臨床診療指南及藥物臨床應用指南

臨床診療指南及藥品臨床應用指南小區(qū)取得性肺炎診療及治療扁桃體炎治療指南成人水痘癥狀和治療急性闌尾炎診療規(guī)范流行性腮腺炎診療標準帶狀皰疹治療指南丹毒診治指南皮膚感染指南上消化道出血抗菌藥品合理應用激素使用小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南中華醫(yī)學會呼吸病學分會小區(qū)取得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上肺間質)炎癥，包含具備明確潛伏期病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。CAP是威脅人類健康常見感染性疾病之一，其致病原組成和耐藥特征在不一樣國家、不一樣地域之間存在著顯著差異，而且伴隨時間推移而不停變遷。近年來，因為社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP診治面臨許多新問題。最近，中華醫(yī)學會呼吸病學分會完成了兩項較大樣本全國性CAP流行病學調查，在此基礎上，結合國外CAP診治方面最新研究進展，對1999年制訂《小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南(草案))進行了適當修改，意在指導臨床建立可靠診療，全方面評定病情，確定處理方針，改進預后，盡可能防止不恰當經(jīng)驗性治療，降低抗生素選擇壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、CAP臨床診療依據(jù)1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)燒。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢驗顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療。二、CAP病原學診療1.病原體檢測標本和方法：見表1。2.痰細菌學檢驗標本采集、送檢和試驗室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性病原學診療標本，但痰易被口咽部細菌污染。所以痰標本質量好壞、送檢及時是否、試驗室質控怎樣將直接影響細菌分離率和結果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡可能在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢驗分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰。真菌和分枝桿菌檢驗應搜集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采取支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本進行檢驗陽性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超出2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保留(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保留標本應在24h內(nèi)處理。(3)試驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多核白細胞>25個/低倍視野，或二者百分比<1:2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其余培養(yǎng)基。用標準４區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢驗見到經(jīng)典形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診療價值。3.血清學標本采集：采集間隔2～4周急性期及恢復期雙份血清標本，主要用于非經(jīng)典病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度測定。4.檢測結果診療意義判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引標本培養(yǎng)病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上改變(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結合試驗)≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上改變(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)。(2)有意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本細菌少許生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③３d內(nèi)數(shù)次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1:1024。(3)無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多個病原菌少許(＜+++)生長；③不符合(1)、(2)中任何1項。表1小區(qū)取得性肺炎主要病原體檢測標本和方法病原體標本起源顯微鏡檢驗培養(yǎng)血清學其余需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集下呼吸道標本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標本、尿液革蘭染色+－免疫層析法檢測肺炎鏈球菌抗原（針對成人肺炎鏈球菌感染快速診療方法）厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集下呼吸道標本、血液、胸腔積液革蘭染色+－

