呼吸機療效觀察

呼吸機療效觀察第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE的內(nèi)容和實施VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)VAPBUNDLE的展望第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五定義—集束化（BUNDLE）策略

定義：集束化治療策略是指為了提高護理指南的可行性和依從性，為針對某種問題而制定的一系列（一般為3-5個）有循證支持的聯(lián)合護理措施。

呼吸機相關性肺炎集束中心靜脈導管相關性感染集束感染性休克集束第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五集束化的實施當患者在難以避免的風險下治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的醫(yī)療護理干預的集合。集束化治療循證醫(yī)學醫(yī)療護理措施綜合方案第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)VAPBUNDLE的內(nèi)容和實施VAPBUNDLE的展望第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五VAP的簡介定義呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)：指患者在建立人工氣道(氣管插管或切開)并機械通氣48h以后或撤機拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。是一種嚴重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥，也是ICU內(nèi)最常見的感染之一。第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五VAP的發(fā)病情況國外有文獻報導接受機械通氣的患者VAP發(fā)病率達46%，病死率高達50-69%,而79.2%的VAP發(fā)生在開始機械通氣的4d內(nèi)。國內(nèi)調查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.5%。ICU住院時間延長4.3-6.1天，住院時間延長了4-9天。國外數(shù)據(jù)：每個病人平均多花了約40000美元。第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五VAPBUNDLE的內(nèi)容抬高床頭30-45°氯已定口腔清潔中斷鎮(zhèn)靜藥的輸注自主呼吸試驗預防消化道潰瘍預防深靜脈血栓第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五VAPBUNDLE的實施管理流程BECDA組建呼吸機質量控制小組制訂質量管理目標和相關規(guī)定明確目標責任集束化管理策略應用效果分析集束化管理措施第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五從VAPBUNDLE得到益處降低VAP的發(fā)生率、降低入住ICU天數(shù)、降低病死亡率；實現(xiàn)醫(yī)護隊伍的溝通、協(xié)助，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，實現(xiàn)教育、審計、反饋和流程的重建等[1-9]

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也有文獻報道預防應激性潰瘍可能提高VAP風險，氯已定口腔清潔與潛在高死亡率有關[10-20]……第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE的內(nèi)容和實施VAPBUNDLE的展望VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五IMPORTANCE

背景JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016

呼吸機集束化治療包括床頭抬高，中斷鎮(zhèn)靜藥輸注，自主呼吸試驗，深靜脈血栓預防，消化道潰瘍預防以及氯已定口腔護理均得到普遍實施，但是各項措施的絕對與相對作用尚不清楚。第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五OBJECTIVE目的

評價呼吸機集束化治療措施及聯(lián)合使用與呼吸機相關事件（VAEs）、拔管時間、機械通氣期間病死率、出院時間及住院死亡之間的相關性。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五設計、場景和對象

這項回顧性隊列研究包括了布里格姆及婦女醫(yī)院2009年1月1日至2013年12月31日連續(xù)收治的接受至少3天機械通氣的所有5539名患者。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五MAINOUTCOMESANDMEASURES

主要預后和指標

呼吸機相關事件、拔管存活時間與機械通氣期間病死率，以及出院時間與住院死亡的風險比（HR）。效應模型采用Cox比例風險回歸以及Fine-Gray競爭風險模型，并對患者人口統(tǒng)計學特征、合并癥、病房類型、疾病嚴重程度、近期操作、過程指標禁忌癥，每日臨床狀態(tài)指標以及年份進行校正。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五結果第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五表1患者特征患者數(shù)(%)(N=5539)a年齡，平均（SD）y61.2（16.1）性別男性3208（57.9）女2331（42.1）種族白人4342（78.4）黑人474（8.6）拉丁裔201（3.6）亞裔148（2.7）其它374（6.8）重癥監(jiān)護室的類型內(nèi)科ICU1746（31.5）外科ICU1205（21.8）神經(jīng)科727（13.1）心臟外科668（12.1）心內(nèi)科627（11.3）胸外科566（10.2）合并癥冠狀動脈疾病1203（21.7）充血性心臟衰竭1217（22.0）周圍血管疾病391（7.1）慢性肺部疾病643（11.6）糖尿病672（12.1）慢性腎臟病607（11.0）慢性肝病171（3.1）淋巴瘤187（3.4）固體惡性腫瘤872（15.7）酗酒237（4.3）察爾森合并癥評分，平均（SD）b3.6（2.7）呼吸機相關事件（VAEs）c770（13.9）IVACd313（5.7）呼吸機相關性肺炎（VAP）可能性197（3.6）機械通氣天數(shù)累計通氣天數(shù)48,865平均（SD）8.8（8.7）中間值（IQR）6（4-10）住院天數(shù)d平均（SD）25（22）中間值（IQR）20（12-32）院內(nèi)死亡率1512（27.3）縮寫：IQR，四分位數(shù)間距;IVAC，感染相關的呼吸機相關并發(fā)癥;VAP，呼吸機相關性肺炎a:一個百分比已四舍五入，不得總計100。b：分數(shù)范圍從0到37，評分越高表明更大的合并癥。c:包括IVAC和可能的VAP。d:包括可能的VAP。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五a:包括對沒有接受連續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑患者的記錄。表2.每年實施護理措施對通氣天數(shù)的比率7057(74.9)8075(82.2)9377(88.7)10276(87.1)5894(81.3)預防血栓8711(92.5)8880(90.4)9490(89.7)10387(88.0)6323(87.2)預防應激性潰瘍3069(32.6)2845(29.0)3031(28.7)3026(25.6)1779(24.5)自主呼吸試驗7470(79.3)6838(69.6)7710(72.9)9268(78.5)5274(72.7)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注a8508（90.3）8740（89.0）8984（85.0）9825（83.2）5620（77.5）氯已定口腔護理8088（85.9）8322（84.8）8717（82.4）9460（80.2）5185（71.5）抬高床頭（N=9417）（N=9819）（N=10575）（N=11802）（N=7252）20132012201120102009年度，通氣天數(shù)（%）護理措施JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五表3.護理措施與呼吸機相關事件（VAEs）之間的關聯(lián)a.110.55(0.27-1.14).050.60(0.36-1.00).420.87(0.61-1.23)氯已定口腔護理.027.69(1.44-41.10).201.62(0.78-3.35).191.34(0.87-2.07)應激性潰瘍.901.13(0.16-7.78).960.96(0.26-3.56).510.78(0.38-1.62)

血栓預防.520.79(0.39-1.60).050.60(0.37-1.00)<.0010.55(0.40-0.76)自主呼吸試驗.630.82(0.37-1.82).881.04(0.61-1.78).760.95(0.67-1.35)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注.411.60(0.53-4.88).661.16(0.59-2.28).231.33(0.84-2.11)抬高床頭P值呼吸機相關肺炎（VAP）的可能性P值感染相關的呼吸機相關的并發(fā)癥（IVACs）P值呼吸機相關事件（VAEs）HR(95%CI)護理措施縮寫：HR，風險比;IVACs，感染相關的呼吸機相關的并發(fā)癥;VAEs，呼吸機相關事件;VAP，呼吸機相關肺炎。a：包括IVACs和可能的VAP。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五表4.護理措施與患者預后之間的關聯(lián).441.01(0.98-1.05).260.99(0.98-1.01).0061.63(1.15-2.31).180.92(0.80-1.04)氯已定口腔護理.901.00(0.96-1.04).891.00(0.98-1.03).620.91(0.64-1.31).171.12(0.95-1.32)應激性潰瘍.260.97(0.92-1.02).411.02(0.97-1.07).231.39(0.82-2.37)<