呼吸生理與機械通氣的應用

呼吸生理與機械通氣的應用1第一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

呼吸系統(tǒng)解剖與生理上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、支氣管樹、肺泡2第二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五呼吸概念及其意義：

機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程.呼吸過程：O2CO2O2CO2肺血液循環(huán)組織細胞

肺通氣

肺換氣

氣體運輸

組織換氣外呼吸內(nèi)呼吸3第三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

呼吸系統(tǒng)的結構與功能1、呼吸道:勾通肺泡與外界環(huán)境的氣體通道

上呼吸道：鼻、咽、喉

呼吸道—

下呼吸道：氣管、支氣管及在肺內(nèi)的分支

呼吸道的主要功能

：（1）調(diào)節(jié)氣道阻力：通過調(diào)節(jié)氣道阻力從而調(diào)節(jié)進出肺的氣體的量、速度和呼吸功（2）保護功能

：對吸入氣體進入加溫、濕潤、過濾、清潔作用和防御反射等保護功能。

4第四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

2、呼吸道平滑肌：氣管至終末細支氣管管壁，形成完整的網(wǎng)格結構受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配，調(diào)節(jié)呼吸道管徑吸氣：交感神經(jīng)（＋）平滑肌舒張，管徑增大呼氣：迷走神經(jīng)（＋）平滑肌收縮，管徑減小神經(jīng)遞質的作用：膽堿類物質：迷走神經(jīng)類作用去甲腎上腺素類物質：交感神經(jīng)類作用5第五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

3、

肺泡:肺泡氣與血液進行氣體交換的場所

6第六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五4、胸廓與胸膜腔（1）胸廓（2）呼吸肌

1）吸氣肌：膈肌、肋間外肌（主）；

斜角肌、胸鎖乳突?。ㄝo）

2）呼氣?。焊辜　⒗唛g內(nèi)肌

（3）胸膜腔負壓

7第七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

肺通氣的原理肺通氣的動力

>

肺通氣的阻力

肺通氣肺通氣的動力

直接動力:大氣與肺泡氣之間的壓差

(大氣壓-

肺內(nèi)壓）

原動力：呼吸運動呼吸運動

胸膜腔內(nèi)壓變化

肺內(nèi)壓改變

大氣壓與肺內(nèi)壓壓差改變

肺通氣8第八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五呼吸運動定義：是指呼吸肌收縮舒張引起的胸廓擴大和縮小。參與呼吸的肌肉：主要吸氣?。弘跫『屠唛g外肌主要呼氣肌：肋間內(nèi)肌和腹肌輔助吸氣?。盒苯羌?、胸鎖乳突肌等9第九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五（1）平靜呼吸：節(jié)能的最佳呼吸方式(主動、被動）

吸氣：主動

呼氣：被動

（2）用力呼吸：耗能高（主動、主動）

吸氣：主動呼氣：主動

10第十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五肺通氣的阻力彈性阻力

肺彈性阻力

肺的彈性回縮力

(1/3)

肺泡表面張力

(2/3)

胸廓彈性阻力非彈性阻力

氣道阻力（主要）

慣性阻力

組織粘滯阻力

肺通氣的阻力11第十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五肺容積和肺容量肺容量：靜態(tài)肺容量、動態(tài)肺容量靜態(tài)肺容量潮氣量（VT）：平靜呼吸時每次吸入或呼出的容量。約400～500ml。深吸氣量（IC）：從平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸入的氣量，它是潮氣量與補吸氣量之和，衡量最大通氣潛能補吸氣量（IRV）：平靜吸氣末，再做最大吸氣所能吸入的氣量。補呼氣量（ERV）：平靜呼氣末，再做最大呼氣所能呼出的氣體量。功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。殘氣量（RV）：最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。肺活量（VC）：最大吸氣末緩慢而完全呼出的最大氣體量。VC＝IRV＋VT＋ERV。肺活量（TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣體量。TLC＝VC＋RV。12第十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

肺通氣量每分通氣量：每分鐘進出肺的氣體總量.