分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集下呼吸道標本、肺活檢標本萋尼染色++PPD試驗、組織病理軍團菌屬痰液、肺活檢標本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集下呼吸道標本、雙份血清、尿液FA(嗜肺軍團菌)+IFA、EIA尿抗原（主要針對嗜肺軍團菌Ⅰ型)衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+(有條件時)肺炎衣原體MIF、CF、EIA鼻咽拭子PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+(有條件時)顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有條件時)CF、EIA、LA、FA組織病理(檢測病毒)真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集下呼吸道標本、肺活檢標本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色(隱球菌)+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢測半乳甘露聚糖（適適用于曲霉菌）組織病理肺孢子菌導痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集下呼吸道標本、肺活檢標本姬姆薩染色、甲苯胺藍染色、GMS、FA－－組織病理注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗。當痰培養(yǎng)分離細菌與大多數(shù)痰涂片白細胞中微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)結果將更可靠。尿抗原檢測是診療I型嗜肺軍團菌感染最快速有效方法，常應用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性5.病原學診療方法選擇：(1)門診治療輕、中度患者無須普遍進行病原學檢驗，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢驗。(2)住院患者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本病原學檢驗。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診療性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學檢驗。(3)侵襲性診療技術僅選擇性地適適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗性治療無效或病情依然進展者，尤其是已經(jīng)更換抗菌藥品1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采取常規(guī)方法取得呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥品治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變判別診療者。三、CAP入院治療標準及病情嚴重程度評價1.住院治療標準：滿足以下標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，提議住院治療；(1)年紀≥65歲。(2)存在以下基礎疾病或相關原因之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿??；3）慢性心、腎功效不全；4）惡性實體腫瘤或血液?。?）取得性免疫缺點綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在輕易發(fā)生吸入原因；7）近１年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術后；10）器官移植術后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長久應用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下試驗室和影像學異常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L；②呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板降低；⑦X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶快速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。2.重癥肺炎診療標準：出現(xiàn)以下征象中１項或以上者可診療為重癥肺炎，需親密觀察，主動救治，有條件時，提議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功效衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體危險原因與初始經(jīng)驗性抗感染治療提議1.易感染一些特定病原體危險原因：假如患者合并一些危險原因(表2)或存在一些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體可能，治療時應予考慮。2.CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療提議：我國版圖遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要深入研究和積累資料，表4治療提議僅是標準性，須結合詳細情況進行選擇。幾點說明和注意事項：(1)對于既往健康輕癥且胃腸道功效正?；颊邞M可能推薦用生物利用度良好口服抗感染藥品治療。(2)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率(包含中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提升劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險原因時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，所以，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非經(jīng)典致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥品選擇應兼顧及此。除上述推薦藥品外，亦有些人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為這類藥品易穿透或破壞細菌生物被膜。(5)疑有吸入原因時應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用藥品，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等，也可選取莫昔沙星等對厭氧菌有效呼吸喹諾酮類藥品。(6)對懷疑感染流感病毒患者通常并不推薦聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有經(jīng)典流感癥狀(發(fā)燒、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2d高危患者及處于流感流行期時，才考慮聯(lián)合應用抗病毒治療。(7)對于危及生命重癥肺炎，提議早期采取廣譜強效抗菌藥品治療，待病情穩(wěn)定后可依照病原學進行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診療CAP后４h內(nèi)使用，以提升療效，降低病死率，縮短住院時間。(8)抗感染治療通?？捎跓嵬撕椭饕粑腊Y狀顯著改進后3-5d停藥，但療程視不一樣病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥品指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等輕易造成肺組織壞死致病菌所致感染，提議抗菌藥品療程≥2周。對于非經(jīng)典病原體，療程應略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染提議療程為10～14d，軍團菌屬感染療程提議為10～21d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分主要。表2增加特定細菌感染風險危險原因特定細菌危險原因耐藥肺炎鏈球菌年紀<65歲；近3個月內(nèi)應用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多個臨床合并癥；免疫抑制性疾?。ò瑧锰瞧べ|激素治療）；接觸日托中心兒童軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺點：如器官移植患者；腎功效衰竭或肝功效衰竭；糖尿病；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎?。欢鄠€臨床合并癥；近期應用過抗生素治療銅綠假單胞菌結構性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)；應用糖皮質激素(潑尼松>10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應用>7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)<1×109/L表3一些特定狀態(tài)下CAP患者易感染病原體狀態(tài)或合并癥易感染特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包含耐藥肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入原因厭氧菌結構性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表4不一樣人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療提議不一樣人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療抗菌藥品選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但無須收住ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染危險原因肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險原因A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具備抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具備抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機掌握1.初始治療后48～72h應對病情和診療進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦能夠有改進，白細胞恢復和X線胸片病灶吸收通常出現(xiàn)較遲。凡癥狀顯著改進，不一定考慮痰病原學檢驗結果怎樣，仍可維持原有治療。癥狀顯著改進后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或對致病原敏感制劑口服給藥，采取序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無改進或一度改進又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理以下：(1)藥品未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合試驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調整抗感染藥品，并重復病原學檢驗。