三甲醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則

福建省三級眼科?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則功能與任務(wù)……50四、醫(yī)院管理……131（3）重點(diǎn)科室20（一）醫(yī)療服務(wù)17（一）組織管理20（4）護(hù)理60（二）教學(xué)科研15（二）信息管理20六、教學(xué)、科研（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)10（三）設(shè)備管理15管理與水平……80（四）預(yù)防保健8（四）財(cái)務(wù)管理15（一）教學(xué)、科研管理40二、科室設(shè)置……27（五）總務(wù)管理20（二）教學(xué)、科研水平40（一）臨床科室17（六）建筑管理8七、思想政治工作（1）專業(yè)科室9（七）安全管理15與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)……50（2）重點(diǎn)專科6（八）環(huán)境管理18八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)……120（3）?？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室2五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平……515（二）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室10（一）醫(yī)療管理70三、人員配備……27（二）護(hù)理管理45（一）護(hù)理人員比例8（三）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理45（二）四級醫(yī)師比例7（四）醫(yī)院感染管理40（三）科主任職稱要求7（五）技術(shù)水平315（四）營養(yǎng)人員比例1（1）臨床科室155（五）在職人員培訓(xùn)4（2）醫(yī)技科室80

標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果三級眼科?？漆t(yī)院是省或全國的眼科?？漆t(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)能提供全面連續(xù)的眼科?？漆t(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。1．提供高水平的眼科專科服務(wù)。承擔(dān)眼科急危重癥和疑難病癥診治任務(wù)。2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。3．按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶本柔t(yī)療網(wǎng)。在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急5017836聽匯報(bào)，查閱科室設(shè)置資料，住院、門診醫(yī)師排班表。（1）每周門診醫(yī)師中，副主任醫(yī)師以上職稱應(yīng)占出診醫(yī)師的50%，達(dá)不到扣2分。（2）臨床科室設(shè)置不少于8個。每少一個，扣1分。2．查看臨床科室疑難病例討論記錄。臨床科室每月至少應(yīng)進(jìn)行一次疑難病例討論，有疑難病例無討論，酌情扣分。3．了解臨床診療技術(shù)項(xiàng)目開展情況，完成數(shù)低于應(yīng)開展的80%，扣2分。查出院病人登記簿，計(jì)算外地病人比例，外地病人所占比例應(yīng)≥30%，每降低1%，扣0.5分（醫(yī)院所在地指醫(yī)院所在城市的所有市轄區(qū)）。1．聽取匯報(bào)，了解是否參加當(dāng)?shù)亍?20”2．查看醫(yī)院制訂的災(zāi)害事故急救預(yù)案、院前急救預(yù)案。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)并能接受成批眼科病人進(jìn)行院內(nèi)急救。（二）教學(xué)科研1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和見習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才，并承擔(dān)其他醫(yī)院眼科專業(yè)技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。2．承擔(dān)國家、省級科研課題。（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)履行對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的衛(wèi)生支農(nóng)工作。158710上述二個預(yù)案，缺一個，扣1分。3．實(shí)地查看院內(nèi)急救組織、人員、運(yùn)作方式等，無組織或人員配備不符合要求或運(yùn)作方式不能適應(yīng)急救工作，各扣1分。1．查閱醫(yī)院教學(xué)工作計(jì)劃及帶教人員花名冊，實(shí)地察看教學(xué)設(shè)施，以明確醫(yī)院是否開展教學(xué)工作。未開展高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)工作扣4分。2．查閱有關(guān)資料，明確醫(yī)院能否培養(yǎng)碩士研究生等高級臨床醫(yī)學(xué)人才。未開展碩士研究生教育，扣2分。3．查閱進(jìn)修人員花名冊，計(jì)算中級以上進(jìn)修人員的比例。中級以上進(jìn)修人員比例達(dá)不到30%，每降低1%扣0.2分直至扣2分。查看近三年來科研課題申報(bào)表、審批表或批文（屬獨(dú)立承擔(dān)或牽頭單位）。與國外研究機(jī)構(gòu)項(xiàng)目與省級項(xiàng)目同等。未承擔(dān)省級以上科研課題扣3分，未承擔(dān)地（市）級科研課題2項(xiàng)以上，少一項(xiàng)扣2分。1．查閱此項(xiàng)工作的年度計(jì)劃、工作總結(jié)。2．未開展此項(xiàng)工作，不得分。沒有年度工作計(jì)劃扣2分，沒有年度工作總結(jié)扣2分。未開展新技術(shù)、新項(xiàng)目扣2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（四）預(yù)防保健1．開展健康教育2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健、眼科近視眼的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。二、科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上加強(qiáng)專科建設(shè)，突出?？苾?yōu)勢。（一）臨床科室1．專業(yè)科室（1）白內(nèi)障（2）青光眼（3）角膜?。?）眼底?。?）眼外傷（6）眼視光學(xué)（7）小兒眼科及眼肌學(xué)853271791．查看醫(yī)院及病區(qū)健康教育專欄及每期稿件（或影印件）。每季度至少刊出一期。無，扣1分。少1期，扣0.5分。2．查健康教育處方，全院應(yīng)有5個病種以上。每少一個病種，扣0.5分。1．查腫瘤及傳染病登記報(bào)告資料，報(bào)告率應(yīng)為100%，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，扣2分。2．查衛(wèi)生行政部門交辦的眼病的流調(diào)及防治工作記錄。有交辦，無登記，不得分。1．查閱醫(yī)院科室分布圖，各種有關(guān)資料（床位數(shù)、人員花名冊、工作制度等），并現(xiàn)場考察，以明確各科室是否具備建科條件：（1）床位比例適當(dāng)。（2）人員配備適當(dāng)。2．應(yīng)設(shè)科室缺一科扣2分。3．一個科室不符合建科條件扣0.5分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（8）眼整形及腫瘤?？疲?）麻醉科（10）預(yù)防保健科2．重點(diǎn)?？疲?）全院應(yīng)有重點(diǎn)?？?。（2）重點(diǎn)?？朴?0張以上病床。3．設(shè)專科重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病室。(二)臨床檢查科及其它業(yè)務(wù)科室設(shè)檢驗(yàn)科、放射科、病理科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢查科（包括視野室、超聲波室、眼底血管造影室、激光室、電生理室、眼壓室、角膜內(nèi)皮鏡檢查室、角膜地形圖室）、器械科、信息統(tǒng)計(jì)室（病案室、圖書館）。三、人員配備醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件。6210271．無重點(diǎn)專科不得分。2．重點(diǎn)?？拼参徊坏?0張，扣1分。評審中達(dá)不到重點(diǎn)專科要求，扣6分。1．未設(shè)立不得分。2．床位比例、人員配備及?？圃O(shè)備不能滿足專科需要，酌情扣分。1．查閱各科有關(guān)資料（人員名冊、工作制度等）及功能發(fā)揮，工作運(yùn)作情況。2．缺一科（室）扣1分。3．一個科室不符合建科要求（人員配備、基本設(shè)施）扣0.5分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%；病房床位與病房護(hù)士之比不少于1：0.4；具有大專以上護(hù)理專業(yè)文憑者，不少于護(hù)士總數(shù)的20%；護(hù)理部正、副主任及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師技術(shù)職稱，其他科室護(hù)士長具備高年資主管護(hù)師技術(shù)職稱；主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理。（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。（三）臨床專業(yè)科室科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有主任醫(yī)師職稱，其他科室應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱（四）營養(yǎng)人員與床位比為1：200。（五）加強(qiáng)對在職人員的培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例。877141．護(hù)理人員數(shù)應(yīng)占衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。每降低2%扣1分。2．病房床位與護(hù)士之比為1：0.4，護(hù)士每降低0.02扣1分。3．具有中專以上護(hù)理專業(yè)文憑者占護(hù)士總數(shù)20%以下，扣2分。4．標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的護(hù)理部正、副主任和重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具副主任護(hù)師以上職稱，缺一人，扣0.5分。5．三級護(hù)理人員結(jié)構(gòu)符合寶塔形。不符合，扣2分。四級醫(yī)師比例應(yīng)接近1：3：5：7為合理，出現(xiàn)倒置不得分，未倒置比例不合理，可酌情扣分?？浦魅温毞Q不符合要求，一個科室扣0.5分。達(dá)不到要求，不得分。1．無培訓(xùn)計(jì)劃扣1分。2．培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)應(yīng)占業(yè)務(wù)支出總數(shù)（扣除藥品）的2%以上，達(dá)不到或不落扣2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果四、醫(yī)院管理（一）組織管理1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均需有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、省政府發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度各級各類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃。