醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-lhj-化療藥的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)

化療藥物常見(jiàn)(chánɡjiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件什么(shénme)叫化療化學(xué)藥物治療：是一種利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制(yìzhì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化的一種治療方式。化療藥物：針對(duì)增殖活躍的細(xì)胞；人體內(nèi)有哪些增殖活躍的細(xì)胞？第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。2編輯課件化療藥物的作用(zuòyòng)特點(diǎn)在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)：損傷機(jī)體(jītǐ)代謝旺盛的器官組織損害解毒排泄器官有些藥物選擇性的損傷某一特定的組織或器官第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。3編輯課件化療(huàliáo)常見(jiàn)不良反應(yīng)消化系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹瀉、肝功能損害(sǔnhài)；血液系統(tǒng)：骨髓抑制；心血管系統(tǒng)：心臟毒性、靜脈炎；泌尿系統(tǒng)：腎功能損害、膀胱炎；神經(jīng)系統(tǒng)毒性：腸麻痹、四肢末端麻木；其他：粘膜炎、過(guò)敏、脫發(fā)等第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。4編輯課件癌癥(áizhènɡ)患者對(duì)化療的擔(dān)憂：患者擔(dān)憂(dānyōu)程度不能正確的認(rèn)識(shí)化療的有益性害怕和擔(dān)心(dānxīn)身體不能耐受化療的毒副作用10%~20%需要化療的患者拒絕癥狀嚴(yán)重程度（評(píng)分）嘔吐1（168）惡心2（156）脫發(fā)3（108）顧慮將要進(jìn)行的化療4（96）在門(mén)診接受治療5（54）不得不接受注射6（53）呼吸短促7（49）持續(xù)疲勞8（47）失眠9（40）影響家庭/伴侶10（39）影響工作/家務(wù)11（34）焦慮/緊張12（29）抑郁13（26）體重下降13（26）第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。5編輯課件嘔吐嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量(zhìliàng)和治療依從性第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。6編輯課件化療導(dǎo)致的惡心(ěxīn)嘔吐分為三類(lèi)：

急性延遲性預(yù)期性第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。7編輯課件化療藥物(yàowù)致吐風(fēng)險(xiǎn)分４個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。8編輯課件CINV的其它(qítā)高危險(xiǎn)因素年齡<50歲女性>男性少量飲酒史（Historyoflightalcoholuse）既往使用化療藥物出現(xiàn)過(guò)嘔吐其他危險(xiǎn)因素(yīnsù)精神病史

妊娠反應(yīng)：惡心嘔吐焦慮史ASHP.AmJHealthSystPharm.1999:56:729-764;BalfourandGoa.Drugs.1997:54:273-298.第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。9編輯課件CINV相關(guān)(xiāngguān)神經(jīng)遞質(zhì)分類(lèi)*Gamma-aminobutyricacid.DiemunschP,GrélotLDrugs2000;60:533–546.GrunbergSM,HeskethPJNEnglJMed1993;329:1790–1796.HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2001;280:G1055–G1060.5-羥色胺乙酰膽堿組胺內(nèi)啡肽類(lèi)多巴胺P物質(zhì)氨基丁酸嘔吐反射第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。10編輯課件不同(bùtónɡ)階段CINV與不同(bùtónɡ)神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。11編輯課件止吐藥物分類(lèi)(fēnlèi)5-羥色胺拮抗劑NK1R拮抗劑多巴胺拮抗劑吩噻嗪類(lèi)(異丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮類(lèi)(氟哌啶醇)甲氧氯普胺皮質(zhì)激素苯二氮卓類(lèi)(勞拉西泮)：皮質(zhì)機(jī)制大麻酚類(lèi)(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺藥：止吐和對(duì)抗(duìkàng)多巴胺受體拮抗劑的張力障礙作用草藥：姜、薄荷第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。12編輯課件止吐藥物的發(fā)展(fāzhǎn)歷史第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。13編輯課件5-HT3受體拮抗劑的研發(fā)(yánfā)成功:止吐革命性進(jìn)步

