圍術(shù)期心律失常

圍術(shù)期心律失常第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五圍術(shù)期心律失常的病因圍術(shù)期心律失常的判斷圍術(shù)期心律失常的治療2第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)圍術(shù)期心律失常的病因術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥麻醉用藥電解質(zhì)異常缺氧和二氧化碳潴留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激再灌注心律失常3第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五心血管疾病:器質(zhì)性心臟病

·先天性：PDA、ASD、VSD等

·后天性：冠心病、風(fēng)心病、肺心病、心肌炎、心肌病、微血管改變等等心血管藥物運(yùn)用:

洋地黃、血管活性藥物、利尿劑、抗心律失常藥物等。4第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五缺氧、酸鹼及電解質(zhì)平衡紊亂：肺部疾病：如COPD低鉀（或低鎂）酸堿失衡缺氧或二氧化碳蓄積5第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)分泌、代謝?。杭卓?、甲減嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。?型）等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)高壓、腦血管意外、脊髓損傷6第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重?zé)齻冉M織損傷：7第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五（一）吸入全麻藥：

氟烷：

·興奮β腎上腺素能受體→室顫閾值降低→惡性心律失常。禁止與腎上腺素合用

·可產(chǎn)生心動(dòng)過緩；

·對心肌有抑制作用，心力衰竭時(shí)不宜選用安氟醚、異氟醚：

·作用仍為興奮β腎上腺能受體

·誘發(fā)心律失常作用較小，可用于心臟病患者手術(shù)七氟醚、地氟醚：較前均更安全，尤其不易誘發(fā)心律失常8第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五（二）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉：可使血壓下降，引起反射性心動(dòng)過速。氯胺酮：可興奮交感神經(jīng)、抑制迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過速。羥丁酸鈉：可激活副交感神經(jīng)，使心率減慢。依妥咪酯、異丙酚、安泰酮對心率影響小。9第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五（三）局麻藥：對心肌的自律性和傳導(dǎo)性均有抑制：抑制自律性—抗心律失常作用；抑制傳導(dǎo)性—致心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯；布比卡因：不能用于靜脈，否則可致嚴(yán)重心動(dòng)過緩、停搏、傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律等而致死。10第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五（四）肌松藥：肌松藥一般對心律影響小。某些肌松藥也可致心律失常琥珀膽堿：作用于膽堿能和毒菌堿受體，導(dǎo)致心率↓

在高血鉀等情況下易發(fā)生心律失常潘庫溴銨：抑制竇房結(jié)的迷走神經(jīng)，交感神經(jīng)火星增強(qiáng)，心率↑阿曲庫銨、三碘季銨酚等：均使心率增快11第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五·低鉀、低鎂、低鈣：可使心肌膜電位不穩(wěn)定——出現(xiàn)房性、室性心律失常，甚至發(fā)生室速、室顫等致死性心律失常；可使洋地黃類、抗心律失常藥物等易出現(xiàn)毒副作用等。

·高鉀、高鎂、高鈣可造成心臟起搏源、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制與阻滯，心肌收縮力的抑制與下降等——心臟停搏、不同程度的A-VB，誘發(fā)或加重心力衰竭等；高鉀可導(dǎo)致或加重腎功能不全等。12第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五缺氧和二氧化碳潴留通過頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起心率增快嚴(yán)重缺氧時(shí)多為心動(dòng)過緩，甚至室性心律失常13第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五體溫低于34℃，室性心律失常增加體溫低于30℃，心室顫動(dòng)增加低溫下ECG的表現(xiàn)是：隨體溫下降--心率↓心電圖上各波段逐漸加寬或延長，P-R間期及Q-T間期的延長，較P波及QRS波的延長明顯

T波低平、平坦及倒置

S-T段無大改變心律的改變，以室性心律失常為常見14第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五各種反射：膽心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺門周圍操作、顱后窩及腦干手術(shù)、心臟手術(shù)麻醉操作：氣管插管、中心靜脈穿刺15第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五主要見于冠脈再通及心臟手術(shù)中心肌保護(hù)不佳等原因時(shí)，可在即刻致12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；以快速性自主心律及舒張晚期室早為多，亦可出現(xiàn)室速、室顫等16第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)圍術(shù)期心律失常的判斷心律失常的嚴(yán)重程度心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素圍術(shù)期常見的心律失常17第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五一、心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于：

·心律失常的惡性程度（類型）

·發(fā)作時(shí)對血流動(dòng)力學(xué)的影響

·原有心臟病及其心功能狀況

·圍術(shù)期誘發(fā)心律失常的原因是否明確及祛除18第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五二、心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素心率：心排出量=心率×每搏量心率的過慢及過快,均可導(dǎo)致心輸出量的降低房室舒縮順序失調(diào)：

