)和利用目前的信息?？梢钥闯?，最好的證據(jù)是系統(tǒng)綜述和隨機(jī)對(duì)照研究，在臨床實(shí)踐中我們就應(yīng)該自覺(jué)的使用這兩種證據(jù)。

2在前列腺增生癥的治療中如何使用循證醫(yī)學(xué)

對(duì)于一個(gè)前列腺增生癥病人，如何選擇治療方法?首先，應(yīng)該查找相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，先使用系統(tǒng)綜述的觀點(diǎn);如果沒(méi)有系統(tǒng)綜述，選擇隨機(jī)對(duì)照研究;如果有數(shù)個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，自己進(jìn)行系統(tǒng)綜述;如果只有1個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，可以使用這個(gè)研究的觀點(diǎn);如果都沒(méi)有，選擇專(zhuān)家意見(jiàn)或自己的經(jīng)驗(yàn)，然后根據(jù)病人的實(shí)際病情，結(jié)合病人的要求，制定具體的方案。

3以循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)選擇前列腺增生癥的治療方法

藥物治療前列腺大小不僅決定手術(shù)方式的選擇，而且決定具體藥物的選擇。前列腺體積≤50ml，一線藥物治療選擇:α-受體阻滯劑。在使用α-受體阻滯劑的情況下，前列腺纖維肌肉組織間質(zhì)以及膀胱頸部的平滑肌會(huì)變得松弛，因而癥狀緩解;植物類(lèi)藥舍尼通短期內(nèi)可改善患者的癥狀評(píng)分，但增加尿流率，縮小前列腺體積，以及減少剩余尿的效果不明顯。舍尼通持續(xù)服用后能否改善上述客觀指標(biāo)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。5-α還原酶抑制劑可改善癥狀，使尿流率增加，梗阻減輕。保列治適合前列腺體積較大者，但改善癥狀緩慢，有時(shí)可延遲至6個(gè)月。但如果6個(gè)月仍無(wú)效，應(yīng)考慮外科手術(shù)。保列治雖可使前列腺體積縮小，但停藥幾個(gè)月后，前列腺體積即可回復(fù)到原來(lái)水平［3］。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)自1931年誕生以來(lái)［4］，經(jīng)過(guò)幾十年的不斷改進(jìn)和發(fā)展，已成為一種成熟且廣泛開(kāi)展的手術(shù)。目前TURP的治愈率可達(dá)85%～90%［5］，被稱(chēng)為金標(biāo)準(zhǔn)。在歐美國(guó)家，TURP占BPH手術(shù)的92%～97%［6］。但是，長(zhǎng)期以來(lái)TUR綜合征等一直未能得到有效的解決，發(fā)生率為7%～29%。嚴(yán)重的TUR綜合征死亡率可達(dá)50%。Mebust綜合3885例TURP中［7］并發(fā)癥的發(fā)生率為%～%，平均10%。3個(gè)月內(nèi)死亡率為%～%，平均%。張良等［8］報(bào)道TURP并發(fā)癥，TUR綜合征為%。

經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)首先由Kaplan［9］于1995年報(bào)道。與傳統(tǒng)的TURP比較，療效完全相同，但并發(fā)癥明顯減少。TUVP最大的優(yōu)點(diǎn)是，術(shù)中的出血量、沖洗液量和沖洗液吸收量均明顯少于TURP，術(shù)中無(wú)突然的血壓下降。一方面可以減少TUR綜合征發(fā)生，另一方面使手術(shù)更安全。因此，經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的適應(yīng)證已放寬，過(guò)去多數(shù)學(xué)者把TURP切除前列腺的重量限制在40g以?xún)?nèi)，隨著TUVP的逐步成熟，超過(guò)100g的前列腺增生亦能成功地應(yīng)用TUVP治療。盡管如此，TUVP亦有不足之處，與TURP比較，前列腺窩內(nèi)較毛糙，具有焦化的組織。至于能否替代TURP仍需大組病例的結(jié)果和長(zhǎng)期隨訪。楊忠新和王曉平等［10，11］采用汽化切除加電切術(shù)的方法，起到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用，術(shù)中先用汽化切割，近外科包膜后用TURP切除碳化凝固層及殘余腺體、平整創(chuàng)面、修整前列腺尖部，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性高，是治療BPH的有效方法。

經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)1973年由Randi首先提出并開(kāi)展，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，適合于輕、中度BPH。Christensen和Riehm等研究結(jié)果表明TUIP的短、長(zhǎng)期效果均較明顯。纖維肌肉組織間質(zhì)以及膀胱頸部的平滑肌會(huì)變得松弛，因而癥狀緩解。在前列腺體積30ml且無(wú)中葉增生時(shí)，可選擇經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)。