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包含SARS和人禽流感在內(nèi)病毒或地方性感染性疾病。應重新對關于資料進行分析并進行對應檢驗，包含對通常細菌深入檢測，必要時采取侵襲性檢驗技術，明確病原學診療并調整改療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效宿主原因(如免疫損害)，應深入檢驗和確認，進行對應處理。(4)CAP診療有誤時，應重新核實CAP診療，明確是否為非感染性疾病。3.出院標準：經(jīng)有效治療后，患者病情顯著好轉，同時滿足以下6項標按時，能夠出院(原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外)：(1)體溫正常超出24h。(2)平靜時心率≤100次/min，(3)平靜時呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。(6)能夠接收口服藥品治療，無精神障礙等情況。六、預防戒煙、防止酗酒有利于預防肺炎發(fā)生。預防接種肺炎鏈球菌疫苗和(或)流感疫苗可降低一些特定人群罹患肺炎機會?，F(xiàn)在應用多價肺炎鏈球菌疫苗是從多個血清型中提取多糖莢膜抗原，可有效預防85%～90%侵襲性肺炎鏈球菌感染。提議接種肺炎鏈球菌疫苗人員：體弱兒童和成年人；60歲以上老年人；重復發(fā)生上呼吸道感染(包含鼻竇炎、中耳炎)兒童和成年人；具備肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功效失常者；脾切除者；需要接收免疫抑制治療者；長久居住在養(yǎng)老院或其余護理機構者。滅活流感疫苗接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些，提議接種人員包含：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員，尤其是臨床一線工作人員；小學生和幼稚園兒童；養(yǎng)老院、老年人護理中心、托幼機構工作人員；服務行業(yè)從業(yè)人員，尤其是出租汽車司機，民航、鐵路、公路交通司乘人員，商業(yè)及旅游服務從業(yè)人員等；經(jīng)常出差或到國內(nèi)外旅行人員。扁桃體炎治療指南疾病介紹：扁桃體炎(Tonsillitis)為腭扁桃體非特異性炎癥，是咽部扁桃體發(fā)生急性或慢性炎癥一個病癥。常見于青少年。本病多發(fā)于春秋季節(jié)，為耳鼻咽喉科常見病。致病菌主要為溶血性鏈球菌。可分為急性扁桃體炎、慢性扁桃體炎。當代醫(yī)學認為扁桃體是人體咽部兩個最大淋巴組織，通常4～5歲后逐步增大，到12歲以后開始逐步萎縮。正常情況下扁桃體能抵抗進入鼻和咽腔里細菌，對人體起到保護作用，不過、小兒因為身體抵抗力低，加上受涼感冒，就會使扁桃體抵抗細菌能力減弱，從而造成口腔、咽部、鼻腔以及外界細菌侵入扁桃體、發(fā)生炎癥。嚴重者扁桃體紅腫化膿，形成化膿性扁桃體炎、久治不愈可轉成慢性扁桃體炎，輕易引發(fā)腎炎、心臟病。風濕等全身性疾病和雞胸、漏斗胸。扁桃體炎病因及病理病原體經(jīng)過飛沫、直接接觸等路徑傳入，平時隱藏在扁桃體小窩內(nèi)，當人體因勞累、受涼或其余原因而致抵抗力減弱時，病原體快速繁殖而引發(fā)發(fā)病。炎癥自小窩開始，再遍布整個扁桃體。急性炎癥時，扁桃體實質內(nèi)充血，有多形核白細胞浸潤，在粘膜表面，可見黃白色斑點。扁桃體顯著腫脹，并可形成多數(shù)小膿腫。小窩內(nèi)由纖維素、脫落上皮和膿細胞等組成膿性滲出物向小窩口排出，故在扁桃體小窩口可見膿點。慢性炎癥病理改變顯著，淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞增生活躍，扁桃體肥大。小窩粘膜上皮增厚、表面角化過分或形成小潰瘍。角化物、炎性滲出物、脫落上皮細胞、白細胞、細菌等混合形成干酪樣物栓子，塞于小窩口。長久炎癥可致扁桃體內(nèi)小血管閉塞，淋巴組織變性，逐步為結締組織代替，今后扁桃體日益縮小，最終造成扁桃體纖維化。小窩口因瘢痕而狹窄，其內(nèi)容物難以排除，常成為病灶?？谘什恳自馐懿【忠u而發(fā)炎，這些細菌可能是外界侵入，亦可能隱藏于扁桃體隱窩內(nèi)。正常情況下，因為扁桃體表面上皮完整和粘液腺不停分泌，可將細菌隨同脫落上皮細胞從隱窩口排出，所以保持著機體健康。當機體因嚴寒，潮濕，過分勞累，煙酒過分等原因造成抵抗力下降，細菌繁殖加強，扁桃體上皮防御機能減弱，腺體分泌機能降低時，扁桃體就會遭受細菌感染而發(fā)炎。臨床上分為急性和慢性兩種，扁桃體炎致病原以溶血性鏈球菌為主，其余如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌以及病毒等也可引發(fā)。扁桃體炎中醫(yī)病因學扁桃體炎相當于中醫(yī)學“乳蛾”范圍，急性扁桃體炎相當于“風熱乳蛾”，慢性扁桃體炎相當于“虛火乳蛾”。風熱乳蛾多因氣候驟變，寒熱失調，肺衛(wèi)不固，致風熱邪毒乘虛從口鼻而從侵喉核，或因過食煙酒等，脾胃蘊熱，或因外感風熱失治，邪毒乘熱內(nèi)傳肺胃，上灼喉核，發(fā)為本病;虛火乳蛾多因風熱乳蛾或溫病之后余毒未清，邪熱耗傷肺陰，或原因體陰虛，加之勞倦過分，腎陰虧損，虛火上炎，蒸喉核，發(fā)為本病。臨床表現(xiàn)扁桃體炎能夠分為急性扁桃體炎(AcuteTonsillitis)、慢性扁桃體炎(Chronictonsillitis)，急性扁桃體炎又可分為急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。扁桃體炎經(jīng)典癥狀也分為：1、急性卡他性扁桃體炎(Acutecatarrhaltonsillitis)：病變較輕，炎癥僅限于表面粘膜，隱窩內(nèi)及扁桃體實質無顯著炎癥改變?？捎醒释?，低熱，疲勞，食欲欠佳等，局部表現(xiàn)咽痛，見扁桃體及舌腭弓、咽腭弓充血、水腫，扁桃體不顯著腫大，表面無顯著滲出物。2、急性化膿性扁桃體炎(Acutesuppurativetonsillitis)：炎癥從扁桃體隱窩開始，很快進入扁桃體實質，所以扁桃體顯著腫大，隱窩內(nèi)充滿脫落上皮、膿細胞、細菌等滲出物，嚴重時化膿。發(fā)病很急，全身癥狀重，發(fā)燒，畏寒，食欲不振，體溫可升至38℃～40℃，局部表現(xiàn)咽痛顯著，甚至飲食、語言困難，咽痛可向耳部放射，有時感到轉頭不便，下頜角淋巴結腫大。幼兒高熱可引發(fā)嘔吐，抽搐，昏睡。3、慢性扁桃體炎：局部多無顯著自覺癥狀，時有咽干、異物感、發(fā)癢等，常有急性發(fā)作史。兒童扁桃體過分肥大可影響呼吸和吞咽。若腺樣體也大時，則致鼻堵、打鼾。因小窩內(nèi)細菌及毒素吸收，可致頭痛、乏力及低熱等。了解這些扁桃體炎經(jīng)典表現(xiàn)，對于患者及時意識到本身疾病，及時治療很有幫助。扁桃體發(fā)炎中醫(yī)臨床常見證型有1、肺經(jīng)風熱型:證見發(fā)燒畏寒，咽痛，咳嗽，苔白或黃，脈數(shù)。2、肺胃蘊熱型:證見高熱畏寒，咽痛激烈，吞咽困難，口渴引飲，口臭便秘，舌紅，苔黃厚，脈洪數(shù)。3、熱毒內(nèi)盛型:證見高熱不退，咽癇有增無減，伴同側耳痛，吞咽困難，苔黃質紅，脈洪數(shù)。4、虛火上炎型:證見咽干口燥，咽部似有物堵塞感，干咳，伴手足心熱，或氣短，腰酸，苔少，舌紅，脈細數(shù)。5、腎陰虛型:證見口燥咽干，人暮尤甚，且有灼熱微痛，異物感，伴五心煩熱，頭暈，不易耐勞，喉核及四面發(fā)紅，喉核上有黃白色膿栓擠出，舌紅少苔，脈細數(shù)無力。6、肺脾氣虛型:證見咽干，刺癢，微咳，痰少而粘，咯吐不出，人寐頭上汗多，喉核暗紅連及周圍，喉核上有白色點狀短痕，或乳酪樣膿栓擠出，舌質淡紅少苔，脈細數(shù)。扁桃體炎危害在前面提到對于患者所說“這扁桃體是有免疫功效，不能切除!”這句話前半句是正確，但后半句是錯誤，在一些情況下，扁桃體切除反而是對健康有利!正常情況下，扁桃體淋巴細胞和抗體能將病菌消亡或控制住，維持機體健康。但當身體抵抗力下降，或者病菌數(shù)次侵襲，尤其是病菌數(shù)量大、毒力強時，扁桃體會發(fā)生炎癥，輕者低熱、咳嗽，咽喉疼痛;重者高熱、呼吸急促，甚至發(fā)生驚厥。若治療不及時，人體抵抗力不足以戰(zhàn)勝病菌時，炎癥就可向周圍組織擴散，并可經(jīng)血液播散至其余器官，使之發(fā)生炎癥，還會引發(fā)全身性病理反應。1.局部并發(fā)癥：炎癥可向周圍擴散，最常見是扁桃體周圍膿腫;向上可引發(fā)急性中耳炎(Acuteotitismedia)、鼻炎(Rhinitis)、鼻竇炎(Sinusitis);向下引發(fā)急性喉炎(Acutelaryngitis)、支氣管炎(Bronchitis)、肺炎(Pneumonia)等。2.全身并發(fā)癥：與各個器官對鏈球菌所產(chǎn)生變態(tài)反應關于。有急性關節(jié)炎、風濕熱、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、急性腎炎等，應尤其警覺心肌炎病人突然死亡。了解到這些情況，想必大家都會明了此時扁桃體已成為危害人體健康“罪魁禍首”，這個時候就應該將扁桃體切除。兒童扁桃體肥大(Tonsilhypertrophy)危害兒童會有生理性扁桃體肥大，假如無顯著癥狀家長能夠不用關心。但假如重復發(fā)炎也會造成扁桃體肥大，兒童處于生長發(fā)育期，家長對扁桃體免疫功效會看得更重，肥大扁桃體會給孩子生長發(fā)育帶來負面影響。1.扁桃體肥大影響孩子進食，表現(xiàn)為進食遲緩，孩子身體瘦小。2.扁桃體肥大影響言語發(fā)育，表現(xiàn)為說話含糊吐字不清。3.扁桃體肥大造成睡眠時呼吸障礙，假如同時有腺樣體肥大，會出現(xiàn)打鼾，嚴重時有憋氣缺氧，睡眠不安。兒童睡眠不好會影響生長激素分泌，造成生長遲緩，大腦缺氧會影響記憶力，多動，脾氣急躁，注意力不集中。所以，當您孩子有以上情況出現(xiàn)時，做為家長應好好地想一下，這么扁桃體不需要保留。扁桃體炎預防一、針對體弱多病寶寶。教授提議加強鍛煉，增強身體抵抗力，在感冒流行季節(jié)或是看出寶寶出現(xiàn)臉色發(fā)紅、輕微咳嗽等，可用板藍根沖劑當茶飲，能起到預防作用。二、對于本身就有慢性扁桃體肥大寶寶，除了以上方法外還要額外加強保護方法。早晚用淡鹽水漱口，能感到微咸為宜。在很多兒童醫(yī)院，也有專門針對慢性扁桃體炎漱口液，對預防慢性扁桃體炎重復發(fā)作尤其好。三、愛護口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好生活習慣。家長要督促孩子天天早晚刷牙、飯后清水漱口，防止食物殘渣存在口腔中。按時就餐，多喝水，多吃青菜、水果，不可偏食肉類，尤其不可過多食用炸雞、炸魚，因為這些食物屬于熱性食物，孩子吃了易上火，從而發(fā)生扁桃體炎。四、要注意環(huán)境，現(xiàn)在正值夏季，孩子很輕易感冒造成扁桃體發(fā)炎。所以，空調房間與室外溫差不可太大，溫度不可調得太低，將要外出時，先開門在門口適應半分鐘，隨即再出去。還要保持居室適宜溫度和濕度，空氣要保持新鮮流通，有些寶寶大汗后嫌熱，喜歡冷水沖頭，這時千萬要管住孩子，因為皮膚受涼，毛孔突然閉合，造成體溫調整失衡，快速發(fā)病。扁桃體炎治療流程治療方法治療細則通常適應癥藥品治療因本病多為鏈球菌感染，身應用抗菌素及磺胺類藥品，療效很好?？股厥走x青霉素，青霉素過敏者可選取紅霉素、林可霉素等。高熱頭痛及全身酸痛者可選取阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛劑。經(jīng)2—3日治療后如病情無好轉，則應考慮是否病毒或其余細菌感染，改用抗病毒藥、敏感抗生京或磺胺類藥品，可酌情使用腎上腺皮質激素，如潑尼松、地塞米松等。另外，應注意休息、通大便、多飲水、冷流食，并給適量退熱止痛藥、漱口藥水等，多數(shù)患者可在1周左右恢復。急性化膿性扁桃體炎：全可用朵貝爾氏液含漱，4小時1次。急性扁桃體炎手術治療扁桃體切除主要有兩種方式，即剝離法和擠切法。剝離法對周圍組織損傷小，能夠適適用于各種情況，故為多數(shù)醫(yī)生采取。擠切法最大優(yōu)點是快，手術可在1～2分鐘完成，但對粘連多、有過扁桃體周圍膿腫史及可能有血管異常者不宜采取。扁桃體手術本身也可出現(xiàn)并發(fā)癥，如術后出血、感染、局部損傷等。少數(shù)病例術后可出現(xiàn)咽干、咽部淋巴組織代償性增生等。①重復急性發(fā)作或有扁桃體周圍膿腫史者;②可能是引發(fā)其余部位病變原發(fā)病灶;③影響正常呼吸或吞咽功效。為預防對免疫功效有不良影響，通常在6歲以前不行扁桃休切除術。影響吞咽及呼吸者，能夠切除一側扁桃體，以解除功效障礙。有出血傾向，繼發(fā)病活動期手術可能造成繼發(fā)病惡化以及病人健康條件不允許時，則不應手術。其余方法中醫(yī)方法、按摩方法慢性扁桃體炎 成人水痘癥狀和治療