P-R間期的明顯縮短或延長房室分離（干擾脫節(jié)與三度房室傳導(dǎo)阻滯）心房收縮力的喪失—心房纖顫19第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五節(jié)律：嚴(yán)重心律失常心室收縮順序異常：頻發(fā)室性早搏、室速心室收縮功能的喪失：室撲、室顫20第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五三、圍術(shù)期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預(yù)激綜合征（六）房室傳導(dǎo)阻滯（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常21第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五1.竇性心動(dòng)過速：竇性心律>100次/分，《130次/分不必處理。尋找原因受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。22第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五2.竇性心動(dòng)過緩竇性心律<60次/分常見原因阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時(shí)應(yīng)用心臟起搏器。23第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五3.竇性停搏出現(xiàn)長間歇的P-P間歇與基礎(chǔ)竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。常見于頸動(dòng)脈竇過敏、急性心肌梗死、心肌炎及藥物中毒處理同竇緩。24第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五心電圖特點(diǎn)：竇性心律伴長P-P間期，長P-P間期與正常P-P間期不成倍數(shù)關(guān)系，長P-P間期中出現(xiàn)逸搏或逸搏心律25第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五4.竇房阻滯發(fā)病原因及處置同竇緩。5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致了竇房結(jié)激動(dòng)形成失?；蚋]房傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)持久和顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合癥治療原則同上。26第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五竇性心動(dòng)過緩27第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五竇房阻滯28第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五1.房性早搏①提前出現(xiàn)P波，與竇性P波形態(tài)不同；②P-R間期〉0.12秒；③房性P波后QRS波正常、無或?qū)挻蠡?。④代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普魯帕酮和維拉帕米。29第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五2.房性心動(dòng)過速陣發(fā)性房性心動(dòng)過速：見于器質(zhì)性心臟病自律性房性心動(dòng)過速：常見于洋地黃中毒和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病多源性房性心動(dòng)過速：慢阻肺和充血性心衰30第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五3.心房撲動(dòng)竇性P波消失，代之以F波，頻率250-300次/分，規(guī)則，QRS波形及時(shí)限多正常，有效的方法是直流電復(fù)律。4.心房顫動(dòng)竇性P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的心顫動(dòng)波，350-600次/分，不規(guī)則。31第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五房性早搏32第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速33第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五心房撲動(dòng)34第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五心房顫動(dòng)35第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五1.房室交界性早搏一般無須治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心律較竇性周期更長的心室間歇后出現(xiàn)一、二個(gè)起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個(gè)逸搏。應(yīng)用異丙腎上腺素或起搏器。3.陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速70-140次/分，QRS正常。病因治療。36第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五37第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五1.室性早搏

1）提前出現(xiàn)的QRS波形，無P波。2）QRS畸形，間期>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應(yīng)積極控制室早。2.室性逸搏心律室律<40次/分。應(yīng)及時(shí)應(yīng)用阿托品異丙腎或心臟起搏器。38第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五3.室性心動(dòng)過速1）連續(xù)3個(gè)或以上室早，QRS寬大畸形，》0.12秒，P波。2）頻率》100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關(guān)系。5）有時(shí)有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時(shí)直流電復(fù)律。39第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五多源性室性早搏40第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五短陣室速41第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五室性心動(dòng)過速42第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五4.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速指室速發(fā)作時(shí)，QRS波主波方向圍繞基線扭轉(zhuǎn)，并伴有頻率和振幅周期性改變。避免情緒激動(dòng)，受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。43第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五5.心室撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)：規(guī)則、快速、大正弦圖形，QRS波和T波分辨不清，頻率150-250次/分。顫動(dòng)：QRS波及T波完全消失，代之以形態(tài)不一、大小不同、極不規(guī)則的顫動(dòng)，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復(fù)蘇。44第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五室撲、心室停搏、室顫45第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五1）P-R間期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出現(xiàn)預(yù)激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預(yù)激波方向相反。46第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五預(yù)激綜合征47第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五1，1度房室傳導(dǎo)阻滯1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2.2度1型房室傳導(dǎo)阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進(jìn)行性延長至脫落，周而復(fù)始。4）脫落前后的P-R間期<2被前周期。48第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五3.2度型房室傳導(dǎo)阻滯1）多個(gè)連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.3度房室傳導(dǎo)阻滯49第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯50第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯51第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五Ⅱ度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯52第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯53第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五電解質(zhì)紊亂以血鈣、血鉀濃度改變對心電圖影響最明顯54第五十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療一、治療原則二、圍術(shù)期心律失常的治療55第五十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重（或惡性）心律失常必須立即處理當(dāng)心律失常伴有對血流動(dòng)力學(xué)明顯影響時(shí)，及時(shí)治療若心律失常時(shí)血流動(dòng)力學(xué)尚能維持相對穩(wěn)定，分析引起心律失常的病因和誘因，并消除誘發(fā)因素，然后或同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?6第五十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五（一）起搏、復(fù)律和除顫優(yōu)