做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查考核與評價(jià)。13120243必備職能科室為：院辦、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、人事、總務(wù)、財(cái)務(wù)、設(shè)備、保衛(wèi)、信息科、黨辦、門診辦公室。均有專職人員，設(shè)科長（主任）。缺一科扣1分。無專（兼）職人員，每科扣1分；無科長（主任），每科扣1分。查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記、注冊情況、醫(yī)院工作制度、各類人員崗位職責(zé)，以及貫徹執(zhí)行情況的書面匯報(bào)材料（含具體實(shí)施措施、評價(jià)總結(jié)、改進(jìn)意見）。了解各項(xiàng)制度及崗位職責(zé)執(zhí)行情況。1．制度、職責(zé)不完善，酌情扣分。2．抽查貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律、法規(guī)及工作制度的有關(guān)情況（如崗前教育、交接班制度等）。執(zhí)行不力，酌情扣分。1．查閱醫(yī)院中、長期（3年-5年）發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃。無規(guī)劃，扣2分，規(guī)劃不完善，酌情扣分。無年度計(jì)劃，扣2分，計(jì)劃不完善，酌情扣分。2．聽取醫(yī)院匯報(bào)、查閱有關(guān)計(jì)劃進(jìn)展情況的檢查考核記錄和評價(jià)總結(jié)，了解計(jì)劃的執(zhí)行情況。對年度計(jì)劃的執(zhí)行情況未進(jìn)行檢查考核或評價(jià)總結(jié)，扣2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。5．院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理知識和技能，了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。職能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)。6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)。7．醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。3422查監(jiān)督制度及有關(guān)文字資料（如會議記錄、工作總結(jié)、評價(jià)及改進(jìn)意見等），聽取匯報(bào)，明確：1．醫(yī)院是否定期召開職代會，對醫(yī)院工作進(jìn)行評價(jià)；2．是否聘請社會監(jiān)督員，對醫(yī)院工作進(jìn)行評價(jià)；是否開展病員對醫(yī)院滿意度的調(diào)查。缺一項(xiàng)扣2分。1．聽取正職院長關(guān)于國內(nèi)、外醫(yī)院管理現(xiàn)狀及實(shí)踐的報(bào)告（10-15分鐘），回答評審員提出的有關(guān)問題，以此了解院長對醫(yī)院管理知識、國內(nèi)、外動態(tài)的掌握情況。不能掌握基本知識及動態(tài)，扣2分；有所了解，但不能全面掌握，扣1分。2．查培訓(xùn)證書或出題考試（以《醫(yī)院管理學(xué)》第三版為主要參考書出題）。無證書或考核不及格，院領(lǐng)導(dǎo)每人扣1分；職能科室主要負(fù)責(zé)人，每人扣0.5分，扣完為止。1．查行政管理、醫(yī)護(hù)及后勤人員培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況（含措施、評價(jià)、總結(jié)、改進(jìn)意見等，見書面材料）。無計(jì)劃或無實(shí)施，扣1分。2．查經(jīng)費(fèi)預(yù)算與決算情況。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)（含進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)、函授、在職碩士生、博士生培養(yǎng)等）應(yīng)占業(yè)務(wù)支出（扣除藥品支出）的2%以上。抽查50名醫(yī)院各級各類工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查，了解職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度。滿意度＜80%，不得分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（二）信息管理1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要。3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》（國家二級）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須采取國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。20322823查信息科是否具備病案統(tǒng)計(jì)管理、圖書管理和計(jì)算機(jī)管理功能及相應(yīng)的工作制度。無信息科，扣3分，功能不齊全，職責(zé)不明確，扣2分。工作制度不完善，扣1分。查中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊數(shù)量及種類，訂閱現(xiàn)期眼科期刊＞6種。缺眼科專業(yè)的中、外文醫(yī)學(xué)圖書或期刊扣2分。根據(jù)《福建省貫徹執(zhí)行〈科學(xué)技術(shù)事業(yè)單位升級辦法〉實(shí)施細(xì)則》，本周期醫(yī)院檔案管理應(yīng)達(dá)到《福建省科學(xué)技術(shù)事業(yè)單位檔案管理省級標(biāo)準(zhǔn)及考核方法（試行）》（見附件）標(biāo)準(zhǔn)。查達(dá)標(biāo)證明資料，無資料，不得分。1．必須建立醫(yī)療管理系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、藥庫管理系統(tǒng)和圖書管理系統(tǒng)，實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理，并盡可能全院聯(lián)網(wǎng)。缺一個系統(tǒng)扣1分。2．上述系統(tǒng)應(yīng)至少具備統(tǒng)計(jì)與檢索功能，無，扣2分；不完善，扣1分。1．查統(tǒng)計(jì)報(bào)表、分析資料和資料編碼。未使用國家、部頒和省衛(wèi)生廳規(guī)定的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，扣1分。2．查是否采取ICD-9或ICD-10編碼。未采用，扣1分。1．應(yīng)及時(shí)完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，未及時(shí)完成，每種扣1分。2．抽查統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與其他有關(guān)信息是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。達(dá)不到要求，各扣1分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（三）設(shè)備管理1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。2．設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用率，避免重復(fù)購置。3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器要經(jīng)過論證，有關(guān)大型醫(yī)用設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)152373．抽查有關(guān)科室針對醫(yī)療質(zhì)量、財(cái)務(wù)后勤、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)學(xué)情報(bào)等資料進(jìn)行分析、提出改進(jìn)意見的報(bào)告或文章，及時(shí)反饋院領(lǐng)導(dǎo)、職能及臨床等科室，并了解是否被采納、并采取措施取得實(shí)效的例子。無分析、無反饋、無利用，各扣1分。1．查設(shè)備管理和維修組織。無，各扣0.5分。2．有一定數(shù)量的高級技工或工程師職稱以上工程技術(shù)人員。無，扣1分。3．專職維修人員數(shù)與床位比例為1：100。達(dá)不到，扣1分。1．查設(shè)備總帳、分戶帳：做到帳與帳、帳與物相符。達(dá)不到要求，扣1分。2．查設(shè)備的申購、論證、驗(yàn)收、保養(yǎng)、維修更新、報(bào)廢等制度的建立與執(zhí)行情況。缺一項(xiàng)（含執(zhí)行不嚴(yán)格），扣0.25分。3．查設(shè)備使用率，一般設(shè)備使用率應(yīng)達(dá)到30小時(shí)/周，達(dá)不到，扣1分。4．查省衛(wèi)生廳頒發(fā)的“計(jì)量達(dá)標(biāo)合格證”。無，扣1分。1．查二個病區(qū)，了解是否按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》三級眼科專科醫(yī)院規(guī)定配備，配備不達(dá)標(biāo)，不完好，一個病區(qū)扣2分。2．查二個醫(yī)技科室，了解配備是否適宜、完好。不適宜、不完好，各扣1分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果規(guī)定執(zhí)行。4.重設(shè)備要建立檔案，專人管理。（四）財(cái)務(wù)管理1．嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會制度，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律。2．嚴(yán)格執(zhí)行國家法定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼實(shí)價(jià)。3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營管理逐步開展成本核算。3155533．查大型醫(yī)用設(shè)備“三證”：購置許可證、使用許可證、人員上崗合格證。“三證”不全，扣3分。1．查10萬元以上設(shè)備是否建立檔案。檔案內(nèi)應(yīng)有可行性論證報(bào)告、有關(guān)技術(shù)資料、使用保管記錄、維修記錄等資料，資料必須符合規(guī)范、齊全的要求。2．查專人管理的有關(guān)資料。無專人管理，扣2分。1．憑證書寫合法有效，無違反會計(jì)制度。抽查會計(jì)憑證、帳簿和報(bào)告，一項(xiàng)不符合要求，扣1分。2．有健全的財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，查閱制度和檢查記錄。無監(jiān)督，扣1分。3．建立會計(jì)檔案，有完善的各項(xiàng)制度，未建檔，扣1分，無完善的制度，扣1分。4．查看違紀(jì)的記錄或文件資料，并向有關(guān)部門了解近三年是否有嚴(yán)重違紀(jì)現(xiàn)象。經(jīng)查證確認(rèn)為嚴(yán)重違紀(jì)，扣5分。1．有醫(yī)療收費(fèi)管理組織、專（兼）職收費(fèi)管理人員及收費(fèi)管理制度。達(dá)不到要求扣1分。2．