水痘是一個由水痘帶狀皰疹病毒經(jīng)飛沫或直接接觸皰液而傳染，主要發(fā)生于兒童高度傳染性發(fā)疹性皮膚病。水痘潛伏期約為2周?；颊呖捎休p至小度發(fā)燒、周身不適等前驅癥狀，通常在二十四小時內(nèi)出疹。皮疹主要分布于頭面部、軀干、四肢近心端。呈向心性分布，但掌跖、口腔黏膜也可發(fā)疹。皮疹初起為紅色斑疹或丘疹，很快變成周圍繞有紅暈皰疹，直徑2—3毫米，皰疹淺表而壁薄，晶瑩如同水珠滴在皮膚上，皰液在數(shù)小時后轉為混濁，水皰從中心開始于癟，產(chǎn)生臍凹狀外觀，然后結痂，全過程僅8—12小時。疹子在3—5天內(nèi)分批出現(xiàn)，有癢感，同一時間內(nèi)可見上述各型疹子。發(fā)病一周后通常不再出現(xiàn)新痘疹，如無繼發(fā)感染，愈后不留瘢痕。臨床上尚可見大皰型水痘、出血性水痘、新生兒水痘、成人水痘等異型.并發(fā)癥主要是皮膚部膜繼發(fā)感染、蜂窩織炎、淋巴結炎，重者可致敗血癥，偶然發(fā)生水痘性肺炎、腦炎、血小板降低性紫癜等。為預防水痘傳染，應隔離患者至全部皮疹干燥結痂為止。治療上主要采取對癥療法，預防繼發(fā)感染，加強護理，降低并發(fā)癥，可口服無環(huán)烏昔、注射聚肌胞，瘙癢者可口服氯苯那敏等抗組胺藥，中藥可用板藍根沖劑，方有銀翹散(連翹9克，銀花9克，桔梗6克，薄荷6克，竹葉4克，生甘草5克，荊齊穗5克，淡豆鼓5克，牛蒡子9克)加減或板藍根20克，銀花15克，茯苓10克，陳皮6克，麥芽10克.谷芽lo克，甘草6克，水煎服，外用爐甘石洗劑，水皰潰破者可外涂2%龍膽紫，繼發(fā)感染者可加服紅霉素等。水痘癥狀和治療水痘癥狀潛伏期約10~21天。1.前驅期：約1—2天，可有輕微發(fā)燒，體溫37.5~38.5℃，精神不振，食欲減低等。多數(shù)患兒無此期表現(xiàn)。2.出疹期：皮疹多見于胸背，后見于四肢，呈向心性分布，初起為紅色小斑丘疹，快速轉變?yōu)榘捳睿捯壕К?，約綠豆大小，四面可繞有紅暈，可伴癢感。1-3天干縮結痂。痂蓋脫落后不留疤痕。因皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，故臨床可見斑丘疹、皰疹、結痂三種皮損同時存在?；颊呱砩铣霈F(xiàn)小紅點，由胸部、腹部，再擴展至全身。小紅點變大，成為有液體水泡;一兩天后，水泡破裂，結成硬殼或疙瘩。新小紅點再次在同一位置上出現(xiàn)，重復同一過程;二至六天期間，新紅點出現(xiàn)二至四次。水痘治療主要是對癥處理。患者應隔離。通常不需用藥，加強護理即可。發(fā)燒期應臥床休息，體溫高者可投以退熱劑，給予易消化飲食和充分水分。修剪指甲，預防抓破水皰。勤換衣被，保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者，可給服抗組織胺藥品。皰疹破裂者，可涂以龍膽紫，有繼發(fā)感染者可局部應用消炎藥。通常忌用腎上腺皮質激素。因其余疾病原已服用激素水痘患者，如情況許可，應盡快減至生理劑量必要時考慮停用。試用阿糖腺苷或阿昔洛韋治療重癥水痘帶狀皰疹，似有一定效果。也有匯報采取干擾素或轉移因子治療者。減毒麻疹活疫苗注射可加速水痘皰疹干痂，預防新皰疹出現(xiàn)。發(fā)燒較高，全身癥狀較重者，亦可用清熱解毒涼血類中藥。以上就是關于“水痘癥狀和治療”介紹。水痘是由帶狀皰疹病毒感染而引發(fā)呼吸道傳染病。要做好防治。急性闌尾炎