經(jīng)尿道前列腺激光術(shù)TULP作為一種新的治療手段，是近年來(lái)開(kāi)展的熱點(diǎn)。Kaplan［12］等比較了TULP和TUVP的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)二者均能改善癥狀，并提高尿流率。但TULP術(shù)后恢復(fù)比TUVP慢，TUVP術(shù)后尿路感染發(fā)生率7%，且用藥后10天內(nèi)治愈。而TULP組則高達(dá)83%，平均持續(xù)天。最近有報(bào)道［13］應(yīng)用激光凝固加氣化切割治療前列腺增生癥，可以彌補(bǔ)相互間的不足，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，TULP對(duì)解除膀胱出口梗阻癥狀確有一定療效，但結(jié)果出現(xiàn)較慢，無(wú)論是在留置尿管時(shí)間、近期梗阻癥狀的改善，還是在術(shù)后尿路感染、排尿刺激癥狀及再手術(shù)率等方面均不如TURP及TUVP，但在安全性、手術(shù)操作、出血量、手術(shù)并發(fā)癥等方面優(yōu)于TURP，與TUVP相接近，故不能替代TURP及TUVP。

放射性核素照射治療經(jīng)尿道前列腺內(nèi)照射治療是近幾年開(kāi)展的治療BPH的新方法。90Sr/90Y前列腺增生治療儀適應(yīng)證非常廣，尤其適合于合并心腦疾病及高危病人，為BPH患者提供了一種新的治療手段和思路，具有安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。由于β射線在組織內(nèi)的射程較短，并且在治療器的輻射場(chǎng)中軔致輻射的劑量很小，不會(huì)對(duì)深部組織和鄰近臟器造成輻射損傷，因此治療是安全可靠的。

尿道支架1980年Fabian首先介紹了用金屬螺旋支架，置于后尿道前列腺段以解除BPH引起的膀胱出口梗阻，效果良好，但不能長(zhǎng)期留置。1990年Chapple等［14］首次報(bào)道用網(wǎng)狀支架治療BPH，收到明顯效果，可以長(zhǎng)期放置。1994年前后國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用記憶合金網(wǎng)狀支架治療BPH［15］，近期有效率%～%。由于它可以在門(mén)診局麻下施行，而且效果良好。因此，特別適合于年老體弱，或有其他重要臟器疾患則不能忍受前列腺切除手術(shù)的病人。關(guān)于前列腺尿道支架適應(yīng)證，Anjum等［16］認(rèn)為對(duì)病人的選擇沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。Chiou等［17］認(rèn)為支架適用于若不治療就必須留置尿管的病人。Gesenberg等［18］報(bào)道，有%病人前列腺尿道上皮增生引起梗阻，需通過(guò)電切和電凝解除梗阻。劉士軍等［19］報(bào)道認(rèn)為，該治療僅適用于不愿開(kāi)放手術(shù)及TURP的病人。

經(jīng)尿道前列腺針刺消融是指將射頻通過(guò)針狀電極經(jīng)尿道刺入前列腺組織中，使局部溫度達(dá)80℃～100℃以上，引起前列腺組織凝固壞死，并脫落、吸收，達(dá)到治療目的。Bruskewitz等［20］認(rèn)為針刺消融是一種有效的、侵襲性小和幾乎無(wú)并發(fā)癥的治療BPH的方法。但是，對(duì)較大的前列腺可能療效不佳，亦不宜用于中葉增生的治療。TUNA可以在門(mén)診且無(wú)需麻醉下進(jìn)行，但術(shù)后需留置導(dǎo)尿管。優(yōu)點(diǎn)是尿道粘膜和尿道周?chē)M織不受損傷，屬微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。但遠(yuǎn)期療效尚須隨訪，并與TURP作療效比較。

綜上所述，殘余尿量≤50ml，首選α1-受體阻制劑，第一位的是哈樂(lè)。然后，對(duì)于前列腺較大者，可以選擇5-α還原酶抑制劑;微創(chuàng)手術(shù)首選TURP。而TUVP加TURP很有可能將來(lái)替代單純的TURP，但需要大宗病例的觀察。TULP可能很有前途，但也需要臨床的改進(jìn)和驗(yàn)證。其它的微創(chuàng)方法也是可行和有效的，但需要結(jié)合病人的病情和要求。

總之，前列腺增生癥的治療方法很多，療效不一。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、耐受性、增生組織的部位、程度以及膀胱功能等多種因素，并應(yīng)參考病人的意愿，選擇適合病人的治療方法。也就是說(shuō)，應(yīng)該把循證醫(yī)學(xué)引用到前列腺增生癥的治療中來(lái)。

參考文獻(xiàn)

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2孫西釗，曾令奇，葉章群.循證醫(yī)學(xué)與泌尿外科臨床實(shí)踐.臨床泌尿外科雜志，2002，17:98-99.

3孫西釗，曾令奇，葉章群.循證醫(yī)學(xué)與泌尿外科臨床實(shí)踐.臨床泌尿外科雜志，2002，17:193-196.

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