每分通氣量=潮氣量(TV)

呼吸頻率(R)6~9L

13第十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

無效腔和肺泡通氣量

無效腔

：解剖無效腔

+肺泡無效腔

=生理無效腔解剖無效腔:鼻~呼吸性細支氣管內(nèi)不參與交換的氣體量.反應呼出氣與肺泡氣的差異：

肺泡無效腔:肺泡內(nèi)未參與氣體交換的氣體量.(每分)肺泡通氣量:每分鐘吸入肺泡的新鮮空氣量.(每分)肺泡通氣量

=(潮氣量

-無效腔氣量)

呼吸頻率

(500-150)15=4250ml

14第十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五呼吸氣體的交換氣體的擴散影響氣體擴散速率的因素

1.氣體的分壓差

2.氣體的分子量和溶解度

3.擴散面積和距離

4.溫度15第十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

影響肺換氣(氣體交換)的因素

1.呼吸膜的厚度

反比

呼吸膜---6層：是肺泡氣與血液之間的物理屏障.單純擴散.

厚度大擴散速率小

換氣障礙

PO2

PCO2

病理：肺水腫、肺炎、肺間質纖維化

2.呼吸膜的面積

正比

面積

小擴散速率小

換氣障礙

PO2PCO2

病理：

肺炎、肺不張、肺實變16第十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五3.通氣/血流比值（VA/Q比值）每分鐘肺泡通氣量(VA)和每分鐘肺血流量(Q)之間的比值

正常

成人

安靜

狀態(tài)下

:

VA

（肺泡通氣量）=4.2L/min

Q（每分鐘肺血流量）=5L/min

正常VA/Q比值為0.84VA/Q

（>0.84）

：通氣過剩(VA)或血流不足(Q)

肺泡無效腔增大

通氣不足

PO2

PCO2

VA/Q

（<0.84）

：通氣不足VA或血流過剩Q

功能性動-靜脈短路

肺泡通氣不良

PO2

PCO217第十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五通氣／血流比值V/Q增大V/Q減小正常18第十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣機械通氣是指患者通氣和/或換氣功能出現(xiàn)障礙時，運用器械使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法19第十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣的歷史20第二十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣的歷史負壓呼吸機(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀40至50年代脊髓灰質炎爆發(fā)流行時廣泛使用Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.21第二十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣的歷史22第二十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣的歷史23第二十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣的歷史正壓呼吸機1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機械通氣的標準24第二十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒：糾正低氧血癥降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者(如術后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等)，機械通氣可通過增加肺容積而預防和治療肺不張

為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁在某些情況下(如肺葉切除、連枷胸等)，由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損，此時機械通氣可通過機械性擴張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。25第二十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣應指征經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。26第二十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣的相對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血氣管-食管瘺但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應積極處理原發(fā)病(如盡快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等)，同時不失時機地應用機械通氣。27第二十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣部分概念28第二十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五四大要素TIMEFLOWPRESSUREVOLUME29第二十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五FlowFlow越大吸氣時間越短

Peakairwaypressure↑、Gasdistribution變差Flow越小吸氣時間越長

呼氣時間縮短Peakairwaypressure↓、Gasdistribution變好，但有可能因呼氣不完全而產(chǎn)生并發(fā)癥(auto-PEEP30第三十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五FlowPatternsConstantflow：Volumeventilation的主要flow型式Ascendingflow：可能有助于氣道阻力過高時的氣體分布；如statusasthmaticus目前尚無臨床研究支持ascendingflow在臨床上的值Descendingflow：Pressureventilation的主要flow型式適用于compliance差或低血氧的病人31第三十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五名詞解釋Trigger:設定結束呼氣的條件（開始吸氣）Limit:設定某一個值不能超過該limitCycle:設定結束吸氣動作的條件（開始呼氣）32第三十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五TriggerTimetrigger:先設定一個rate時間到了就啟動Pressuretrigger:先設定一個pressuresensitivity(e.g.–2cmH2O)當PAW降到baseline以下的預設值時就啟動Sensitivity設太低時有可能會auto-triggerFlowtrigger:機器必需是continuousflow(e.g.6L/min)再設定一個flowsensitivity(e.g.3L/min)當airwayflow降到baseline以下的預設值)時就啟動較省力33第三十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五CycleTimecycle時間到了就切換成呼氣Flowcycle當flow降到initialflow的某個%時切換成呼氣(e.g.PSV=25%)Volumecycle當volume達到預先設定的值時切換成呼氣(e.g.Assistvolumeventilation)E.g.VCV,IMVPressurecycle當pressure達到預先設定的值時切換成呼氣(e.g.IPPB)較少用于ICU34第三十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣模式按通氣類型分為定壓型呼吸機定容型呼吸機35第三十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五定壓和定容呼吸機優(yōu)缺點比較優(yōu)點缺點定壓型通氣人機協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過高的肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷（VALI）不能保證恒定的潮氣量定容型通氣能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷（VALI）36第三十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五基本模式有兩種：控制通氣和輔助通氣