[概述]

急性闌尾炎是闌尾急性炎癥,是小兒最常見急腹癥之一，伴隨年紀增加，發(fā)病率逐步增高。

[診療]

一、臨床表現(xiàn)

1.轉移性右下腹痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時或10余小時或轉移到右下腹痛。70-80%病人具備經(jīng)典轉移性腹痛特點（女性包含月經(jīng)史、婚育史）

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等

3.全身癥狀乏力、發(fā)燒（達38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸

4.腹膜刺激征腹痛轉移至右下腹部后，右下腹有不足壓痛、反跳痛及肌擔心。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見主要體征，壓痛點多在麥氏點（右髂前上棘與臍連線中外1/3交點）。右下腹包塊，提醒闌尾膿腫形成

5.病理體征結腸充氣試驗陽性、腰大肌試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、直腸指檢示子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹有觸痛。

6.試驗室檢驗白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞百分比增高，尿檢驗通常正常，尿中少許紅細胞提醒闌尾與輸尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

7.B超、CT影象學檢驗能夠發(fā)覺腫大闌尾或膿腫。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等

二、檢驗

B超：能夠發(fā)覺腫大闌尾或膿腫

尿EIPT檢驗：女性病人排除宮外孕。

三、診療標準

1.轉移性右下腹痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時或10余小時或轉移到右下腹痛。70-80%.病人具備經(jīng)典轉移性腹痛特點。

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。

3.全身癥狀乏力、發(fā)燒（達38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸。

4.腹膜刺激征腹痛轉移至右下腹部后，右下腹有不足壓痛、反跳痛及肌擔心。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見主要體征，壓痛點多在麥氏點（右髂前上棘與臍連線中外1/3交點）。右下腹包塊，提醒闌尾膿腫形成。

5.病理體征結腸充氣試驗陽性、腰大肌試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。

6.試驗室檢驗白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞百分比增高，尿檢驗通常正常，尿中少許紅細胞提醒闌尾與輸尿管或膀胱靠近。

8.B超、CT影象學檢驗能夠發(fā)覺腫大闌尾或膿腫。

符合第1、4、6項可確診

四、判別診療

應與梅克爾憩室炎、過敏性紫癜、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、腸痙攣、右側輸尿管結石。婦科疾病等判別

[入院標準]

保守治療無效或診療明確即可入院

[治療]

1.非手術治療

適應癥：（1）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已經(jīng)有局限化（3）闌尾炎性包塊或膿腫

（4）伴存其余嚴重器質性疾病有手術禁忌者。主要方法包含短時禁食；補液、維持水電解質平衡；使用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痙劑如654-2。

2.手術治療

急性闌尾炎一旦確診，均應早期行闌尾切除術。適應征：（1）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克（3）嬰幼兒急性闌尾炎（4）妊娠合并較重闌尾炎（5）慢性闌尾炎重復發(fā)作（6）闌尾蛔蟲癥

.對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病等），需向患者或家眷詳細交待病情；如不一樣意手術，應充分通知風險，予加強抗炎保守治療。（六）術前準備（術前評定）1天。1.必需檢驗項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質、血糖、凝血功效、肝功效、腎功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖。2.依照患者病情可選擇檢驗項目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢驗、婦科檢驗等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導標準》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。提議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可依照藥敏試驗結果調整抗菌藥品。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其余頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。（八）手術日為住院當日。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術后標本送病理檢驗。4.試驗室檢驗：術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢驗。（九）術后住院恢復≤9天。1.術后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療。2.術后6小時可下床活動，腸功效恢復后即可進流食。3.術后用藥：應用廣譜抗菌藥品和抗厭氧菌藥品,預防用藥時間亦為二十四小時，必要時延長至48小時；污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。如手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可依照詳細情況使用抗菌藥品。4.術后2-3天切口換藥，如發(fā)覺切口感染，及時進行局部處理。5.術后復查血常規(guī)。（十）出院標準。1.患者通常情況良好，恢復正常飲食。2.體溫正常5-7天，腹部無陽性體征，相關試驗室檢驗結果基本正常。3.切口愈合良好（可在門診拆線）。[療效評定]

治愈標準為：經(jīng)非手術療法或闌尾切除術后，自覺癥狀消失，體溫、白細胞正常，腹部無壓痛及包塊，切口甲級愈合。

好轉標準為：經(jīng)非手術療法或闌尾切除或未切除引流者，自覺癥狀消失50%以上，體溫、白細胞正常，有輕微腹痛，局部有深壓痛，切口甲級（十一）變異及原因分析。1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不能控制，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術，必要時行Ⅱ期闌尾切除術，術前準備同前。2.手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，造成圍手術期住院時間延長與費用增加。3.住院后出現(xiàn)其余內(nèi)、外科疾病需深入明確診療，造成住院時間延長與費用增加。