醫(yī)院主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，公布于眾，標(biāo)志明顯。未做到，扣1分。3．抽查處方、檢查申請單。發(fā)現(xiàn)有亂收費(fèi)現(xiàn)象，酌情扣分。1．有年度財(cái)務(wù)收支、年度預(yù)算及執(zhí)行措施。查閱年度預(yù)算等有關(guān)資料，達(dá)不到要求，扣1分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果4．配備專（兼）職審計(jì)人員，對院內(nèi)財(cái)務(wù)收支等經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。（五）總務(wù)管理1．有健全的總務(wù)管理組織、崗位職責(zé)和工作制度。2．一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。3．主動、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），及時(shí)處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。22034102．組織合理收入，控制支出，加強(qiáng)管理。查閱財(cái)務(wù)分析資料，達(dá)不到要求，扣1分。3．開展成本核算。查看成本核算資料，未開展，扣2分。無專（兼）職人員扣1分；查審計(jì)報(bào)告，無報(bào)告扣1分，未改進(jìn)扣1分。查總務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置（見任命文件等資料）、職責(zé)、制度等。缺一項(xiàng)，扣1分。1．查定額管理及執(zhí)行情況。無，扣2分。2．抽查1-2個倉庫，明確有無采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度以及執(zhí)行情況。無制度或制度無執(zhí)行，扣2分；不完善，酌情扣分。1．查醫(yī)院“三下”、“三通”、“三不漏”的管理制度，現(xiàn)場查看“三下”、“三通”、“三不漏”。無制度，扣2分，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)未做到（如“三下”中的下收為一項(xiàng)），扣1分。2．查總務(wù)科定期（一個季度至少一次）、不定期征求職工（主要是病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）病人意見、匯總分析及改進(jìn)措施等資料。無，扣3分。不完善，酌情扣分。3．抽查20名職工、20名病員，了解對總務(wù)部門“三下、三通、三不漏“工作滿意情況，滿意度達(dá)不到85%以上，扣2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果4．有意外情況下的供電措施，確保應(yīng)急需要。（六）建筑管理1．醫(yī)院建筑要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證，資料保存完整，符合建筑規(guī)范。2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、消毒供應(yīng)室、急診室等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。（七）安全管理1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對383321523查看備用電源及應(yīng)急照明措施，無雙回路電源或自備發(fā)電設(shè)備（必須完好），扣1分。樓梯過道、急診室、重病室、檢驗(yàn)、護(hù)理站及其它一些重點(diǎn)部位是否備有照明燈（必須完好），發(fā)現(xiàn)一處未做到，每處扣1分。查看總體規(guī)劃、可行性論證以及資料保存完整性等，了解是否符合規(guī)范。缺一項(xiàng)，扣1分，不完整，扣0.5分。實(shí)地查看，發(fā)現(xiàn)一個部門（科、室）布局及人、物流向不合理，扣0.5分；發(fā)現(xiàn)一個部門（科、室）室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)不符合衛(wèi)生要求，扣0.5分。1．查維修計(jì)劃。無計(jì)劃，不得分；有計(jì)劃，無執(zhí)行，扣1分。2．現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)在危房中從事醫(yī)療活動，扣2分。查管理組織（院安全保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)小組或委員會、保衛(wèi)科），見人員名單、任命書以及必要的設(shè)備。無，不得分，不完善，扣1分。查制度、措施、實(shí)施記錄及評價(jià)等資料，并實(shí)地查看實(shí)施情況，缺一項(xiàng)，扣1分；不完善，酌情扣分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果安全管理進(jìn)行評價(jià)。3．對易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓系統(tǒng)、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、細(xì)菌室等。4．消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。5．緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全疏散路線，保持路線暢通。6．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。（八）環(huán)境管理1．保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生。3232186查看管理措施及落實(shí)情況。缺一部門，扣1分。實(shí)地查看，設(shè)備不齊全，標(biāo)志不醒目，無定期檢查更換（即失效），使用不方便，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0.5分。實(shí)地查看所有的安全門、緊急出口、通道等，是否保持暢通。發(fā)現(xiàn)阻塞，不得分。無緊急狀態(tài)時(shí)與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式，不得分。查制度和執(zhí)行情況。無制度、不嚴(yán)格執(zhí)行制度及規(guī)定或發(fā)生偷盜事件均不得分。1．查管理組織和人員的配備情況。2．查管理制度及獎懲辦法。3．現(xiàn)場查看清潔衛(wèi)生狀況。醫(yī)院內(nèi)不清潔、不衛(wèi)生，不得分。醫(yī)院廁所（含病房衛(wèi)生間）必須整潔、衛(wèi)生、設(shè)施完好、無臭味，地面無積水、不打滑、不阻塞，衛(wèi)生間座式便器應(yīng)每日消毒并有標(biāo)志。發(fā)現(xiàn)一個廁所（含衛(wèi)生間）不符合上述要求，扣3分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果2．門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙；保持整潔安靜。3．搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。4．污水、污物、放射性物質(zhì)等處理，有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定。五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平（一）醫(yī)療管理1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管醫(yī)療工作。4445157031．查看禁煙標(biāo)志及處罰規(guī)定?，F(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)有人吸煙或煙頭，一處扣1分，扣完為止。2．查看保潔措施、設(shè)施及整潔狀況。發(fā)現(xiàn)一處不整潔，扣1分。3．查看醫(yī)療區(qū)是否保持安靜。用聲級計(jì)測定，門診噪音不高于45分貝，病房不高于38分貝。1．現(xiàn)場查看院內(nèi)綠化面積：新建醫(yī)院應(yīng)占空地面積40%，舊醫(yī)院應(yīng)占35%。達(dá)不到，扣2分。2．門診、病房要搞好美化、綠化?，F(xiàn)場查看，無美化綠化，扣1分。3．現(xiàn)場查看道路硬化狀況。不符合要求，扣1分。查達(dá)標(biāo)合格證。不達(dá)標(biāo)一項(xiàng)扣1分。查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置表、人事任免通知、工作人員花名冊、工作制度、工作人員職責(zé)及院領(lǐng)導(dǎo)分工情況等有關(guān)材料，明確：1．是否建立醫(yī)務(wù)處（科），工作人員配備是否合理。無機(jī)構(gòu)，扣3分；工作人員配備不合理，扣1分。2．查工作制度、工作人員職責(zé)，醫(yī)務(wù)處（科）主任應(yīng)參與院職稱評定、錄用人員面試、科研課題申報(bào)論證、工作人員年度考核評定等項(xiàng)工作。無制度，扣3分；不完善，酌情扣分。醫(yī)務(wù)處（科）主任未參與上述4項(xiàng)工作，每項(xiàng)扣1分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃。3．建立健全醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理的內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，提出改進(jìn)意見，必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會（可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并）、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會。4483．無分管院長，扣3分。查醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃（3~5年）、年度工作計(jì)劃以及組織實(shí)施情況（含檢查落實(shí)、總結(jié)評價(jià)）等資料，無規(guī)劃，無年度計(jì)劃，各扣2分。無組織實(shí)施，扣4分；無總結(jié)評價(jià)，扣2分。不完善，酌情扣分。查閱制度、規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)。1．抽查2個病區(qū)、各病區(qū)均應(yīng)有相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)。無，不得分。不完善，酌情扣分。2．發(fā)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故，扣4分。3．對部頒102種疾病中眼科3種疾?。ㄔl(fā)性青光眼、孔源性視網(wǎng)膜脫離、老年性白內(nèi)障）開展病種質(zhì)量控制。未開展，不得分，缺一病種，扣0.5分。1．查閱有關(guān)文件，明確是否建立必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織。缺一個，扣2分。2．查各必備委員會的質(zhì)量管理方案。無方案一個組織扣2分。方案中無全員教育內(nèi)容、無獎懲辦法等約束機(jī)制，扣4分；不完善，酌情扣分。3．查必務(wù)委員會的工作計(jì)劃、工作記錄、檢查記錄、評價(jià)總結(jié)等資料，無計(jì)劃、記錄、總結(jié)，各扣2分；計(jì)劃不完善，扣2分；總結(jié)無評價(jià)、無改進(jìn)措施，扣2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果5．