分代英文名通用中文名（商品名）研發(fā)與上市公司首次上市時(shí)間上市國(guó)家國(guó)內(nèi)上市時(shí)間第一代短效5-HT3受體拮抗劑Ondansetron昂丹司瓊(樞復(fù)寧)葛蘭素史克1991英美1995Granisetron格拉司瓊(凱特瑞)羅氏1994美國(guó)1996Tropisetron托烷司瓊(嘔必停)諾華1992瑞士1997Azasetron阿扎司瓊(蘇羅同)日本吉富制藥1995日本1998Ramosetron雷莫司瓊(奈西雅)日本山之內(nèi)1996日本2003Dolasetron多拉司瓊法國(guó)sanofi-aventis公司1997澳大利亞、美國(guó)無(wú)第二代長(zhǎng)效5-HT3受體拮抗劑Palonosetron帕洛諾司瓊?cè)鹗縃elsinnHealthcare2003美國(guó)2008第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。14編輯課件第一代5-HT3RA與第二代比較(bǐjiào)第二代相當(dāng)或優(yōu)于第一代嘔吐全程控制第二代優(yōu)于第一代急性嘔吐延遲性嘔吐惡心程度第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。15編輯課件CINV治療(zhìliáo)策略的發(fā)展Monotherapy(a5-HT3RA)DualTherapy

(plusdexamethasone)TripleTherapy

(plusdexamethasone

andNK1

receptorantagonist)more第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。16編輯課件第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。17編輯課件2015年第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。18編輯課件NK1受體拮抗劑高度致吐風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)化療的藥物預(yù)防5-HT3R拮抗劑地塞米松勞拉西泮125mgpo115mgiv8/5/100/0.5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mgpo80mgpo8mg8mg8mg0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h第1天第2天第3天第4天第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。19編輯課件預(yù)期性嘔吐(ǒutù)的預(yù)防最有效的治療方法是在每個(gè)抗腫瘤治療周期中使用最佳(zuìjiā)止吐方案來(lái)阻止它的發(fā)生；行為療法：催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想；系統(tǒng)脫敏法；抗焦慮藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合應(yīng)用。第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。20編輯課件止吐藥物不良反應(yīng)處理(chǔlǐ)最常見(jiàn)為便秘，便秘會(huì)加重嘔心嘔吐，重在預(yù)防(yùfáng)及處理及時(shí)第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。21編輯課件小結(jié)CINV的發(fā)生影響患者的生存期及生活質(zhì)量預(yù)防(yùfáng)重于治療聯(lián)合規(guī)范用藥優(yōu)于單藥個(gè)體化用藥是獲得療效的保證第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。22編輯課件血液系統(tǒng)毒性(dúxìnɡ)：骨髓抑制常見(jiàn)的毒性反應(yīng)，約占90%臨床表現(xiàn)白細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)

(最為常見(jiàn))多在用藥后第2天開(kāi)始，7-10天降至最低血小板減少貧血低危藥物高危藥物VCR、博來(lái)霉素、DDP紫杉醇、CBP、米托蒽醌、IFO、長(zhǎng)春地辛、替尼泊苷、氮芥類(lèi)嚴(yán)重感染和出血《腫瘤學(xué)》周彩存等主編(zhǔbiān).同濟(jì)大學(xué)出版社2010年1月第一版.第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。23編輯課件骨髓(ɡǔsuǐ)抑制較明顯的藥物有：多烯紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、伊立替康、絲裂霉素、亞硝脲類(lèi)、白消安、奧沙利鉑、卡鉑、吉西他濱、順鉑

、氟尿嘧啶、博來(lái)霉素、替尼泊苷、長(zhǎng)春地辛、拓?fù)涮婵怠⒁劳胁窜?、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉賓等。血液系統(tǒng)(xìtǒng)毒性第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件血液成分(chéngfèn)的半衰期：

RBC（weeks）、PLT（days）、WBC（hours）慢、少快、多分級(jí)：CTC-AE4.0版0度I度II度III度IV度血紅蛋白(g/L)≥11095-10980-9465-79<65白細(xì)胞(×109/L)≥4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9<1.0粒細(xì)胞(×109/L)≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075-9950-7425-49<25出血無(wú)瘀點(diǎn)輕度失血明顯失血嚴(yán)重失血第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。25編輯課件骨髓抑制(yìzhì)：中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少引起(yǐnqǐ)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000/mL)1同時(shí)存在免疫功能抑制2中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱1嚴(yán)重的并發(fā)癥診斷：中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱，排除癌性發(fā)熱可并發(fā)重度感染，甚至死亡常見(jiàn)并發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腹膜炎死亡率：4%-21%粒細(xì)胞缺乏癥<500-1000/mL粒細(xì)胞減少癥<1800-2000/mL1《肺癌(fèiái)診斷治療學(xué)》石遠(yuǎn)凱主編.人民衛(wèi)生出版社2008年7月第一版.2《腫瘤規(guī)范化診療指南》于世英主編.華中科技大學(xué)出版社2009年7月第一版第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。26編輯課件中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)的處理方法口服(kǒufú)升白藥為主如利血生、鯊肝醇等白細(xì)胞計(jì)數(shù)×109/L<3.0×109/L<1.0×109/L3.0×109/L-4.0×109/L皮下注射粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激(cìjī)因子使用升白藥外，可給予成分輸血，如白細(xì)胞《腫瘤規(guī)范化診療指南》于世英主編.華中科技大學(xué)出版社2009年7月第一版第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。27編輯課件發(fā)熱(fārè)性中性粒細(xì)胞減少的治療CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用規(guī)則初次化療者原則上不預(yù)防性應(yīng)用CSF，出現(xiàn)概率超過(guò)40%可考慮初次化療中出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少并延遲化療進(jìn)行，下周期化療時(shí)可預(yù)防性使用CSF建議化療后1-3天內(nèi)（通常為48小時(shí)后）開(kāi)始給予G-CSF劑量5ug/kg，皮下注射，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)/接近正常水平不推薦常規(guī)使用CFS來(lái)提高化療藥物劑量針對(duì)病原體治療(zhìliáo)

