美國肝病學(xué)會(huì)肝硬化靜脈曲張及出血處理指南

2007AASLD

肝硬化靜脈曲張及靜脈曲張出血預(yù)防和處理靜脈曲張的自然史胃食管靜脈曲張是關(guān)系最密切的門體側(cè)枝循環(huán)，因?yàn)槠淦屏褧?huì)導(dǎo)致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥肝硬化患者將近50％會(huì)出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)（表2）；而ChildA級(jí)患者只有40％有靜脈曲張，ChildC級(jí)患者則為85％原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血無靜脈曲張的患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時(shí)沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg)靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張自然史靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15％）風(fēng)險(xiǎn)最高。出血的其它預(yù)測因子是肝硬化失代償（ChildB/C）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。雖然40％的食管靜脈曲張出血可自行停止且過去的十年間治療方面也取得了進(jìn)展，但6周內(nèi)死亡率仍至少達(dá)20％自然史決定靜脈曲張破裂的主要因子曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會(huì)破裂而直徑小者不會(huì)靜脈內(nèi)的壓力HVPG當(dāng)HVPG降至＜12mmHg時(shí)不會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也低胃靜脈曲張胃靜脈曲張不如食管靜脈曲張常見，見于5％-33％的門脈高壓患者胃靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因子包括胃底靜脈曲張的大?。ù螅局校拘。?、中、小分別定義為＞10mm、5-10mm、＜5mm）、Child分級(jí)（C＞B＞A）及內(nèi)鏡下靜脈曲張紅色征胃食管靜脈曲張（GOV）GOV1GOV2沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長且更扭曲孤立的胃靜脈曲張（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成的存在胃食管靜脈曲張位于胃底較扭曲靜脈曲張和靜脈曲張出血的診斷靜脈曲張?jiān)\斷的金標(biāo)準(zhǔn):胃鏡（EGD）分為兩個(gè)級(jí)別:小和大截?cái)嘀睆蕉看笮。?mm分為3種大小:小、中、大食管腔1/3的扭曲靜脈肝硬化患者食管靜脈曲張可能的非侵襲性標(biāo)志:血小板計(jì)數(shù)、脾臟大小、門靜脈直徑不過，這些非侵襲性標(biāo)志預(yù)測的精確性仍不太滿意一旦肝硬化診斷得以確立，就應(yīng)該進(jìn)行EGD篩檢性內(nèi)鏡檢查時(shí)沒有靜脈曲張的代償性肝硬化患者，應(yīng)該2-3年復(fù)查一次EGD有小的靜脈曲張的患者，應(yīng)該1-2年復(fù)查EGD出現(xiàn)失代償?shù)母斡不瑧?yīng)該每年復(fù)查EGD內(nèi)鏡復(fù)查的頻率靜脈曲張?zhí)幚?/p>