堅(jiān)持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病案質(zhì)量檢查考核制度，加強(qiáng)院、科主治醫(yī)師三級的檢查考核。病案書寫要求清晰規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，有要點(diǎn)、有分析，注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救、會診、討論意見，不得弄虛作假。6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)生的差錯、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。87抽查二個病區(qū)：1．查閱三級醫(yī)師查房制度、病例討論制度、病歷質(zhì)量檢查制度。了解病案質(zhì)量控制是否實(shí)行院、科、主治三級檢查制度。無上述制度，各扣2分。制度不完善，酌情扣分。未實(shí)行三級檢查制度，扣1分。2．全年病案質(zhì)量檢查4次，查閱檢查記錄和評價(jià)總結(jié)。次數(shù)不足，缺一次扣1分，無記錄和總結(jié)，各扣2分，無反饋，扣2分。3．抽查病案10份，了解是否按規(guī)定實(shí)行三級醫(yī)師查房，一份不符合要求，扣1分。4．按照有關(guān)制度和《福建省病案書寫規(guī)范》要求，查閱病例討論記錄本及相關(guān)病案，了解病例討論制度實(shí)施情況。不規(guī)范，不完善，扣2分。1．查醫(yī)療安全教育組織、制度和管理措施，以及檢查督促、提出改進(jìn)意見等有關(guān)資料。無指定負(fù)責(zé)醫(yī)療安全教育的組織、無制度、無管理措施、未開展醫(yī)療安全教育、無檢查、未能提出改進(jìn)意見，各扣2分；不完善，各扣1分。2．查醫(yī)療差錯、事故登記、討論、上報(bào)等有關(guān)資料：（1）發(fā)生差錯、事故應(yīng)按省衛(wèi)生廳規(guī)定及時(shí)上報(bào)；發(fā)生醫(yī)療事故和較大事件，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，并及時(shí)鑒定處理提出改進(jìn)意見和防范措施，同時(shí)要做好家屬的說服工作和書面答復(fù)。（2）差錯無登記，扣1分。發(fā)生醫(yī)療事故不上報(bào)，扣3分。發(fā)生一級醫(yī)療事故不上報(bào)，扣7分；不及時(shí)處理、不能提出改進(jìn)措施，扣3分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果7．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。8．加強(qiáng)門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)，方便群眾，努力消除“三長一短”（掛號、收費(fèi)、取藥時(shí)間長，就診時(shí)間短）現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施。每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師及幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。9．加強(qiáng)急診室建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制。按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫龋瑖?yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位。3865查閱10名各類醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案，了解培訓(xùn)和考核情況。未建立技術(shù)檔案，不得分；不完善，酌情扣分。1．查門診管理制度和措施。門診各科室標(biāo)志應(yīng)明顯，有導(dǎo)診，有候診椅及適量的輪椅，候診室應(yīng)井然有序，診病應(yīng)做到“一醫(yī)一患”。達(dá)不到，每項(xiàng)扣2分，不完善，酌情扣分。2．抽查門診高峰時(shí)間，跟蹤10名病人，計(jì)算平均時(shí)間。應(yīng)達(dá)到掛號≤5分鐘，交費(fèi)≤10分鐘，取藥≤12分鐘，就診≥10分鐘。達(dá)不到上述要求，每項(xiàng)扣3分。3．查排班表，抽查日上崗人員情況，副主任醫(yī)師以上人員出門診應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，缺一個，扣2分；本院醫(yī)師出門診人數(shù)＜65%，扣3分。按《福建省醫(yī)院急診科建設(shè)與評定標(biāo)準(zhǔn)（修訂）》進(jìn)行檢查，主要檢查人員、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備及車輛情況?？偡治催_(dá)到75分，扣6分，其他按比例扣分。1．查兩個病區(qū)床旁交班制度。2．查交接班內(nèi)容是否齊全，是否連續(xù)，直至脫離危險(xiǎn)。如生命征記錄、重要治療措施、注意事項(xiàng)、交接班人員雙簽名等。3．查工作人員在崗情況。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果11．醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率，縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動（甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動）。12．開展臨床藥學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。104無制度或無交班本或工作人員擅離崗位，均不得分。交班本記錄內(nèi)容不全，酌情扣分。1．查醫(yī)技各科室質(zhì)量保證方案、質(zhì)量控制措施、獎懲辦法。無方案、措施、辦法，各扣2分，不完善，酌情扣分。2．查超聲波室、眼底熒光造影室、激光室、驗(yàn)光視野室等科室預(yù)約登記本，預(yù)約時(shí)間比評審前1年應(yīng)有較大縮短，無較大縮短，每科室扣1分。3．抽查當(dāng)天病人20例，應(yīng)達(dá)到：（1）放射科普通平片出報(bào)告時(shí)間：急診30分鐘內(nèi)，平診2小時(shí)內(nèi)。（2）B超平診當(dāng)日出報(bào)告。（3）檢驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間：急診2小時(shí)內(nèi)，門診一般項(xiàng)目當(dāng)天下午2時(shí)前，病房當(dāng)天下午3時(shí)前，并分送至各病區(qū)。（4）視電生理檢查平診當(dāng)日出報(bào)告。（5）視野檢查平診2小時(shí)內(nèi)。特殊檢查項(xiàng)目除外。上述要求，一項(xiàng)達(dá)不到，扣2分。發(fā)現(xiàn)報(bào)告單質(zhì)量不符合要求，每份扣2分，不完善扣1分。4．查檢驗(yàn)科（生化、細(xì)菌、免疫、臨檢等四類）室內(nèi)質(zhì)量控制資料（如質(zhì)控圖）等和室間（省和衛(wèi)生部）質(zhì)評成績報(bào)告單等。室內(nèi)質(zhì)控未開展，每類扣2分，不完善，酌情扣分。未參加省和衛(wèi)生部的室間質(zhì)檢，每缺一次，扣4分，年室間質(zhì)評平均分低于90分，扣2分，低于80分，扣3分，不合格，扣4分。1．查開展臨床藥學(xué)研究資料和臨床用藥指導(dǎo)工作，未開展，扣3分。不完善，酌情扣分。2．查有關(guān)資料，了解醫(yī)院是否開展抗生素使用的監(jiān)督管標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（二）護(hù)理管理1．貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。4512理工作，未開展，扣2分，工作不得力、不落實(shí)，酌情扣分。3．查有關(guān)資料，了解醫(yī)院是否開展藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測工作。未開展，扣2分，工作不落實(shí)，酌情扣分。1．應(yīng)設(shè)有護(hù)理副院長兼護(hù)理部主任或有一名副院長分管護(hù)理工作。無，扣1分。護(hù)理部人員配備齊全（不少于2人），不齊全，扣1分。2．實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長三級或護(hù)理部主任、護(hù)士長二級管理。做不到扣1分。3．護(hù)理部主任由院長聘任（必須從主管護(hù)師以上技術(shù)職稱的護(hù)士長中選拔），副主任由主任提名院長聘任；護(hù)士長由護(hù)理部主任聘任。實(shí)行逐級聘任并由院辦公會研究決定。做不到扣1分。4．護(hù)理部主任應(yīng)能行使下列職權(quán)：（1）負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理人員培養(yǎng)、護(hù)理人員院內(nèi)調(diào)配。（2）對新分配、新調(diào)入人員應(yīng)有征求護(hù)理部意見。（3）參加院長行政查房及辦公會議。不能行使職權(quán)，每項(xiàng)扣0.5分。5．病房護(hù)理管理實(shí)行護(hù)士長負(fù)責(zé)制：護(hù)士長應(yīng)具備護(hù)師以上技術(shù)職稱并。經(jīng)過崗位培訓(xùn)。查證書或管理論文，一個達(dá)不到，扣0.5分6．護(hù)士長例會每月至少2次，見記錄。少一次，扣0.5分。7．有護(hù)士長夜查房，每周至少3次，見記錄。缺一次，扣0.5分。8．護(hù)理查房：病區(qū)每月一次，護(hù)理部每季度一次(見記錄)。無，扣1分，不完善扣0.5分。9．有差錯、事故登記報(bào)告制度。無，扣1分。發(fā)現(xiàn)隱瞞標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果2．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。3．完善各種眼科護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。4．制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。51010不登記報(bào)告，扣2分；有差錯、事故登記分析（見記錄）。無，扣1分，不完善扣0.5分。按照護(hù)理人員工作職責(zé)條款進(jìn)行考核，缺一項(xiàng)扣0.5分。查護(hù)理人員職稱證書及花名冊。中級以上職稱人員80%應(yīng)在臨床護(hù)理崗位，并參與護(hù)理科研與教學(xué)。少于80%，每降低2%扣0.5分。1．查2個病區(qū)的眼病護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)一人不正規(guī)扣0.5分。2．按照《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練護(hù)理分冊》，抽查10~15名護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作考核，一人不及格（合格線80分）扣0.5分。1．查護(hù)理質(zhì)量管理組織人員名單，無，扣0.5分。2．有護(hù)理管理目標(biāo)。年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＞95%，每降低5%，扣0.5分。＜80%扣2分。3．有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃、年工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)，缺一項(xiàng)扣0.5分。4．查質(zhì)量管理目標(biāo)及達(dá)標(biāo)措施。目標(biāo)不明確，達(dá)標(biāo)無措施，各扣0.5分。5．