控制通氣時，通氣機觸發(fā)呼吸并且承擔全部的呼吸功，即完全通氣支持（Fullventilatorysupport,FVS）

輔助通氣時，患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機只是給予一定的呼吸支持，即部分通氣支持（Partialventilatorysupport，PVS）37第三十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五無創(chuàng)正壓通氣（NoninvasivePressureSupport，NIPSV）

為經(jīng)鼻或面罩流量觸發(fā)壓力支持通氣，避免了氣管插管或氣管切開及其并發(fā)癥。因此具有減少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常進食、講話等優(yōu)點設定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）38第三十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五呼吸機與患者的連接39第三十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五適應證：患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸機，常規(guī)氧療方法(鼻導管和面罩)不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢時，應及時使用NPPV。

40第四十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五無創(chuàng)通氣基本條件基本要素病人清醒病人合作合適醫(yī)護人員(培訓、醫(yī)護人員與病員比）合適的設備（面罩、呼吸機）緊急人工氣道建立和監(jiān)護的保障條件血流動力學穩(wěn)定無急性面部損傷、顱底骨折等41第四十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五NIPSV臨床應用的禁忌癥禁忌證：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等)，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷、術后、畸形，不能配合NPPV或面罩不適等

42第四十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五更改有創(chuàng)通氣遇到下列情況應中止無創(chuàng)通氣，建立人工氣道后，改換為有創(chuàng)通氣不能耐受面罩者——極少見病情加重而無創(chuàng)通氣不能及時糾正需建立人工氣道處理大量分泌物者生命體征極不穩(wěn)定，需建立人工氣道者無創(chuàng)通氣治療無效，病情進行性加重支持壓力>30cmH2O43第四十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五但無創(chuàng)通氣也有以下缺點：1、無創(chuàng)通氣病人常有憋悶感，2、人機配合協(xié)調(diào)需有積極的心態(tài)并經(jīng)相當時間的適應過程；2、死腔量較大；3、經(jīng)常發(fā)生漏氣；

4、特別是遇嘔吐等時如不及時發(fā)現(xiàn)易發(fā)生窒息等并發(fā)癥；5、應用不當或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。故應嚴密觀察，如有必要及時改用常規(guī)正壓通氣。44第四十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五控制機械通氣（ControlledMechanicalVentiation，CMV）

CMV(CV)又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。45第四十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五控制指令通氣(CMV/IPPV)46第四十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五CV主要用于（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血47第四十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五（4）在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。（5）對患者呼吸力學的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末CO2

濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。48第四十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。49第四十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五輔助/控制模式（Assist/ControlVentilation，A/C）

結合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應用容量切換A-CV時，需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型通氣機以預先設定的頻率釋放出預先設定的潮氣量。在通氣機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預先設定的潮氣量。患者不能自己改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。

50第五十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)VA/C

Control51第五十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)patient-triggeredbreathventilator-triggeredbreathVA/C

Assist52第五十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五53第五十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五輔助通氣指通氣機在患者吸氣用力達到觸發(fā)靈敏度時提供預設參數(shù)的通氣控制通氣指不論患者自主呼吸如何，通氣機按預設頻率，間隔一定時間給予預設參數(shù)的通氣A/C可以是容量控制通氣也可以是壓力控制通氣。A/C需要預設頻率，預設頻率的實質就是設置了時間觸發(fā)閾值實際f>后備f實際Ve=實際VtX實際F54第五十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五Assist-ControlVentilationTimeorpatienttriggerSetparameter:frequencysensitivitytypeofbreath(volumeorpressure)55第五十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五A/C的應用指征

呼吸中樞的驅動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功

呼吸中樞的驅動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。

56第五十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五A/C模式的優(yōu)缺點

正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動力學狀態(tài)。

57第五十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilation，IMV）

定義：呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸自主呼吸時的通氣量取決于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制的，因而是可變的。

58第五十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己的通氣周期，但IMV不能監(jiān)測患者的自主呼吸努力，因而通氣機仍可能給予一次強制通氣。這就造成了呼吸的“重疊”。如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機械通氣無效，這就造成了患者-通氣機之間的非同步