A.沒有靜脈曲張的肝硬化患者在預(yù)防肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張中的益處，不推薦用非選擇性β阻斷劑預(yù)防靜脈曲張的出現(xiàn)(ClassIII,LevelB).考慮到靜脈曲張的自然史，專家共識(shí)小組認(rèn)定初次EGD檢查時(shí)沒有靜脈曲張的代償期肝硬化患者，應(yīng)該在3年內(nèi)復(fù)查EGD(ClassI,LevelC).如果有肝功失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立即進(jìn)行EGD并且每年復(fù)查(ClassI,LevelC)B.沒有出過血的小的靜脈曲張的肝硬化患者

對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)（ChildB/C級(jí)或曲張靜脈存在紅色征)，應(yīng)該用非選擇性β阻斷劑來預(yù)防首次靜脈曲張出血(ClassⅡa，LevelC)對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)，非選擇性β阻斷劑也可使用，不過長期的益處還未明確(ClassⅢ，LevelB)對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果沒有使用β阻滯劑，應(yīng)在2年內(nèi)復(fù)查EGD(ClassI，LevelC)。如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立刻行EGD并每年復(fù)查(ClassI，LevelC)；對靜脈曲張較小且接受β阻滯劑治療的患者，不需要EGD隨訪C.有中/大的靜脈曲張但沒有出過血的肝硬化患者11個(gè)試驗(yàn)對1189例患者評(píng)估了非選擇性β阻斷劑（如普萘洛爾、納多洛爾）與未積極治療或安慰劑治療在預(yù)防首次靜脈曲張出血的作用，顯示β阻斷劑明顯降低首次靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)（對照組30％，β阻斷劑治療組14％），與對照組相比，β阻斷劑組的死亡率也較低就非選擇性β阻斷劑、硬化療法和分流術(shù)進(jìn)行的成本效益研究顯示β阻斷劑是唯一符合成本效益形式的預(yù)防性治療選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級(jí)預(yù)防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機(jī)理降低心輸出量（β1效應(yīng)）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力β阻斷劑的劑量是逐步增加到將心率從基線水平降低25％因此非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）的劑量要調(diào)整到最大可耐受劑量。普萘洛爾劑量通常開始時(shí)為20mg，2/日。納多洛爾則通常為40mg，1/日因?yàn)橛幸粋€(gè)隨機(jī)化試驗(yàn)顯示當(dāng)β阻斷劑治療停止時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)復(fù)發(fā)，因此預(yù)防性治療應(yīng)該無限期持續(xù)下去非選擇性β阻斷劑用量大約15％的患者對使用β阻斷劑有相對禁忌癥，如哮喘、胰島素依賴性糖尿?。ò橛械脱前l(fā)作）和外周血管病肝硬化中與β阻斷劑相關(guān)的最常見的副作用是頭暈、疲勞和氣短雖然這些副作用中的一部分會(huì)隨著時(shí)間或減少劑量后消失，但仍有15％的患者停藥非選擇性β阻斷劑的副作用內(nèi)鏡侵下靜凱脈曲懶張?zhí)拙W(wǎng)扎（短EV遼L）畝與β林阻斷娃劑比忽較最近鄰兩個(gè)測薈萃違分析頓顯示燭EV湯L首點(diǎn)次靜坐脈曲俱張出搖血發(fā)晝生率肺小但慈明顯魯較低帥，而率死亡凈率無散區(qū)別雖然億EV醋L組肉不良扔事件慰發(fā)生負(fù)率明循顯低途（4況％對閑13毫％）諷，但雷是E壩VL椒組不賓良事嗚件更警嚴(yán)重2個(gè)襪最大辦的隨住機(jī)化赴試驗(yàn)聚及更插近的派一個(gè)獎(jiǎng)試驗(yàn)腰（未芝包含艱在上燈述引造用的疏薈萃件分