急性闌尾炎如能早期診療并及時治療,病人多能在短期內(nèi)恢復健康,并發(fā)癥率也較低;不過,假如延誤診療和治療,會引發(fā)嚴重并發(fā)癥如彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等，甚至造成病人死亡。

【病種質控標準】

一、出入院診療符合率100％

二、治愈、好轉率

1、治愈率：95%

2、好轉率100%

三、平均住院日

平均住院日：8天

四、平均住院費用

平均住院費用：（5000元）

[警示]

1.有許多急腹癥與之相同，需認真與其判別。

2.非手術治療僅適適用于單純性闌尾炎或早期階段，病人不接收手術治療或客觀條件不允許，或伴有其余嚴重器質性疾病有手術禁忌征者。流行性腮腺炎診療標準及處理標準流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引發(fā)急性呼吸道傳染病，呈世界性分布，在我國歸屬于法定丙類傳染病，整年均可發(fā)病，以冬春季為高峰，多發(fā)于兒童，呈散發(fā)或流行，在集體兒童機構中可形成暴發(fā)流行。臨床以唾液腺急性非化膿性腫脹為特征，常伴發(fā)腦膜炎、胰腺炎及睪丸炎等。為愈加好地指導防治工作，特制訂本病診療標準及處理標準。前言本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。本標準由天津市傳染病醫(yī)院負責起草。本標準起草人：曹武奎、鄒煥文。本標準由衛(wèi)生部委托技術歸口單位中國預防醫(yī)學科學院負責解釋。范圍本標準要求了流行性腮腺炎診療標準及處理標準。本標準適適用于全國各級、各類醫(yī)療保健和衛(wèi)生防疫機構對流行性腮腺炎診療、匯報和處理。診療標準診主要依靠流行病學史、腮腺和／或其余唾液腺腫大等特征作出臨床診療，確診須經(jīng)過血清學及病原學檢驗斷標準診療標準1流行病學史發(fā)病前2～3周有與流行性腮腺炎患者接觸史或當?shù)赜斜静×餍小?癥狀體征2．1腮腺或其余唾液腺非化膿性腫脹。含食酸性食物脹痛加劇。2．2激烈頭痛、嗜睡、嘔吐、腦膜刺激征陽性。腦脊液呈非化膿性改變（與其余病毒性腦炎相同）。2．3惡心嘔吐、伴中上腹部疼痛與壓痛，局部肌擔心。2．4睪丸腫痛（常為單側）。3試驗室檢測3．11個月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫苗，血清中特異性IgM抗體陽性。3．2雙份血清（間隔2～4周）IgG抗體效價呈4倍或4倍以上增高。3．3唾液、尿、腦脊液、血中分離到腮腺炎病毒。4病例分類4．1疑似病例：a）具備3．2．1或伴3．2．2或3．2．3或3．2．4；b）具備3．2．2或3．2．3或3．2．4項加3．1。3．4．2臨床診療病例：3．4．1·1加3．1。3．4．3確診病例：疑似病例或臨床診療病例加3．3．1或3．3．2或3．3．3。處理標準1通常治療與對癥處理1．1注意口腔清潔，清淡飲食，忌酸性食物，多飲水確保入量。1．2對高熱、頭痛、嘔吐者給予解熱止痛、脫水劑等對癥治療。2中藥治療2．1清熱解毒，軟堅消痛中藥制劑口服。2．2局部用藥消腫止痛。3腎上腺皮質激素治療主要用于重癥或同時伴有腦膜炎或睪丸炎者。預防4．1及早隔離患者直至腮腫消退，接觸者通常不需檢疫，可疑患者應暫時隔離。4．2腮腺炎減毒活疫苗或麻疹－風疹－腮腺炎聯(lián)合疫苗可對易感人群實施接種。附錄A（標準附錄）病毒分離A1標本搜集與處理從發(fā)病早期患者口腔采取唾液（亦可從血及尿中，有腦膜炎者可由腦脊液中分離病毒），為增加唾液量，采取時用壓舌板輕輕按腮腺管口或輕撫耳前下部腫脹處。直接吐入小平碟內(nèi)加唾液量1／2hanks液離心，取上清液加青、鏈霉素500～1000u放冰箱2h。A2雞胚培養(yǎng)分離法采取雞胚羊膜腔接種法，取孵育7～9天雞胚，每份標本接種4～6個，每個雞胚接種0．15～0．2mL，隨即放入36～37℃孵箱培養(yǎng)5～7天。死亡者廢棄。將活雞胚4℃過夜，使血液凝固數(shù)日，收獲羊水做血凝試驗陽性，并能為特異性流腮免疫血清所抑制即可做確診匯報。如為陰性，可再做補結試驗或繼續(xù)傳代二次，如第三次仍為陰性，則以陰性而定。外科學臨床診療指南：丹毒【概述】\o"Viewallpostsin丹毒"丹毒是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管急性炎癥。其特點是蔓延很快，極少有組織壞死或化膿，全身反應強烈和輕易復發(fā)。致病菌為卩-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部?！九R床表現(xiàn)】1，起病急，全身癥狀顯著，病人常有頭痛、胃寒、發(fā)燒。2，局部出現(xiàn)片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但松壓后紅色即很快恢復。3，在紅腫向四面蔓延時，中央紅色消退、脫屑，顏色轉為棕黃。紅腫IX有時可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。4，常合并區(qū)域淋巴結腫大、疼痛。5，足癬或血絲蟲感染可引發(fā)下肢\o"Viewallpostsin丹毒"丹毒重復發(fā)作，有時可造成淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫?！驹\療關鍵點】診療本病通常不難。檢驗應測血常規(guī)和血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。【治療方案及標準】1.臥床休息，抬高患處。2.局部及周圍皮膚用50^硫酸鎂熱敷，用青敷膏外敷。3.全身應用磺胺或青霉素，在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應用3?5日，以免\o"Viewallpostsin丹毒"丹毒再發(fā)。4.復發(fā)性丹毒可用小劑量X線照射，每次0.5?10^，每兩周一次，共3?4次。5.下肢丹毒伴有足癬者，應主動治療足癬，以防止丹毒復發(fā)。6.注意隔離，預防交叉感染。指南：皮膚和軟組織感染診療與管理皮膚膿皰病和膿瘡合理評定和治療取膿皰病和膿瘡皮膚病損處膿液或滲出液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，以幫助判別金黃色葡萄球菌和（或）β-溶血性鏈球菌是否為感染病原體，不過針對經(jīng)典病例治療并沒有合理研究來支持（強提議，中證據(jù)質量）。對于大皰或非大皰膿皰病，能夠采取口服或局部用抗生素治療，不過口服療法推薦用于有大量皮膚病損或暴發(fā)流行而對其余人造成影響患者，以降低感染傳輸。對于臁瘡，需用口服抗生素治療。①對于大皰或非大皰膿皰病，需用莫匹羅星或瑞他莫林治療，使用方法為：2次/d，連用5d（強提議，高證據(jù)質量）。②膿皰病和膿瘡口服療法療程為7d，使用活性藥品（常推薦口服青霉素）來反抗金黃色葡萄球菌，除非培養(yǎng)基中只有鏈球菌（強提議，高證據(jù)質量）。因為造成膿皰病和臁瘡金黃色葡萄球菌菌群對甲氧西林敏感，所以常推薦采取雙氯西林或頭孢氨芐治療。當懷疑或已確診為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時，則推薦使用多西環(huán)素、克林霉素或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（SMX-TMP）（強提議，中證據(jù)質量）。③全身用抗生素需用于鏈球菌感染后腎小球腎炎暴發(fā)流行治療，以消除造成腎炎化膿性鏈球菌（強提議，中證據(jù)質量）?；撔許STI（皮膚膿腫、癤、癰和炎性表皮樣囊腫）合理評定和治療3.推薦取癰和膿腫膿液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，不過針對經(jīng)典病例治療并沒有合理研究支持（強提議，中證據(jù)質量）。4.不推薦取炎性表皮樣囊腫膿液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)（強提議，中證據(jù)質量）。5.針對炎性表皮樣囊腫、癰、膿腫、大面積癤和輕度化膿性SSTI，推薦切開引流（強提議，高證據(jù)質量）。6.給予抗生素直接反抗金黃色葡萄球菌來作為切開引流輔助方法，需依照是否存在全身炎癥反應綜合征（SIRS），如體溫＞38℃或＜36℃、呼吸頻率＞24次/min、心率＞90次/min、白細胞計數(shù)＞1/μL或＜400/μL（見圖）（強提議，低證據(jù)質量）。推薦對以下患者使用抗生素反抗MRSA，包含初始使用抗生素治療失敗患癰或膿腫患者、宿主防御能力嚴重受損患者或存在SIRS和低血壓患者（見圖和表）（強提議，低證據(jù)質量）。復發(fā)性皮膚膿腫評定和治療7.針對繼發(fā)于先前感染部位復發(fā)性膿腫，推薦探查局部原因如藏毛囊腫、化膿性汗腺炎或異物（強提議，中證據(jù)質量）。8.對于復發(fā)性膿腫，應在感染早期進行排膿和培養(yǎng)（強提議，中證據(jù)質量）。9.得到復發(fā)性膿腫培養(yǎng)結果后，采取為期5~10d抗生素療法反抗病原體（弱提議，低證據(jù)質量）。10.針對金黃色葡萄球菌感染，可采取以下方法：采取莫匹羅星進行為期5d細菌去定植（2次/d）、每日使用氯己定擦浴、對個人用具（如毛巾、床單、衣服）每日去污（弱提議，低證據(jù)質量）。11.若復發(fā)性膿腫始于幼童時期，需評定成人患者是否存在嗜中性粒細胞障礙（強提議，中證據(jù)質量）。皮膚丹毒和蜂窩織炎合理評定和治療12.不推薦常規(guī)進行血培養(yǎng)、皮膚穿刺、活組織檢驗或拭子采集（強提議，中證據(jù)質量）。13.針對以下住院患者，包含正在接收化療惡性腫瘤患者、患嗜中性粒細胞降低癥患者、細胞介導重度免疫缺點患者、浸泡損傷患者和動物咬傷患者，推薦進行血培養(yǎng)（強提議，中證據(jù)質量）和對皮膚穿刺物、活組織、拭子進行培養(yǎng)及顯微鏡檢驗（弱提議，中證據(jù)質量）。14.針對未合并全身感染癥狀經(jīng)典蜂窩織炎患者（見圖），推薦使用反抗鏈球菌抗生素進行治療（強提議，中證據(jù)質量）。針對合并全身感染癥狀蜂窩織炎患者，推薦使用全身性抗生素進行治療。許多臨床醫(yī)師認為，全身用抗生素也能夠用于反抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）（弱提議，低證據(jù)質量）。針對與穿透性創(chuàng)傷、其余部位MRSA感染證據(jù)、注射用藥或SIRS關于蜂窩織炎，推薦使用萬古霉素或其余有效抗生素來反抗MRSA和鏈球菌（強提議，中證據(jù)質量）。針對重度免疫缺點患者，推薦使用廣譜抗生素（弱提議，中證據(jù)質量）。針對重度感染患者，推薦在萬古霉素基礎上添加哌拉西林-三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南作為經(jīng)驗用藥（強提議，中證據(jù)質量）。15.推薦抗菌療法時間為5d，若在此療法下感染沒有好轉，需延長治療時間（強提議，高證據(jù)質量）。16.抬高受累皮膚和治療誘發(fā)原因，如水腫或潛在皮膚疾病（強提議，中證據(jù)質量）。17.針對下肢蜂窩織炎，臨床醫(yī)師需詳細檢驗足趾間隙。因為腔隙注藥、刮治或浸離法能夠消除病原體定植、降低復發(fā)性感染事件發(fā)生（強提議，中證據(jù)質量）。18.針對未合并SIRS、精神狀態(tài)改變或血流動力學不穩(wěn)定患者，推薦使用門診患者療法（強提議，中證據(jù)質量）。不過，若出現(xiàn)以下情況，如尿生殖膈上下筋膜或化膿性感染、或者患者不能堅持治療、重度免疫缺點患者感染或門診治療失敗，則推薦住院治療（強提議，中證據(jù)質量）?？寡姿幨欠駪o助用于蜂窩織炎抗菌治療19.針對非糖尿病成人患者，推薦使用全身性皮質類固醇（如潑尼松40mg/d，連續(xù)7d）（弱提議，中證據(jù)質量）。復發(fā)性蜂窩織炎患者首選評定和治療20.判別和治療易感原因，如水腫、肥胖、濕疹、靜脈功效不全和趾間異常（強提議，中證據(jù)質量）。上述方法應作為患者常規(guī)管理一部分，并在蜂窩織炎急性期實施（強提議，中證據(jù)質量）。21.針對盡管嘗試治療或控制易感原因情況下，蜂窩織炎依然1年發(fā)作3~4次患者，推薦預防性給予抗生素，如口服青霉素或紅霉素（2次/d，連續(xù)4~52周）、或肌肉注射芐星青霉素（1次/2~4周）（弱提議，中證據(jù)質量）。只要存在易感原因，即推薦連續(xù)使用上述方案（強提議，中證據(jù)質量）。手術部位感染首選管理方案22.針對手術部位感染（SSI），推薦拆除縫線并切開引流（強提議，低證據(jù)質量）。23.輔助性全身抗菌療法不是常規(guī)方案，不過與切開引流法聯(lián)合應用有利于治療與顯著全身反應關于SSI。上述全身反應包含傷口切緣處范圍＞5cm紅斑和硬結、體溫＞38.5℃、心率＞110次/min或白細胞計數(shù)＞1/μL（弱提議，低證據(jù)質量）。24.對于行軀干、頭頸部或四肢清潔手術后發(fā)生SSI且伴全身感染癥狀患者，推薦使用短期全身抗菌療法（強提議，低證據(jù)質量）。25.