有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法，定期進(jìn)行檢查，考核有記錄，有評價(jià)，有改進(jìn)措施，做不到，各扣1分。6．查看“護(hù)理質(zhì)量綜合評價(jià)表”等質(zhì)控資料。無，扣2分，不完善，缺一項(xiàng)扣1分。7．按《福建省護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》中“護(hù)理部工作標(biāo)準(zhǔn)”、標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果5．護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員的繼續(xù)教育，各病房有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。6．加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)、考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%，有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)、使用計(jì)劃要落實(shí)到個人。（三）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理1．醫(yī)院要堅(jiān)持對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識（簡稱“三基”）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)作風(fēng)444510“護(hù)士長工作標(biāo)準(zhǔn)”對護(hù)理部及二個病區(qū)護(hù)士長工作進(jìn)行考評。護(hù)理部工作不達(dá)標(biāo)扣1分，不完善酌情扣分；一個病區(qū)護(hù)士長工作不達(dá)標(biāo)扣1分，不完善酌情扣分。1．建立各級護(hù)理人員繼續(xù)教育制度。2．查閱臨床帶教人員名單及有關(guān)教學(xué)資料：（1）護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員的繼續(xù)教育；各病房有負(fù)責(zé)教學(xué)的老師，病房帶教老師應(yīng)由護(hù)師以上人員擔(dān)任；不符合要求各扣0.5分。（2）能承擔(dān)?？七M(jìn)修護(hù)士的教學(xué)或?qū)？谱o(hù)理學(xué)習(xí)班講學(xué)，不能承擔(dān)扣1分。1．查看各級護(hù)理人員培訓(xùn)、進(jìn)修計(jì)劃，無，扣1分。2．無考核制度、無技術(shù)檔案，各扣1分。3．年培訓(xùn)率達(dá)到15%（培訓(xùn)指脫產(chǎn)培訓(xùn)，見結(jié)業(yè)證書），每降1%扣0.5分。4．了解護(hù)理本、?？飘厴I(yè)生數(shù)及使用情況（應(yīng)見到每個人的培養(yǎng)目標(biāo)、使用計(jì)劃），無計(jì)劃酌情扣分。1．查培訓(xùn)計(jì)劃、措施。無計(jì)劃、無措施，扣3分。2．查計(jì)劃完成情況。未按計(jì)劃完成，扣2分。3．查總結(jié)。無總結(jié)，總結(jié)無分析、無反饋，各扣3分。不完善，酌情扣分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果2．“三基”培訓(xùn)必須全員參加，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。3．要把“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。（四）醫(yī)院感染管理1．貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，并有監(jiān)測記錄、效果評價(jià)及改進(jìn)措施。3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。4．有醫(yī)院感染控制的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀2096401．查培訓(xùn)工作原始資料及有關(guān)記錄（包括參加人員區(qū)名冊、培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核記錄、試卷、不及格補(bǔ)考記錄等）。無，不得分；不完善，酌情扣分。2．評審中，抽查考核成績達(dá)不到100%合格，扣10分。聽取匯報(bào)，了解醫(yī)院開展“三嚴(yán)”作風(fēng)的教育情況。1．病案檢查中，發(fā)現(xiàn)重大差錯或明顯遺漏，上級醫(yī)師無進(jìn)行修正，扣3分。2．評審中，疑難病例討論、交接班、死亡病例討論、醫(yī)師查房等項(xiàng)檢查不符合要求，每項(xiàng)酌情扣2-4分。3．發(fā)生其他醫(yī)療問題，酌情扣分。抽查考核醫(yī)師3人，護(hù)士3人。一人不合格，扣1分。按《福建省醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則》（見附件）進(jìn)行檢查。該項(xiàng)得分=評審實(shí)得分×40%標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。5．有合理使用抗生素的管理辦法。6．特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。7．醫(yī)院消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。8．消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求。（五）技術(shù)水平醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和三級綜合醫(yī)院的?？茣\或轉(zhuǎn)院治療，能正確處理復(fù)雜疑難重癥。1．臨床科室：能成功開展以下各項(xiàng)診療技術(shù)（1）角膜病科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A．各種感染性及非感染性角膜病診治B．嚴(yán)重眼燒傷的診治C．穿透性角膜移植術(shù)D．角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)315155201．標(biāo)準(zhǔn)所列為必備項(xiàng)目，應(yīng)能開展，如有缺項(xiàng)可用部頒《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的該專業(yè)可選項(xiàng)目替代：若為我省罕見病種而缺項(xiàng)的，可選用省衛(wèi)生廳規(guī)定的替代項(xiàng)目替代。2．所開展項(xiàng)目必須由本院獨(dú)立、連續(xù)性完成。3．每科必須提供能成功地完成的專業(yè)診療項(xiàng)目名稱及近三年內(nèi)每項(xiàng)診療技術(shù)項(xiàng)目的全部病案號的病歷登記本。4．考評扣分辦法：（1）自報(bào)缺項(xiàng)，扣該項(xiàng)分值。（2）每專業(yè)隨機(jī)抽查2項(xiàng)，每項(xiàng)抽取5份病歷（以本周標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果E．羊膜移植術(shù)F．角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)（三聯(lián)術(shù)）（2）青光眼科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A．非穿透小梁切除+透明質(zhì)酸鈉凝膠充填術(shù)B．小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)C．青光眼硅管植入術(shù)D．小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)E．難治性青光眼治療（3）白內(nèi)障科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A．白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)B．白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)C．人工晶體復(fù)位術(shù)D．人工晶體睫狀溝固定術(shù)E．人工晶體取出術(shù)F．白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合青光眼人工晶體植入術(shù)G．非正常晶體手術(shù)（包括晶體半脫位、瞳孔廣泛粘連強(qiáng)直、抗青光眼術(shù)后）H．視網(wǎng)膜視力檢查1720期為主），經(jīng)考評確認(rèn)，不能成功開展的項(xiàng)目，按以下公式進(jìn)行扣分。A．按專業(yè)計(jì)算，替代項(xiàng)目超過規(guī)定項(xiàng)目數(shù)的20%，每專業(yè)，扣2.5分。B．抽查考評最后得分=(臨床科室應(yīng)得分-自報(bào)缺項(xiàng)扣分值)×抽查符合率抽查成功項(xiàng)目數(shù)抽查符合率=×100%抽查總項(xiàng)目數(shù)標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果I．人工晶體度數(shù)測量（包括眼科A超、角膜曲率）J．穿透性角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù)（三聯(lián)術(shù)）K．白內(nèi)障摘除聯(lián)合玻璃體切割術(shù)（包括前路摘晶體、后路摘晶體）L．二期人工晶體植入術(shù)重點(diǎn)專科診療技術(shù)項(xiàng)目：A．超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)B．多焦人工晶體臨床應(yīng)用C．前囊染色劑在過熟期白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用D．強(qiáng)力環(huán)在晶體不全脫位手術(shù)中應(yīng)用E．硬核白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)F．白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)G．白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除術(shù)H．白內(nèi)障術(shù)中散光控制I．超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)前后角膜地形圖及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)算J．帶虹膜膈人工晶體的應(yīng)用K．難治性白內(nèi)障（小瞳孔、青標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果光眼術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障）的超聲乳化手術(shù)（4）眼外傷科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A．嚴(yán)重眼外傷救治（一、二期手術(shù)處理）B．眼前后段聯(lián)合手術(shù)（三聯(lián)術(shù)、四聯(lián)術(shù)）C．球內(nèi)異物取出術(shù)聯(lián)合晶體玻璃體切割及人工晶體植入術(shù)D．外傷性PVR診治（5）眼底病科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A．視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（眼內(nèi)光凝）B．經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）C．