析別中）腸顯示片在預(yù)它防首催次靜慣脈曲脅張出鋸血方窩面，鑒EV沉L與鳥納多蘿洛爾胸或普估萘洛灑爾價(jià)烏值相弊當(dāng)專家溝共識(shí)胃小組廳認(rèn)為非選愛擇性箭β阻軍斷劑凍和E挽VL旱在預(yù)憲防首父次靜象脈曲也張出恭血方療面均伴有效，因怕此，便具體您采用懼何種尾方法細(xì)要根刃據(jù)患尊者的虜特點(diǎn)值、參垃數(shù)選器擇、丸當(dāng)?shù)剀S的資陰源及綿專業(yè)杯技術(shù)球來決念定對中幅等/啊大的腫靜脈污曲張渠的患第者，乎如果罵沒有逃出血拔且沒存有出裕血的谷高風(fēng)慘險(xiǎn)（客Ch法il狼d俘A級(jí)舍病人揚(yáng)且無憂紅色穿征）學(xué)，首護(hù)選使親用非餃選擇陵性β賞阻斷碧劑（營普萘灣洛爾徐或納仿多洛發(fā)爾）歇；當(dāng)輸存在仆β阻派滯劑侄的禁芹忌癥彈、不吳耐受害或服殃藥依注從性慰不好慈時(shí)，囑應(yīng)考挪慮行促EV惡L窗(C檔la俯ss胸I傭，L字ev向el讀A杠)一級(jí)障預(yù)防貨不推貝薦的躺治療摧方法非選總擇性肆β阻盆斷劑餃與單帆硝酸順異山駝梨酯豈（I占SM奧N）椒聯(lián)合具有擺協(xié)同魂降低堪門脈五壓力既作用篇，理映論上相在預(yù)寺防首券次靜蒙脈曲籌張出皆血時(shí)品比單民獨(dú)β暑阻斷稍劑更惑有效不過相，最鋒近的墨兩個(gè)淋更大撐型的籌雙盲殊安慰困劑對梳照試讀驗(yàn)沒襲能證撇實(shí)這可些有壓益的念結(jié)果路，且哲在聯(lián)展合治艘療組系觀察芹到更鎖多的閉副作滾用目前尺不推鮮薦β厘阻斷零劑與仇IS靈MN穴聯(lián)合享使用錦來進(jìn)暮行預(yù)偶防性萍治療非選象擇性節(jié)β阻卻斷劑佩與E刻VL(內(nèi)鏡報(bào)下食扔管曲比張靜須脈結(jié)折扎)聯(lián)合影預(yù)防腳首次爸靜脈跳曲張仙出血由于鬼初步怒結(jié)果蜂沒有比差異正，目叛前不使推薦烈聯(lián)合紗應(yīng)用單獨(dú)頭EV筑L組EV悉L+肅普萘鑰洛爾籮組靜脈脖曲張扛復(fù)發(fā)千更常箱見副作鴉用更臺(tái)多無論狐患者戲有或破沒有耐肝硬燥化高稠危靜株脈曲始張兩組老間在傲出血質(zhì)或死啟亡率朱方面援沒有析區(qū)別在最窯近進(jìn)粘行的裕一個(gè)肅多中尊心試笨驗(yàn)中霞，有創(chuàng)靜脈艇曲張偷和對沃β阻雷斷劑世有禁形忌或夸不耐寸受的鮮肝硬諸化患這者被桂隨機(jī)俯給予弟IS盛MN穩(wěn)或安殺慰劑仗。I裂SM寄N組疊治療顏1年刃和2秋年的牙首次赤靜脈躬曲張?jiān)撼鲅V的概賢率較律大(巨p縮慧＝碧0.博05膽6)巖，生鋼存率偽沒有挑區(qū)別符。接納受I罵SM守N的法患者胖副作糖用更覽常見片。另外練一個(gè)古在有張腹水品的肝鬧硬化團(tuán)患者蠅中進(jìn)予行的眠隨機(jī)脅試驗(yàn)耀進(jìn)一互步支筆持這鐘些結(jié)濫果單用勺IS趟MN壇組肝硬浩化患杠者不炕應(yīng)該傭單獨(dú)震應(yīng)用查硝酸倡鹽類IS經(jīng)MN坑是一紐奉種作綿用較蒸強(qiáng)的瓜靜脈朗擴(kuò)張仁劑，好可能案通過方加劇點(diǎn)肝硬創(chuàng)化患兔者的惱舒血夾管狀際態(tài)導(dǎo)才致這志些患寒者死冷亡率水增加外科紗分流劣術(shù)或摩TI圍PS雖然賠在預(yù)府防首次次靜宋脈曲肢張出籮血方愈面非青常有遺效但從費(fèi)肝臟若分流稅血液旱導(dǎo)致炸的腦最病更忘常見枕、死扒亡率拋更高不應(yīng)消該用死于靜索脈曲呀張出湊血的事一級(jí)戴預(yù)防內(nèi)鏡芽硬化裁療法結(jié)果錯(cuò)存在絹著爭響議硬化遮治療杜組的帝死亡比率明提顯比巧假想帖治療盼組高建議正：硬寶化治蜜療不兩應(yīng)該礦用于板靜脈扔曲張管出血釀的一脫級(jí)預(yù)森防早期遞研究詢的結(jié)辰果是感很有浮前途晚一患些的融研究波顯示割沒有腦益處一個(gè)儀前瞻鑒性隨瓶機(jī)化溝協(xié)作申試驗(yàn)睜顯示急性壘靜脈識(shí)曲張耳出血線的肝球硬化車患者廚治療1.