臨床指南建議，白細(xì)胞減少性發(fā)熱患者開(kāi)始發(fā)熱時(shí)，使用廣譜抗菌藥物《腫瘤規(guī)范化診療(zhěnliáo)指南》于世英主編.華中科技大學(xué)出版社2009年7月第一版第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。28編輯課件發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)的治療CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用規(guī)則初次化療者原則上不預(yù)防性應(yīng)用CSF，出現(xiàn)概率超過(guò)(chāoguò)40%可考慮初次化療中出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少并延遲化療進(jìn)行，下周期化療時(shí)可預(yù)防性使用CSF建議化療后1-3天內(nèi)（通常為48小時(shí)后）開(kāi)始給予G-CSF劑量5ug/kg，皮下注射，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)/接近正常水平不推薦常規(guī)使用CFS來(lái)提高化療藥物劑量針對(duì)病原體治療

臨床指南建議，白細(xì)胞減少性發(fā)熱患者開(kāi)始發(fā)熱時(shí)，使用廣譜抗菌藥物《腫瘤規(guī)范化診療(zhěnliáo)指南》于世英主編.華中科技大學(xué)出版社2009年7月第一版第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。29編輯課件骨髓抑制(yìzhì)：血小板減少血小板減少為劑量限制性毒性(dúxìnɡ)的藥物主要有：卡鉑、洛鉑、吉西他濱、亞硝脲類(lèi)等絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？芍谅匝“鍦p少?！斗伟?fèiái)診斷治療學(xué)》石遠(yuǎn)凱主編.人民衛(wèi)生出版社2008年7月第一版.第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。30編輯課件骨髓(ɡǔsuǐ)抑制：血小板減少導(dǎo)致自發(fā)性出血外周血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，引起皮膚或黏膜(niánmó)出血外周血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，有自發(fā)性出血可能治療方法：血小板成分輸血細(xì)胞因子IL-11：多效造血因子，誘導(dǎo)早期祖細(xì)胞分化TPO：調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞，分裂形成有功能的血小板《肺癌(fèiái)診斷治療學(xué)》石遠(yuǎn)凱主編.人民衛(wèi)生出版社2008年7月第一版.第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。31編輯課件骨髓抑制(yìzhì)：貧血貧血(pínxuè)的治療促紅細(xì)胞生成素(EPO)輸血(shūxuè)EPO：減少輸血，改善患者生活質(zhì)量Hb≤10g/dL，且有癥狀，EPO治療指征：Hb≤8.5g/dL，且有氣促、低血壓癥狀種類(lèi)濃縮紅細(xì)胞全血《腫瘤規(guī)范化診療指南》于世英主編.華中科技大學(xué)出版社2009年7月第一版第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。32編輯課件小結(jié)根據(jù)外周血象進(jìn)行藥物劑量調(diào)整一般化療前后及過(guò)程中需監(jiān)測(cè)外周血像變化必要時(shí)調(diào)整藥物劑量提升血象貧血明顯，可使用促紅細(xì)胞生成素皮下注射血小板減少可使用白細(xì)胞介素-II或輸注血小板防止感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)<3.0×109/L時(shí)應(yīng)積極預(yù)防感染，<1.0×109/L時(shí)，應(yīng)無(wú)菌隔離已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時(shí)，應(yīng)使用抗生素防止出血：有出血傾向者應(yīng)給予止血藥《腫瘤學(xué)》周彩存等主編(zhǔbiān).同濟(jì)大學(xué)出版社2010年1月第一版.第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。33編輯課件心臟(xīnzàng)毒性藥物(yàowù)：蒽環(huán)類(lèi)、CTX、IFO、BLM、TXT、5-FU