若發(fā)生MRSA感染危險原因較多，如鼻部細菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治療、近期使用抗生素，推薦使用第1代頭孢菌素或抗葡萄球菌青霉素來反抗MSSA，或應用萬古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、頭孢羅膦來反抗MRSA（強提議，低證據(jù)質量）。26.針對行腋窩手術、胃腸道手術、會陰部手術或女性生殖道手術后發(fā)生感染患者，推薦使用反抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌藥品，如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)合應用（強提議，低證據(jù)質量）。壞死性筋膜炎（包含壞疽）首選評定和治療27.針對與全身中毒癥狀、疑似壞死性筋膜炎或氣性壞疽關于侵入性感染，推薦實施外科會診方案（強提議，低證據(jù)質量）。28.因為病因能夠是多細菌（需氧菌和厭氧菌混合感染）或單細菌（A組鏈球菌、小區(qū)取得性MRSA感染），所以推薦經(jīng)驗性使用抗生素治療，如在萬古霉素或利奈唑胺基礎上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加頭孢曲松和甲硝唑（強提議，低證據(jù)質量）。29.針對A組鏈球菌引發(fā)壞死性筋膜炎，推薦在青霉素基礎上添加克林霉素（強提議，低證據(jù)質量）?；撔约⊙缀侠砉芾矸桨?0.為確診化膿性肌炎，推薦使用磁共振成像（MRI）。計計算機體層攝影（CT）和超聲檢驗也有利于確診（強提議，中證據(jù)質量）。31.推薦進行血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)（強提議，中證據(jù)質量）。32.針對免疫缺點患者感染或肌肉開放性創(chuàng)傷引發(fā)感染，推薦萬古霉素作為初始經(jīng)驗治療，并添加反抗腸道革蘭氏陰性菌活性藥品（強提議，中證據(jù)質量）。33.針對MSSA引發(fā)化膿性肌炎，推薦使用頭孢唑林或抗葡萄球菌青霉素（如萘夫西林、苯唑西林）進行治療（強提議，中證據(jù)質量）。34.推薦早期排膿（強提議，高證據(jù)質量）。35.針對存在連續(xù)性菌血癥患者，為判別未引流感染病灶，推薦重復進行影像學檢驗（強提議，低證據(jù)質量）。36.對于菌血癥得到快速消除且未合并心內(nèi)膜炎或轉移性膿腫患者，提議最初靜脈給予抗生素治療，不過一旦患者臨床癥狀得到改進，則提議口服抗生素治療。推薦使用口服抗生素2~3周（強提議，低證據(jù)質量）。合理使用抗生素標準一、應用抗生素應遵照以下標準：1、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。2、發(fā)燒待查（除非病情嚴重，臨床經(jīng)驗高度懷疑細菌感染者）不宜使用抗生素。3、皮膚及粘膜等局部應盡可能防止使用抗生素，以免引發(fā)耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應。4、青霉素（G）：是第一個發(fā)覺抗生素，肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌及脆弱類桿菌厭氧菌感染等仍屬首選藥品。5、大環(huán)內(nèi)酯類：宜用于輕度、中度呼吸道感染、支原體及衣原體感染。6、氨基糖甙類：每日一次加10%葡萄糖液100ml，靜滴療效好，毒性小、不易產(chǎn)生耐藥菌株，宜用于G-桿菌感染、金黃色葡萄球菌感染等，療程約7天。要注意其能引發(fā)耳、腎毒性。7、喹諾酮類：多適適用于尿路感染、腸道感染及輕度、中度呼吸道感染。8、頭孢菌素：除第一代、一些第二代及口服制劑外，通常屬于非首選藥品。如屬于中度及重度醫(yī)院內(nèi)感染可用第三代頭孢菌素，屬于醫(yī)院內(nèi)重癥感染、重癥混合感染（需氧菌及厭氧菌）、免疫功效低下病人可考慮用泰能。9、最好按細菌藥敏試驗結果選藥。要熟悉選取藥品抗菌活性、藥效學及藥動學。10、當一個抗菌藥品能控制感染時，盡可能不采取聯(lián)用，降低無須要使用抗菌藥品。11、單一抗菌藥品無效時或重度感染病人，可按藥敏試驗選取兩種抗菌藥品聯(lián)用，通常不聯(lián)用三種以上抗菌藥品。12、靜滴抗生素比口服抗生素貴，如病情許可應口服抗生素。13、嚴重感染病人早期需要靜滴抗生素，待病情穩(wěn)定后可改用相同口服抗生素。14、重癥感染者如用頭孢他定及泰能可考慮經(jīng)驗治療。在一些臨床情況下也可考慮次強廣譜抗生素如頭孢哌酮，這么可延長前者抗菌性。15、要嚴格掌握萬古霉素適應癥，①由耐β—內(nèi)酰胺抗生素G+球菌引發(fā)嚴重感染。②G+球菌感染病人對β—內(nèi)酰胺抗生素嚴重過敏；③抗生素相關腸炎患者，用甲硝唑治療無效，或病情十分嚴重，并有危及生命可能等再用該抗生素。16、如遇兩種抗生素對同一個細菌敏感時，則選其中廉價。17、通常急性感染。抗生素在體溫恢復正常，癥狀消失后繼續(xù)用2~3天。急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎），病情基本控制后1~3即可停藥。G+球菌肺炎；退熱后3~5天，金葡菌肺炎療程需要稍長可停藥。G-桿菌肺炎；退熱后5~7天可停藥。尿路感染；療程3~5天，重復發(fā)作者稍延長。敗血癥；病情好轉，體溫正常7~10天后再停藥。18、急性感染，應用抗生素后臨床療效不顯著，通常在72小時應考慮改用其余抗菌藥品。19、外科預防性用藥：通常而言可在手術前30分鐘預防性給藥。20、對新藥、高檔藥商品名、化學名與現(xiàn)有抗生素對照，是否原有抗生素改變了商品名。必須熟悉新藥、高檔藥抗菌譜、適應癥、不良反應、配伍禁忌等。21、抗生素配伍要合理：兩種抗生素同時應用，尤其要考慮有沒有理化、藥理等配伍禁忌。激素類藥品臨床應用指導標準第一章腎上腺皮質激素【概述】一、起源腎上腺由皮質和髓質組成。腎上腺皮質組織從外向內(nèi)依次為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。因為各帶所表示酶系不一樣，故合成和分泌激素也不一樣：球狀帶分泌鹽皮質激素，束狀帶和網(wǎng)狀帶主要分泌糖皮質激素和少許性激素，上述激素總稱為腎上腺皮質激素。腎上腺皮質細胞主要利用血循環(huán)中膽固醇合成腎上腺皮質激素。這類激素為環(huán)戊烷多氫菲衍生物，屬于類固醇激素（甾體激素）。糖皮質激素和鹽皮質激素是21個碳原子甾體，而雄激素含19個碳原子，雌激素含18個碳原子。通常所指腎上腺皮質激素為糖皮質激素和鹽皮質激素。二、生理作用腎上腺皮質激素主要生理作用有：1．糖皮質激素：糖皮質激素作用廣泛而復雜，且隨濃度不一樣而異。生理情況下所分泌糖皮質激素主要影響物質代謝過程，超生理濃度糖皮質激素還有抗炎、抗免疫等藥理作用。（1）糖代謝：糖皮質激素是機體調整糖代謝主要激素之一，主要經(jīng)過以下機制升高血糖：①抑制外周組織對葡萄糖利用；②增加肝葡萄糖異生作用，使葡萄糖產(chǎn)生增多，首先誘導糖異生酶系，同時又促進蛋白質和脂肪分解、糖酵解，提供糖異生所需底物；③促進肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量；④減慢葡萄糖氧化分解過程。所以，糖皮質激素過多時可出現(xiàn)類固醇性糖尿??；而缺乏時則可發(fā)生低血糖。（2）蛋白質代謝：糖皮質激素促進蛋白質分解代謝，抑制蛋白質合成，造成負氮平衡。長久過量糖皮質激素可引發(fā)嚴重肌肉萎縮、骨質疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長發(fā)育。（3）脂肪代謝：糖皮質激素可直接或經(jīng)過增強兒茶酚胺和生長激素等脂肪分解作用來促進脂肪分解，增加血中游離脂肪酸含量；同時因其升高血糖作用，刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，使體內(nèi)總脂肪量增多。超生理濃度糖皮質激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖。（4）水和電解質代謝：生理濃度皮質醇可經(jīng)過糖皮質激素受體促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，起到保鈉排鉀作用，但此為較弱鹽皮質激素樣作用。皮質醇過多時可使11b-羥類固醇脫氫酶結合能力達成飽和而與鹽皮質激素受體結合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，造成水、鈉潴留和鉀丟失。糖皮質激素引發(fā)鉀丟失另一個原因是組織蛋白質分解增強，鉀從細胞內(nèi)釋出。2．鹽皮質激素：腎上腺鹽皮質激素主要包含醛固酮、皮質酮及去氧皮質酮等，其中醛固酮是最主要鹽皮質激素。醛固酮主要生理作用是促進腎遠曲小管潴鈉、排鉀，調整水鹽代謝、血容量和血壓。氟氫可松為氫化可松氟化衍生物，其影響糖代謝及抗炎作用較氫化可松強10~15倍，而潴鈉作用為氫化可松100倍以上。三、藥理作用1．糖皮質激素：（1）抗炎：藥理劑量糖皮質激素能抑制感染性和非感染性炎性反應，有強大抗炎作用，可反抗物理、化學、生理、免疫等各種原因所引發(fā)炎性反應。但糖皮質激素在抑制炎性反應、減輕癥狀同時，也降低機體防御功效，并可致感染擴散加重。（2）抑制免疫：藥理劑量糖皮質激素對免疫過程許多步驟都有抑制作用，如抑制巨噬細胞反抗原吞噬和處理，破壞淋巴細胞，使血中淋巴細胞快速降低等；動物試驗結果顯示，小劑量糖皮質激素主要抑制細胞免疫，而大劑量糖皮質激素則能抑制由B淋巴細胞轉化成漿細胞過程，使抗體生成降低，干擾體液免疫，但在人體還未得到證實。（3）抗休克：超大劑量糖皮質激素可擴張血管，增強心肌收縮力；降低血管對一些縮血管活性物質敏感性，改進微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜，提升機體對細菌內(nèi)毒素耐受力。因而廣泛應用于各種嚴重休克，尤其是中毒性休克治療。（4）其余：在血液與造血系統(tǒng)方面，糖皮質激素能刺激骨髓造血功效，使紅細胞和血紅蛋白含量增加；大劑量可使血小板增多并提升纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；可促使中性粒細胞數(shù)增多，降低淋巴細胞及嗜酸細胞。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面，能提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等表現(xiàn)；偶可誘發(fā)精神失常；大劑量可使兒童產(chǎn)生驚厥。在消化系統(tǒng)方面，糖皮質激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、促進消化，但大劑量可誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍。2．鹽皮質激素：鹽皮質激素可促進腎臟潴鈉排鉀作用。大劑量鹽皮質激素可造成血鉀降低，出現(xiàn)低鉀血癥；可致鈉潴留而使血壓升高；增加H+、NH4+及Mg2+、Ca2+排泄，造成代謝性堿中毒。四、分類1．按生理功效：可分為糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素三類。（1）糖皮質激素：糖皮質激素影響糖代謝作用強，而對鈉、鉀作用相對較弱。糖皮質激素主要代表為皮質醇，又稱可索或氫化可松，健康成人天天皮質醇分泌量為15~25mg，其合成和分泌主要受垂體分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）調整。（2）鹽皮質激素：鹽皮質激素代表為醛固酮，健康成人天天醛固酮分泌量為200mg左右；鹽皮質激素還包含去氧皮質酮和皮質酮等。這類激素在體內(nèi)有很強保鈉排鉀作用。（3）性激素：主要為生物活性較弱雄激素，如去氫表雄酮和雄烯二酮，也分泌少許睪酮2．按合成起源：可分為體內(nèi)本身合成與體外人工合成兩類。（1）體內(nèi)本身合成腎上腺皮質激素：包含上述全部由腎上腺皮質細胞合成與分泌類固醇激素。表1慣用糖皮質激素類藥品比較類別藥品對受體親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用連續(xù)時間（h）一次口服慣用量（mg）短效氫化可松1.001.01.01.020.00908～1210.00～20.00可松0.010.80.80.825.00308～1212.50～25.00中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～362.50～10.00潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～362.50～10.00甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～362.00～8.00曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～362.00～8.00長久有效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～540.75～1.50倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～540.60～1.20外用氟氫可松3.50125.0