59第五十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五同步間指令制通氣（SynchronizedIntemittentMandatoryVentilation，SlMV）

SlMV時，患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在這些通氣機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時，通氣機在一定的時間內(nèi)給予患者以強制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關；然而，SIMV模式通氣時通氣機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負壓相同步。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負壓，則通氣機能在預定的時間內(nèi)給予強制通氣。60第六十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五ABtimepressureassist

window

SIMV61第六十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)spontaneousbreathmandatorybreathSIMV62第六十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)pressuresupportbreathmandatorybreathSIMVwithPSV63第六十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例⑷應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要64第六十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性65第六十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五SIMV通氣波形66第六十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）是自主呼吸條件下，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時通氣機不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。PEEP是指令通氣條件下，整個呼氣期壓力保持正值。

67第六十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五CPAP的生理作用等于PEEPCPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式，與是否應用通氣機無關；而PEEP也是基礎壓力升高的一種通氣，但是患者同時也應有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV等)。

68第六十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五CPAP/PEEP的作用治療低氧血癥對抗內(nèi)源性PEEP降低氣道阻力保護肺組織69第六十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五CPAP/PEEP改善氧合的機制使未通氣的肺泡復張增加呼氣末肺容量(FRC)改善通氣/血流比例減少肺內(nèi)分流70第七十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五PEEP的副作用通過增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降降低腎臟.肝臟及內(nèi)臟灌流通過妨礙顱內(nèi)靜脈回流增加顱內(nèi)壓臨床應用PEEP治療應以2cmH2O的幅度增加或減少，以避免上述副作用71第七十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五PEEP值>15cmH2O,肺泡容積增加不明顯，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷的機會增加。臨床上根據(jù)病人情況選擇“理想PEEP”(TheidealPEEP)的標準：①吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg,③足夠的心輸出量。72第七十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五

CPAP73第七十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五74第七十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五壓力支持（Pressuresupport，PSV）

PSV定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟。當患者觸發(fā)吸氣時，通氣機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。

氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式

PSV模式可單獨應用或與sIMV聯(lián)合應用。PSV與PEEP同時應用過程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。Patient-triggered,pressure-limited,flow-cycled只需設定輔助壓力值及sensitivity。吸氣壓力:恒定潮氣量:取決于患者的順應性

75第七十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)trigger

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSV

PSVPSV76第七十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五PSV的優(yōu)缺點

呼吸功下降同步性能較好對患者較弱的呼吸及潮氣量進行適當放大平均氣道壓力較低VT多變，不能確保適當?shù)姆闻萃?7第七十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五壓力控制通氣（PressureControlledVentilation，PCV）

PCV為一種預先設定呼吸頻率，每次呼吸都得到預設的吸氣壓力的支持

模式:CMV,A/C,IMV,SIMV參數(shù):RR,Pinsp(abovePEEP),PEEP,Ti,FiO2等吸呼切換:時間切換流速形式:遞減波,可滿足吸氣需求吸氣壓力:恒定潮氣量:取決于患者的順應性78第七十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五壓力通氣Constantinsp.pressureDecelerating,variableinspiratoryflowrateTimecycled:(A)PressureControlFlowcycled:(B)PressureSupportPressureFlowABTimeCycled

FlowCycled79第七十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五壓力通氣波形FlowTinsp.PIPPeakFlow25%PressureControlPressureSupport80第八十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五VolumeControl(VCV)模式:CMV,A/C,IMV,SIMV參數(shù):RR,VT,PEEP,Ti,FiO2等吸呼切換:容量切換流速形式:恒速波,遞減波吸氣壓力:遞增潮氣量:預置，恒定81第八十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五VolumeVentilationConstantflowrateGuaranteedtidalvolumedeliveryNotaffectedbylungimpedanceVariablepressurePressureFlowTime82第八十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五VolumeVentilationPressureVentilationPressureFlowtimePressureFlowtime83第八十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五容量控制通氣中，流速是操作者預先設定，流速低于患者需要的流速，會出現(xiàn)流速饑餓，高于患者需要的流速，會增加氣道壓力，預設流速和患者需要流速的不一致是引起人機對抗的原因之一。吸氣時間實際F>設置F時，吸氣時間不變，呼氣時間變短，要注意患者實際的呼氣時間是否足夠，警惕PEEPi84第八十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五臨床常用機械通氣模式有：1、輔助-控制通氣（A-CV），2、同步間歇指令通氣（SIMV），3、壓力支持通氣（PSV），4、SIMV+PSV，5、小潮氣量低PEEP（1.6～1.7kpa）容許性高碳酸血癥的開放肺通道通氣，6、呼氣末正壓通氣（PEEP）等85第八十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五據(jù)2000年AmJRespirCritCareMedEsteban等對南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個內(nèi)科、外科ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV；我國國內(nèi)急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說明許多通氣新模式尚有待進一步研究證明其確切效果86第八十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)1、