復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)（包括巨大裂孔、黃斑裂孔、膜增殖、視網(wǎng)膜下膜取出術(shù)）D．PVR（糖尿病性視網(wǎng)膜病變PVR玻璃體手術(shù)）E．白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除術(shù)F．具備硅油、重水、C3F8、SF6（6）眼視光學(xué)科151815標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A．眼前節(jié)曲光分析系統(tǒng)應(yīng)用B．準(zhǔn)分子激光屈光性角膜矯正術(shù)C．激光原位角膜磨鑲術(shù)D．準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)E．角膜塑形術(shù)（7）斜弱視科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A．三棱鏡檢查B．線狀鏡檢查C．雙眼視覺檢查（含雙眼同時(shí)視、雙眼融合功能、立體視功能）D．臨界融合頻率檢查E．眼外肌功能檢查（含眼球運(yùn)動、歪頭試驗(yàn)、集合與散開）F．共同性斜視矯正術(shù)G．非共同性斜視矯正術(shù)（包括6條眼外肌）H．非常規(guī)眼外肌手術(shù)（包括肌肉聯(lián)扎術(shù)、移位術(shù)、延長術(shù)、調(diào)整縫線術(shù)）I．顯微鏡下斜視矯正術(shù)（8）眼腫瘤整形科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A．眼球摘除聯(lián)合羥基磷灰石1520標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果義眼座植入術(shù)B．活動性義眼眼座植入術(shù)C．眼眶壁骨折整復(fù)術(shù)D．眼眶減壓術(shù)E．眶內(nèi)腫物摘除術(shù)（包括前路摘除及側(cè)襞開眶術(shù)）F．眶距增寬癥整形G．游離植皮瞼成形術(shù)H．眼球粘連分離術(shù)（包括自體瓣膜移植術(shù)及結(jié)膜移植術(shù)）I．瞼退縮矯正術(shù)（包括上瞼、下瞼：顳肌懸吊、提上瞼肌縮短、瞼板再造、異體鞏膜移植或植皮、眼瞼缺損整形術(shù)）（9）麻醉科A．開展眼科手術(shù)球后麻醉、球周麻醉B．開展眼科手術(shù)全身麻醉C.及時(shí)處理麻醉意外氣管插管、心肺復(fù)蘇）D.開展麻醉中監(jiān)測（含心電圖、心率變異脈搏氧飽和度、體溫）E.開展神經(jīng)阻滯麻醉15標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果2．醫(yī)技科室能成功開展以下各種診療技術(shù)（1）臨床檢查科：A．角膜地形圖檢查B．干眼測試檢查C．角膜內(nèi)皮鏡檢查D．眼血流圖檢查E．超聲生物顯微鏡檢查F．眼壓描記G．青光眼視乳頭計(jì)算機(jī)圖像分析H．球內(nèi)異物定位I．超聲生物顯微鏡檢查J．眼底血管造影[包括眼底熒光造影、（FFA）吲哚青綠血管造影（ICGA）]K．視覺電生理檢查（包括眼電圖、視網(wǎng)膜電圖、視誘發(fā)電位）L．光學(xué)相干斷層成相（OCT）（2）影像科：包括B超、放射、心電圖檢查A．全身各部位B超檢查B．全身部位放射檢查C．X線球內(nèi)異物定位D．一般心電圖檢查E．眼部及眼眶B超檢查8010121．標(biāo)準(zhǔn)所列為必備項(xiàng)目，應(yīng)能開展。2．現(xiàn)場查看專業(yè)科（室）的設(shè)置、專業(yè)人員的配備及儀器設(shè)備。確認(rèn)所開展項(xiàng)目為本院獨(dú)立完成。3．考評扣分辦法：（1）自報(bào)缺項(xiàng)，扣該項(xiàng)分值。（2）每個專業(yè)隨機(jī)抽查至少二項(xiàng)，每項(xiàng)至少提供有關(guān)資料（照片、報(bào)告單、病理切片、中、西藥調(diào)配處方等）10份?？鄯洲k法同臨床科室。（3）抽取若干專業(yè)現(xiàn)場考核，達(dá)不到要求，每項(xiàng)扣3分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（3）檢驗(yàn)科A．能滿足醫(yī)療、科研需要的生化檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)手段要有一定的先進(jìn)性，并有相應(yīng)的設(shè)備。B．開展臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)手段有一定先進(jìn)性，滿足臨床需要。C．致病菌分離、培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn)。D．臨床生化、免疫、血液、細(xì)菌等檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的記錄和室內(nèi)質(zhì)控記錄。D．現(xiàn)場考核：結(jié)膜囊及角膜潰瘍細(xì)菌、霉菌及賴阿耙涂片鑒別。（4）藥劑科A．有健全的工作制度和操作規(guī)程及崗位責(zé)任制，并有執(zhí)行記錄。藥品的制、購、銷、貯管理均嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法。B．有基本用藥的藥品目錄，庫存藥品的完好率為100%（中藥飲片為90%）。C．投藥出門差錯率＜1/萬；中藥處方飲片誤差＜±5%；每張?zhí)幏接?jì)價(jià)誤差：西藥方＜0.10元，制劑成品率＞90%，制劑返工率＜10%。1510標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果D．有衛(wèi)生行政或藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的“制劑許可證”從事符合醫(yī)院業(yè)務(wù)要求的制劑工作。E．開展質(zhì)量管理，建立以質(zhì)檢為中心的質(zhì)量檢查網(wǎng)，確保病人用藥質(zhì)量。F．特殊藥品按照特殊藥品管理辦法管理。G．設(shè)立專（兼）職藥品會計(jì)，藥品采購、保管、核算符合會計(jì)制度。H．結(jié)合臨床開展體液藥物深度監(jiān)測或能進(jìn)行常規(guī)血藥深度監(jiān)測；開展藥物不良瓜監(jiān)測（ADR）工作。（5）病理科A．房水及玻璃體等穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查B．眼眶穿刺活組織和細(xì)胞學(xué)檢查C．病理切片染色D．開展與臨床相結(jié)合科研工作。（6）營養(yǎng)室A．能配制各種膳食，包括基本膳食和治療膳食（診斷用膳食、各種混合奶、兒科配奶、及勻漿、要素、特殊膳食等），膳食、代謝55標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果膳食，種類至少15種。B．對病人進(jìn)行營養(yǎng)宣教，并能開展?fàn)I養(yǎng)咨詢服務(wù)。C．對病人膳食進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，每季度一次。（7）視野室A．青光眼診斷中應(yīng)用B．開展神經(jīng)眼科及其它眼病視野檢測C．散瞳檢驗(yàn)、屈光不正診斷（包括電腦及檢影）（8）眼底熒光造影室A．各種眼底病FFA檢查B．ICG對診斷網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管檢查（9）激光室A．開展血管性眼底疾病激光治療B．糖尿病性視網(wǎng)膜變激光治療C．脈絡(luò)膜睛新生血管光凝治療病D．后發(fā)障激光切開術(shù)E．預(yù)防性虹膜周邊造孔術(shù)（10）眼部影像科A．眼科A、B超檢查（眼軸長度、玻璃體混濁、腫瘤等）B．眼前段超聲生物顯微鏡應(yīng)用5585標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果C．視神經(jīng)乳頭圖像分析系統(tǒng)應(yīng)用D．黃斑疾病OCT檢查3．重點(diǎn)專科（1）能開展重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，其整體技術(shù)水平應(yīng)處于國內(nèi)先進(jìn)行列。（2）科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。（3）專業(yè)人才形成梯隊(duì)。（4）能開展與重點(diǎn)科室相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。（5）有部（委）、省級以上科研成果。（6）有國際間的學(xué)術(shù)交流。（7）每年在國家級學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的論文≥2篇。20檢查重點(diǎn)科室每科標(biāo)準(zhǔn)分值為20分。每個重點(diǎn)專科考評得分應(yīng)達(dá)到14分，方可確認(rèn)為重點(diǎn)?？啤５梅挚捎?jì)入總分；達(dá)不到14分，不予承認(rèn)重點(diǎn)?？?，扣20分。以下考評扣分辦法，均以一個?？茷閱挝唬?．重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)能成功開展。自報(bào)不能開展，缺一項(xiàng)，扣1分；抽查發(fā)現(xiàn)不能成功開展或不是本院獨(dú)立完成，一項(xiàng)扣3分。替代項(xiàng)目除標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的該專科可選項(xiàng)目外，只限于填補(bǔ)國內(nèi)、省內(nèi)空白的高水平項(xiàng)目。2．查科主任或?qū)W科帶頭人的職稱和知名度（必須是具備其中之一者：碩士、博士生導(dǎo)師，全國或中華醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會的常務(wù)理事（常委）、省醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會的正副主委，省級刊物的正副主編）。不是主任醫(yī)師，扣0.5分；知名度達(dá)不到，扣1分。3．查四級醫(yī)師職稱結(jié)構(gòu)是否為寶塔形，年齡結(jié)構(gòu)是否達(dá)到老、中、青比例適宜。二項(xiàng)結(jié)構(gòu)不合理，一項(xiàng)扣1.5分。4．查儀器設(shè)備是否滿足科研需要，并查看有關(guān)實(shí)驗(yàn)記錄。設(shè)備不能滿足需要，扣2分，無實(shí)驗(yàn)記錄，扣2分。5．查看近三年獲部（委）、省級以上科研成果獎≥2項(xiàng)。缺一項(xiàng)，扣2分。6．查參加或參與主持國際學(xué)術(shù)會議的有關(guān)資料。無參加或參與主持，扣2分。7．查看近三年，每年發(fā)表論文至少2篇，三年至少有6篇。少一篇，扣1分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果4．護(hù)理（1）重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。（2）開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理方案，通過模式病房逐步向全院推廣。6012151．應(yīng)掌握與本專科醫(yī)療水平相適應(yīng)的?？谱o(hù)理技術(shù)。現(xiàn)場抽查5名重點(diǎn)?？撇》康淖o(hù)理人員對?？谱o(hù)理技術(shù)的掌握情況。一人不符合要求，扣2分。2．近三年在國家級刊物上發(fā)表?？谱o(hù)理論文2篇，無，扣2分。開展“以病人為中心以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)”的整體護(hù)理，應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1．開展整體護(hù)理病房數(shù)應(yīng)≥20%，護(hù)理部應(yīng)制訂有整體護(hù)理工作方案，有全院推廣的工作計(jì)劃；無方案、無計(jì)劃，各扣0.5分。