12.0

氟輕松1.00

40.0

注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用比值均以氫化可松為1計；等效劑量以氫化可松為標準計。（2）人工合成腎上腺皮質激素：主要為糖皮質激素合成激素如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、氟潑尼松龍、曲安西龍、甲氟潑尼松龍、地塞米松、倍他米松、對氟米松、氟皮質醇、甲基皮質醇、甲氟皮質醇等。3．按作用時間：可分為短效、中效與長久有效三類。另外，還有外用糖皮質激素類藥品。慣用糖皮質激素類藥品比較見表1?！具m應證】一、糖皮質激素1．腎上腺皮質危象治療：最初二十四小時內(nèi)可靜脈滴注氫化可松（磷酸氫化可松或琥珀酸氫化可松）100mg/6h，假如病情改進，可減至50mg/6h。在4～5天內(nèi)，如嘔吐停頓并可進食，則改為口服維持量。但若并發(fā)癥連續(xù)存在，則保持初始劑量或增加劑量；最大劑量可至800mg/24h。2．慢性原發(fā)性腎上腺皮質功效減退癥治療：為模擬生理晝夜分泌規(guī)律，宜將全日用量2/3于清晨服，1/3于16：00（下午4時）服。成人每日起始劑量為氫化可松20～30mg或可松25.0～37.5mg，后視病情酌情增減劑量（應激時劑量應增加）。血壓偏低者，能夠加用氟氫可松口服，0.05～0.20mg/24h。3．先天性腎上腺皮質增生癥代替抑制治療：此種治療既能夠補充腎上腺皮質功效不足，又可抑制ACTH過量分泌，從而抑制腎上腺皮質增生，降低雄激素或其余中間代謝產(chǎn)物（如孕酮、17α-羥孕酮）分泌。兒童患者通常選取氫化可松10～20mg，晚上睡前服用。氫化可松半衰期較短，對兒童身高增加和生長發(fā)育影響較小。成年患者可選取潑尼松或地塞米松：潑尼松天天5～10mg，睡前服用；或地塞米松0.75～1.50mg，睡前服用。上述劑量也可分為早上1/3，晚上2/3服用。服藥后，需要依照ACTH、雄激素、17α-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調整藥品劑量。4．嚴重感染或炎性反應：如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎、急性重型肝炎等，在有效抗生素治療感染同時，可加用糖皮質激素輔助治療；但病毒性感染通常不用糖皮質激素治療。5．預防一些炎性反應后遺癥：早期應用糖皮質激素可預防一些炎性反應后遺癥發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。6．本身免疫性疾?。喝顼L濕熱、風濕性心肌炎、風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性動脈炎、皮肌炎、本身免疫性貧血和腎病綜合征等，加用糖皮質激素后可緩解癥狀，通常采取綜合療法。7．異體器官移植：異體器官移植后所致免疫排異反應。8．過敏性疾?。喝缡n麻疹、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，可經(jīng)過糖皮質激素抗炎、抗過敏作用而緩解癥狀。9．休克：可用于治療各種原因所致休克，但須結合病因治療和抗休克治療。10．血液系統(tǒng)疾病：如白血病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、粒細胞降低（缺乏）癥、血小板降低性紫癜和過敏性紫癜等。11．甲狀腺危象：危象期間，如無嚴重感染等禁忌證，可在短期內(nèi)應用糖皮質激素。嚴重Graves眼病，應用糖皮質激素能夠減輕突眼和眼結合膜及球后組織充血水腫。12．其余：如肌肉和關節(jié)勞損、嚴重天皰瘡、剝脫性皮炎、潰瘍性結腸炎等。二、鹽皮質激素1．在重癥原發(fā)性腎上腺皮質功效減退癥中，須加用鹽皮質激素，與糖皮質激素一起代替治療。慣用氟氫可松，0.05～0.20mg/24h口服。2．可用于低腎素低醛固酮綜合征和自主神經(jīng)病變所致體位性低血壓治療。三、診療用藥1．地塞米松抑制試驗：可用于庫欣綜合征（皮質醇增多癥）診療和判別診療。1mg地塞米松抑制試驗可用于庫欣綜合征篩查；2mg地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征定性診療，即與肥胖癥進行判別診療；大劑量（8mg）地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征分型診療，即判別庫欣綜合征是ACTH依賴性（主要包含垂體起源和異位ACTH綜合征）還是ACTH非依賴性（腎上腺病變所致）。2．地塞米松-醛固酮抑制試驗：用于糖皮質激素可治療性醛固酮增多癥與其余類型原發(fā)性醛固酮增多癥判別?！緫脴藴省繎勒占膊☆愋?、患者病情、藥品作用特點和不良反應等確定糖皮質激素種類、制劑劑型、給藥劑量、給藥方法及用藥療程?！臼褂梅椒ā恳弧T用藥品1．糖皮質激素（1）氫化可松：為一個抗炎作用較強糖皮質激素，其抗炎作用為可松1.25倍，具備抗毒、抗休克和免疫抑制作用；另外，具備一定程度鹽皮質激素活性，有潴水、潴鈉及排鉀作用。其乙