拒一般渾措施收入感IC志U復(fù)洲蘇評(píng)估粘患者乞的氣熱道開放蘋周圍請靜脈術(shù)通路維持箱血液饑動(dòng)力圣穩(wěn)定謹(jǐn)、血寬紅蛋袍白接理近8居g/精dL避免寄過于讓積極牌的用隆鹽水搞復(fù)蘇有明規(guī)顯凝庸血功車能障倘礙和趣/或來血小冬板減悄少癥黑的患磚者可悟考慮絞輸注違新鮮擁冰凍青血漿舞或血規(guī)小板有上專消化滋道出感血的梨肝硬撐化患咽者發(fā)斜生嚴(yán)舞重細(xì)義菌性劉感染編（S刻BP甚和其張它感猛染）蒸的風(fēng)消險(xiǎn)高所有手肝硬葬化伴醉GI哲出血規(guī)患者蹦均應(yīng)般開始孝短程蹦（最疏多7掠天）輝抗生僚素預(yù)享防性裹應(yīng)用勤（C煩la森ss帝I處，L斑ev燒el渾A嬸)；瓣推薦微使用龜口服劈燕諾氟龍沙星斑（4約00純mg凱B粒ID河）或傳靜脈溜使用斜環(huán)丙命沙星壇（不紅能口屯服服洲藥者輕）(飄Cl害as咳s功I，蹤蝶Le售ve孕l(wèi)蜻A)雅。進(jìn)傷展期速肝硬服化患時(shí)者首那選靜恭脈使降用頭假孢三浴嗪（蟲1g芳/d部），征尤其練在喹忙諾酮繁類耐欺藥菌影高發(fā)蠅的中炒心(紋Cl廉a(chǎn)s痕s召I，術(shù)Le鋤ve板l油B)控制剩急性紀(jì)出血糾預(yù)防蚊早期魯復(fù)發(fā)沉的特痕殊措蘆施最近堡對1企5個(gè)綿試驗(yàn)匹進(jìn)行撿的薈樂萃分像析將急診吼硬化刻治療與藥物踢性治張療（垂鍛體后貍?cè)~素朋±硝拆酸甘劃油，紐奉特利嘩加壓哀素，托生長壺抑素宣或奧爪曲肽鑒）進(jìn)驗(yàn)行了派比較腳，顯劈燕示藥婦物治量療有禍相似誦的效譜果而赴副作拼用較禾少，裳因此慈表明藥物折治療學(xué)應(yīng)作烤為靜外脈曲牛張出憶血的泊一線悄治療β阻日斷劑不應(yīng)與該用胡于急蛋性出篩血，頂因?yàn)樯虝?huì)降喬低血伍壓并菜會(huì)減綱少與凍出血刑有關(guān)著的生巾理性墻心率滑增加垂體絲式后葉榴素是得最強(qiáng)即的內(nèi)拉臟血裙管收鄰縮劑鞏。會(huì)享減少尋所有骨內(nèi)臟黎器官競的血紹流，熟因此脅導(dǎo)致診入門紅脈血促液的味減少但并降弊低門醒脈壓漏力。垂體棒后葉寇素的吃臨床棗使用鳴因其謀多種趟副作直用而悅受到使限制趟，這治與其謠強(qiáng)大兇的血存管收蔽縮特疫性有連關(guān)，峽包括叮心臟挪和外引周器欺官的置缺血襲、心期律失找常、國高血雞壓和管腸道燥缺血雖然錯(cuò)其療炭效和牽安全湯性可告因合湖用硝爬酸鹽爛類而駁得以缸明顯汁提高府，但誰聯(lián)合退治療臟的副范作用唱仍然捧較特溫利加春壓素愚、生嚼長抑雜素或界其類際似物爺相關(guān)香的副衛(wèi)作用娛高，帽因此俱只能息在最還高有槐效劑保量下照持續(xù)昨應(yīng)用鼻最多里24腰小時(shí)慮，以竟使其苗副作樂用盡城可能陣少出暢現(xiàn)垂體躁后葉鑰素持句續(xù)靜陡脈輸啄注0薦.2綠-0均.4醫(yī)U/橫mi葬n，狂最多切可增犯加到養(yǎng)0.耽8U還/m膽in形。應(yīng)竄該同封時(shí)靜軍脈應(yīng)佳用硝章酸甘庫油，變開始哭劑量我為4寒0u緩g/舊mi去n，你最大劉可增岔加到遍40糞0u叮g/徹mi追n，奸調(diào)整廟到維擇持收染縮壓余＞9舅0m庭mH邪g垂體糞后葉技素特利差加壓吧素是昨合成柳的垂侍體后制葉素霉類似飯物，到其生究物活勿性時(shí)震間更木長，愿副作壯用明慕顯更怨少，擾可有喬效控均制急印性靜屯脈曲憐張出訊血，罰并且道可以瘋降低墊死亡格率但在雁美國俊還不替能使渴用特利怒加壓燦素首乏劑2址mg靜脈疤用藥刺，每4礦個(gè)小槍時(shí)推注2老mg，當(dāng)暢出血欲得以邪控制物后可贊以逐嚷步將界劑量畝減少器到每4止個(gè)小較時(shí)1蜜mg特利姿加壓救素生長圈抑素豈及其討類似援物如中奧曲登肽和磚伐普畜肽等闊在藥權(quán)理劑伐量下呆也可首以引圍起內(nèi)堪臟血采管收標(biāo)縮。例雖然碌有認(rèn)蓬為這曬種效掃應(yīng)是跟由于特抑制叮了擴(kuò)頃血管池肽（免主要港是胰炒高血活糖素徑）的造釋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