2．病房床位數(shù)與在崗注冊護(hù)士（可含新畢業(yè)生）數(shù)比≥1：0.4，達(dá)不到扣2分。3．護(hù)士的職責(zé)和分工科學(xué)合理，非護(hù)理工作不得占用護(hù)士人力，做不到扣1分。4．抽查整體護(hù)理病房的10個病人，對照護(hù)理病歷看護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理病人的落實(shí)情況，其應(yīng)達(dá)到：（1）入（?。┰涸u估與病人狀況符合率≥90%，不符合扣1分。（2）護(hù)理問題（診斷）符合率≥90%，不符合扣1分。（3）護(hù)理措施符合率≥90%、實(shí)施率達(dá)到100%，并進(jìn)行效果評估，達(dá)不到扣0.5分。（4）健康教育覆蓋率≥95%，達(dá)不到扣1分。（5）護(hù)理病歷記錄與實(shí)際護(hù)理過程相符，不符合扣1分。（6）提問2名護(hù)士，了解工作職責(zé)及對分管病人的掌握情況。職責(zé)不落實(shí)、情況不熟悉各扣0.5分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（3）建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。（4）開展?？谱o(hù)理，能接收下級醫(yī)院?？谱o(hù)理人員進(jìn)修。（5）能承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)的臨床教學(xué)。（6）開展護(hù)理科研，護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（7）每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥2篇。六、教學(xué)、科研管理與水平（一）教學(xué)、科研管理1．有與任務(wù)相適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作照《福建省病案書寫規(guī)范（修訂版）》中整體護(hù)理病案書寫要求，查出院及現(xiàn)有病歷各5份，不符合要求酌情扣分，整體護(hù)理病歷必須經(jīng)主管護(hù)師以上人員審閱并簽字。查閱接收進(jìn)修情況，見記錄及進(jìn)修申請表等資料；無，扣3分。1．能承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)的臨床教學(xué)；未能承擔(dān)中等教學(xué)扣2分，未能承擔(dān)高等教學(xué)扣2分。2．帶教中專護(hù)生應(yīng)由護(hù)師以上人員擔(dān)任，發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣0.5分。3．帶教大專以上護(hù)生應(yīng)由主管護(hù)師以上人員擔(dān)任。發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣0.5分。無不得分。達(dá)標(biāo)得滿分，少一篇扣1分。1．有相應(yīng)的教學(xué)、科研管理組織，查工作記錄等有關(guān)資料。無管理組織、無資料，扣3分。2．有領(lǐng)導(dǎo)分管教學(xué)和科研。無，扣3分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果2．有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評價(jià)。3．有健全的教學(xué)規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價(jià)。4．有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍，并建立備課、評教、評學(xué)和檢查聽課制度。5．教學(xué)資料（電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編等）教學(xué)設(shè)備（儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足或基本滿足臨床教學(xué)的需要。6．執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。7．建立科技人員科研成果檔案。（二）教學(xué)、科研水平1．完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和見習(xí)任務(wù)。666655408查規(guī)劃和工作計(jì)劃，無，不得分，見組織實(shí)施計(jì)劃與評價(jià)資料，缺一項(xiàng)扣3分。查規(guī)章制度，無，不得分，至少每半年檢查、監(jiān)督一次，并進(jìn)行評價(jià)（見檢查記錄，評價(jià)資料）無，不得分。1．查教研室（組）教師花名冊。無相對穩(wěn)定的教師隊(duì)伍，扣2分，無教授、副教授，一個層次扣1分。2．查備課、評教、評學(xué)和檢查性聽課制度及有關(guān)記錄。無制度扣4分，未見記錄扣2分。1．現(xiàn)場查看教研室（組）是否有教學(xué)資料、教學(xué)設(shè)備、教室、示教室。缺一項(xiàng)，扣2分。2．病種、病人數(shù)量應(yīng)能滿足或基本滿足臨床教學(xué)的需要，不能滿足臨床教學(xué)需要，扣2分。查閱有關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)不能很好執(zhí)行，酌情扣分。查科研成果檔案（包括課題設(shè)計(jì)、申報(bào)、原始資料、鑒定書、成果材料等）。無檔案，不得分。內(nèi)容不完善，缺一項(xiàng)，扣1分。查教學(xué)有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)得滿分，反之不得分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。3．畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)、嚴(yán)格、效果好。4．每年承擔(dān)部、省級以上科研課題≥1項(xiàng)。5．在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在國家級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文≥10篇；參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。6．按評審前三年統(tǒng)計(jì)，獲國家科技進(jìn)步（成果）獎≥1項(xiàng)；部委、省科技進(jìn)步（成果）獎≥1項(xiàng)。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（一）貫徹黨的路線、方針、政策堅(jiān)持社會主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。（二）有相應(yīng)的管理體系和教育制度。585865068查導(dǎo)師證書，研究生名冊，教學(xué)安排，教學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)條件。無，不得分，不完善，酌情扣分查繼續(xù)教育規(guī)劃、效果（開展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目等）達(dá)標(biāo)得滿分，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。見課題立項(xiàng)有關(guān)資料。未承擔(dān)部、省級課題，不得分，承擔(dān)廳（廳或市科研課題的，每項(xiàng)給0.5分。達(dá)標(biāo)得滿分。論文少一篇，扣0.5分；未參加國際學(xué)術(shù)交流，扣3分。查獲獎證書。無國家級科技進(jìn)步（成果）獎，扣4分；無部、省級科技進(jìn)步（成果）獎，各扣1分；獲廳級（地、市）級科研成果獎，每項(xiàng)給1分。了解當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門，該院在評審周期內(nèi)是否發(fā)生違背社會主義辦院方針、宗旨的事件。有發(fā)生，不得分。1．查閱是否有組織機(jī)構(gòu)并建立思想政治管理體系，是否按編制配備工作人員。無機(jī)構(gòu)、無專職人員，扣3分。2．查閱職工政治學(xué)習(xí)制度和每月政治學(xué)習(xí)內(nèi)容安排表，標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（三）堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。（四）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)持抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（五）以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。（六）提倡敬業(yè)精神，對技術(shù)精益求精，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。41086抽查3個科室政治學(xué)習(xí)落實(shí)情況。無學(xué)習(xí)制度、學(xué)習(xí)內(nèi)容未安排各扣3分，不夠落實(shí)，酌情扣分。3．查閱醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案及具體的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核量化標(biāo)準(zhǔn)。無醫(yī)德檔案或考核量化標(biāo)準(zhǔn)扣2分，做得不夠完善酌情扣分。查閱開展教育的計(jì)劃和實(shí)施方案，聽取落實(shí)情況的匯報(bào)及查閱有關(guān)活動的原始資料。無計(jì)劃或?qū)嵤┓桨富蛭茨馨磳?shí)施方案抓落實(shí)均不得分，不完善酌情扣分。1．查閱醫(yī)院是否根據(jù)《醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》結(jié)合本院實(shí)際制定具體《實(shí)施意見》。無，扣5分，不完善，酌情扣分。2．查閱是否制定廉潔行醫(yī)的具體規(guī)定和獎懲辦法。吸取匯報(bào)，主要了解改善服務(wù)態(tài)度及收受紅包、回扣、亂收費(fèi)方面落實(shí)情況。無規(guī)定及辦法，扣5分，不完美，酌情扣分。執(zhí)行不力或不夠落實(shí)，酌情扣分。1．查領(lǐng)導(dǎo)班子是否召開專題會研究行風(fēng)建設(shè)問題。無會議記錄，扣4分。2．現(xiàn)場查看是否落實(shí)便措施，不落實(shí)，扣2分，不完善，酌情扣分。3．現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員未戴胸卡、講服務(wù)忌語、各門診科室標(biāo)志不明顯，每人（科）扣1分。1．查閱有關(guān)資料了解：醫(yī)院開展學(xué)習(xí)榜樣、表彰先進(jìn)等活動的情況。無，扣3分，開展得較少，酌情扣分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果（七）建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1．入院診斷與出院診斷符合率≥90%。2．手術(shù)前后診斷符合率≥90%。3．臨床主要診斷與病理診斷符合率≥50%。4．X光攝片甲片率≥40%。5．臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）8120222222．了解醫(yī)院對發(fā)生醫(yī)療事故（評審周期內(nèi)）的處理情況。處理不嚴(yán)格，教育措施不力，扣3分。1．查閱是否建立群眾和社會監(jiān)督制度。實(shí)地檢查“兩公開一監(jiān)督”、“社會監(jiān)督員座談會”、“工休座談會”、“病人問卷調(diào)查”制度落實(shí)情況。