心臟毒性表現(xiàn)：S-T段下移、QRS波下降，VEF下降、各種心律失常、心肌病、心包炎等監(jiān)測(cè)心電圖及心臟超聲：LVEF≤50%或較基線時(shí)≤15%時(shí)停藥第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。34編輯課件蒽環(huán)類(lèi)藥物(yàowù)的最大累積劑量BarryE,AlvarezJA,ScullyRE,etal.Anthracycline-inducedcardiotoxicity:course,pathophysiology,preventionandmanagement[J].Pharmacother.2007,8:1039-1058.蒽環(huán)類(lèi)藥物推薦最大累積劑量阿霉素（ADM）550mg/m2（放射或合并用藥，<350-400mg/m2）表阿霉素（EPI）900-1000mg/m2（用過(guò)ADM，<800mg/m2）柔紅霉素（DNR）600mg/m2去甲氧柔紅霉素（IDA）93mg/m2阿克拉霉素（ACM）2000mg（用過(guò)ADM<800mg）米托蒽醌（MIT）160mg/m2（用過(guò)ADM等藥物，<120mg/m2

）第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件減少蒽環(huán)類(lèi)藥物(yàowù)心臟毒性的策略第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件肝臟(gānzàng)毒性損傷機(jī)制： 肝細(xì)胞直接損傷壞死（大多數(shù)化療藥） 肝纖維化（MTX） 肝靜脈閉塞(bìsè)（5-Fu、大劑量化療、移植）臨床表現(xiàn)： 乏力惡心厭食 血清酶學(xué)的改變

B超或CT：肝顆粒增粗、脂肪變、肝硬化 嚴(yán)重者：肝大、腹痛、肝硬化、腹水、肝性腦病等第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。37編輯課件肝臟(gānzàng)毒性與其他原因引起的肝損傷(sǔnshāng)相區(qū)別

腫瘤直接的影響（肝轉(zhuǎn)移、門(mén)脈癌栓） 既往肝?。ǜ窝?、肝硬化） 全身狀況（營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、貧血、發(fā)熱、感染等）抗腫瘤藥物的調(diào)整（一般認(rèn)為）

≤2倍正常值：正常使用 ≥5倍正常值：停用 之間：減量使用第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。38編輯課件肝臟(gānzàng)毒性保肝藥物的使用 傳統(tǒng)藥物：WitC、肝泰樂(lè) 還原型谷胱甘肽 異甘草酸鎂 復(fù)方甘草酸苷 多烯磷脂酰膽堿(dǎnjiǎn) 復(fù)合輔酶 糖皮質(zhì)激素等等第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。39編輯課件腎臟(shènzàng)毒性損傷機(jī)制： 直接損傷腎小球及腎小管細(xì)胞 腫瘤(zhǒngliú)溶解綜合征 尿酸性腎病綜合征臨床表現(xiàn)： 乏力惡心厭食、少尿無(wú)尿、血尿蛋白尿 尿素氮肌酐異常 高血鉀、高尿酸、高磷酸、低鈣血癥

B超或CT：腎積水、尿路閉塞 嚴(yán)重者：腎病綜合征、尿毒癥第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。40編輯課件腎臟(shènzàng)毒性引起(yǐnqǐ)腎毒性的藥物：

DDP、MMC、CTX、IFO、MTX、VCR等對(duì)策：當(dāng)DDP≥60mg/Day時(shí) 水化≥2500~3000ml/Day

利尿：應(yīng)用HD-DDP前后6小時(shí)

—尿量150~200ml/h

以后2~3天—尿量100ml/h

細(xì)胞保護(hù)劑：氨磷汀、硫代硫酸鈉等

IFO、CTX—美司鈉第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。41編輯課件神經(jīng)(shénjīng)毒性引起神經(jīng)毒性的藥物：

MTX：鞘內(nèi)注射(zhùshè)—腦脊髓膜炎、脊髓病

5-Fu：小腦損傷

VCR：末梢神經(jīng)損傷，VLB、VDS、NVB DDP：聽(tīng)力障礙、腱反射低下

OXA：外周感覺(jué)減退或異常

PTX：175mg/m2開(kāi)始出現(xiàn)、250mg/m270% DTX：累積劑量≥400mg/m2，嚴(yán)重神經(jīng)毒性第四十二頁(yè)，