呼吸頻率：正常呼吸力學患者：10-14

限制性肺疾患者：15-25

阻塞性肺疾患者：12-1887第八十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五2、

潮氣量：

6-15ml/kg，一般為8-10ml/kg，然后根據(jù)臨床及血氣結果作適當調(diào)整。對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8ml/kg），快頻率高PEEP的方法。88第八十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五3、

吸呼時比（I：E）：

通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5，反比通氣則為1-4：1。89第八十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五4、

吸氣流速（Flow）：成人一般為30-70L/min，可根據(jù)病人的體質狀況、病情等因素作適當調(diào)整。安靜、睡眠時可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。90第九十頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五5、吸入氣氧濃度（FiO2）：長時間吸氧不超過0.5-0.6，否則會發(fā)生氧中毒?？蓮母邼舛乳_始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。91第九十一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五6、

觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)時通常為-0.5～-1.5cmH2O

cmH2O，流量觸發(fā)則為3-6L/min，具體應根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整92第九十二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五7、吸氣暫停時間（Pausetime）：一般為0—0.6秒，不超過1秒。8、報警參數(shù)的調(diào)節(jié)：一般將呼吸機工作參數(shù)±20％做為報警（alarm)的上、下限值。切不可將報警音關閉或將報警限值定得偏離工作參數(shù)太遠，以免發(fā)生意外。93第九十三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五9、PEEP的調(diào)節(jié)：當FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時應加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3cmH2O；間隔時間不能太短，一般為1小時以上。臨床常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過15cmH2O94第九十四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五呼吸機報警處置基本程序：分離呼吸機。先接手動呼吸皮囊，並同時聽有沒有呼吸音，或兩邊的呼吸音是否一致。檢查氣管導管有無阻塞或氣囊有沒有漏氣。檢查呼吸器上哪些數(shù)字或燈在閃。當病人一切都正常時，再來檢查呼吸器是否有問題─機器死機、空氣壓力管或氧氣管沒接好、管路有沒有漏氣。95第九十五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五常見的High-PressureAlarm原因呼吸機故障管路問題：管路打折，管路積水氣管導管：咬管，痰痂堵管，插管過深，氣囊疝96第九十六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五病人問題：肺部順應性下降:氣胸、胸腔積水…氣道阻力增加:痰、支氣管痙攣、粘膜水腫…病人和呼吸器不能配合（人機拮抗）97第九十七頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五常見的Low-PressureAlarm原因管路脫落（呼吸機與氣管導管脫離，氣管導管脫出）管路漏氣（管路損害，積水杯）Cuff漏氣98第九十八頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五常見的高分鐘通氣量報警原因呼吸頻率過快：處理原發(fā)病，調(diào)整F和VT,鎮(zhèn)靜劑，必要時肌松劑99第九十九頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五常見的低分鐘通氣量報警原因管路脫落氣囊漏氣F和VT設置不當100第一百頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五機械通氣并發(fā)癥氣管插管相關并發(fā)癥1.導管易位

2.氣道損傷3.人工氣道梗阻4.氣道出血101第一百零一頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五.氣管切開常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥：指氣管切開24小時內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥①出血②氣胸③空氣栓塞④皮下氣腫和縱隔氣腫102第一百零二頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五后期并發(fā)癥：指氣管切開24～48小時后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達40%①切口感染②氣管切開后期出血③氣道梗阻④吞咽困難⑤氣管食管瘺⑥氣管軟化103第一百零三頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五正壓通氣相關的并發(fā)癥：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷氣壓傷：是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂。因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理104第一百零四頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應導致的肺損傷，其對VLI的發(fā)展和預后產(chǎn)生重要影響。105第一百零五頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五呼吸機相關性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia）：機械通氣至少48小時或人工氣管拔管48小時以內(nèi)發(fā)生的肺炎主要是細菌性肺炎106第一百零六頁，共一百一十五頁，編輯于2023年，星期五文獻報道大約28%的機械通氣患者