無制度或不按制度執(zhí)行扣4分，執(zhí)行不夠好，酌情扣分。2．綜合滿意度低于80%，或收受患者紅包行為超過1%，索要或暗示索要紅包行為超過1‰，實(shí)行一票否決，終止評審。隨機(jī)抽查10項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，計(jì)算抽查符合率（計(jì)算方法同第一評審周期）。隨機(jī)抽查各科病歷共50份。符合率每降低1%扣0.5分。隨機(jī)抽取手術(shù)病例50份，＜90%，扣2分。查出院病歷（有病理報(bào)告）20份，符合率＜50%，不得分。隨機(jī)抽查X光胸片與其它片100張，每下降1%扣0.2分。查省臨床檢驗(yàn)中心簽發(fā)的質(zhì)評結(jié)論。達(dá)標(biāo)得滿分，反這不得分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果6．血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。7．免疫室間質(zhì)評全年成績在全國平均成績之上。8．細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%9．急癥危重病人搶救成功率≥10．病房危重病人搶救成功率≥75%。11．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%12．門診處方合格率≥95%。13．麻醉死亡率≤0.0214．門診病歷書寫合格率≥90%。15．甲級病案率≥90%（無丙級病案）。22222331141查省臨床檢驗(yàn)中心簽發(fā)的質(zhì)評結(jié)論。達(dá)標(biāo)得滿分，反之不得分。查省臨床檢驗(yàn)中心簽發(fā)的質(zhì)評結(jié)論。達(dá)標(biāo)得滿分，反之不得分。查省臨床檢驗(yàn)中心簽發(fā)的質(zhì)評結(jié)論。達(dá)標(biāo)得滿分，反之不得分。查急癥搶救登記簿、急癥病歷，成功率＜80%，不得分。查病房危重病人搶救記錄及病歷10份。成功率＜75%，不得分。查無菌手術(shù)病歷50份，愈合率＜97%，不得分。查門診處方100張。合格率每降低1%扣0.5分。查手術(shù)死亡病例，麻醉死亡率＞0.02%，不得分。查門診病歷30份。合格率每降低1%扣0.5分。隨機(jī)抽查病案室各科出院病歷共30份（其中死亡病歷6份）。甲級率每降低1%，扣1分，扣完為止；發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷不得分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果16．陪護(hù)率≤5%（不包括嬰兒）17．一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%18．住院病人治療飲食就餐率100%。19．住院病人就餐率≥80%。20．醫(yī)院感染率≤10%。21．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%22．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%23．病床使用率適宜范圍85%-93%。24．平均住院日≤13天。25．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥33次/年26．萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%2個病區(qū)，陪護(hù)率＞5%，不得分。抽查門診注射室及2個病區(qū)，執(zhí)行率達(dá)到到100%，不得分。查醫(yī)囑、治療飲食通知單、詢問病人和主管醫(yī)師，就餐率達(dá)不到100%，不得分隨機(jī)抽查2個病區(qū)30個病人，直接了解就餐情況，就餐率每下降1%，扣0.1分。抽查50份病歷，感染率＞10%，不得分。隨機(jī)抽取無菌手術(shù)病歷50份，感染率＞0.5%，不得分。抽查30份病歷，漏報(bào)率＞20%，不得分。抽查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，使用率＜85%、＞93均不得分。查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，平均住院日＞13天，不得分。查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，周轉(zhuǎn)次數(shù)＜33次/年，不得分。隨機(jī)抽查萬元以上醫(yī)療設(shè)備儀器10件，完好率＜95%，不得分。標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果27．完成指令性任務(wù)100%。28．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%。29．護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）100%30．基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）100%31．特護(hù)、一級護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥90%。32．護(hù)理文件書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥90%（根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定）。33．開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%。34．急救物品完好率100%。220555322征求主管部門意見，結(jié)合平時(shí)考核。100%完成指令性任務(wù)（含搶救、援外、支邊及其他交辦任務(wù)），得滿分，達(dá)不到100%，不得分。按照省衛(wèi)生廳有關(guān)“三基”考試考核規(guī)定，抽查各類衛(wèi)技人員總數(shù)的20%（人員較少的專業(yè)，至少2人）進(jìn)行考試考核，合格率每降低1%，扣2分。隨機(jī)抽查考核10人，全合格得滿分，一人不合格扣0.5分。抽查5名重病人。合格率達(dá)不到100%，不得分。抽查特護(hù)（含監(jiān)護(hù)）及一級病人10名。合格率＜90%，不得分。1．作為甲級病案考評內(nèi)容之一。2．作為整體護(hù)理病房（即第27條）考評內(nèi)容之一。以上二項(xiàng)均已占一定分值，此項(xiàng)不再單列分值。1．實(shí)施整體護(hù)理病房數(shù)達(dá)不到要求，不得分。2．按照護(hù)理管理第3條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評。隨機(jī)抽查急救搶救器械、藥品、無菌包等，是否按《福建省急診科（室）建設(shè)評定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定配齊、完好率是否達(dá)標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果35．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%36．一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%。37．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況例外）38．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。39．單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。40．法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率0。41．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。3211123100%。不齊全、完好率達(dá)不到100%，不得分。按部頒《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，對3個重點(diǎn)部門進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)消毒滅菌物品超過有效期、消毒滅菌操作不符合要求、無滅菌情況定期監(jiān)測記錄等，均不得分。查毀形設(shè)備及工作記錄（含一次性注射器、輸液（血）器的統(tǒng)一購置、出、回收登記）達(dá)標(biāo)得滿分，不符合要求，不得分。查10個重病人，發(fā)現(xiàn)一例在醫(yī)院發(fā)生褥瘡者，不得分。查5個病種，每種病歷10份。一個病種不達(dá)標(biāo)，扣0.5分，扣完為止。查一個季度中，3個病種病歷登記本，一個病種不達(dá)標(biāo)，扣0.5分，扣完為止。隨機(jī)抽查30份病歷，核對傳染病報(bào)告登記登記本等有關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)不得分。查事故登記和事故定性處理登記，并向當(dāng)?shù)刂鞴懿块T了解有關(guān)情況。發(fā)現(xiàn)一級醫(yī)療責(zé)任事故終止評審；發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)療事故不得分。發(fā)現(xiàn)隱瞞不報(bào)，倒扣10分。

福建省三級眼科醫(yī)院感染評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果1．設(shè)立醫(yī)院感染管理組織。醫(yī)院建立感染管理委員會，設(shè)專職人員1名，兼職人員2名，并建立醫(yī)院感染監(jiān)控室，設(shè)備滿足工作需要。2．有醫(yī)院感染控制方案及感染管理制度，并有監(jiān)測記錄、效果評價(jià)及改進(jìn)措施。3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。4．有醫(yī)院感染控制的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)務(wù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行正確的無菌技術(shù)操作。5．有合理使用抗生素的管理辦法。6．消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。7．消毒物品、物體表面、手、空43863441．查管理組織名單和工作記錄等有關(guān)資料，無組織或名不符實(shí)，扣2分。2．查專職人員名單、培訓(xùn)證書。少1人，扣1分，無專業(yè)培訓(xùn)證書，每扣0.5分。3．查監(jiān)控室設(shè)備，不能滿足需要（含不完好），扣1分。查醫(yī)院感染控制方案、制度、監(jiān)測記錄、效果評價(jià)。缺一項(xiàng)扣1分。1．抽查二個以上科室或部門制訂的消毒隔離制度，發(fā)現(xiàn)一處無制度，扣2分，執(zhí)行不嚴(yán)格，酌情扣分。2．查法定傳染病登記報(bào)告制度。無執(zhí)行，扣2分，漏報(bào)，每例扣0.5分，執(zhí)行不嚴(yán)，酌情扣分。1．查制度和培訓(xùn)資料。無制度、培訓(xùn)資料，各扣2分。2．實(shí)地查看，抽查5名醫(yī)護(hù)人員，發(fā)現(xiàn)一人違反無菌技術(shù)操作扣0.5分，扣完為止。查醫(yī)院合理使用抗生素的管理辦法，無管理辦法，不得分?，F(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不符合要求，扣1分，扣完為止。醫(yī)院定期自行監(jiān)測記錄。無監(jiān)測記錄及醫(yī)院無定期自檢標(biāo)準(zhǔn)分值考評要點(diǎn)方法評審結(jié)果氣、現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。8．醫(yī)院污水處理達(dá)到部頒《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》