外周靜脈途徑中心靜脈插管術(shù)

外周靜脈途徑中心靜脈插管術(shù)第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五總論近些年來，臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展使各種診療技術(shù)不斷改進(jìn)與提高，中心靜脈插管技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。留置中心靜脈插管的目的已不局限CVP血流動(dòng)力學(xué)檢測和TPN，還用于：長期輸液，腫瘤化療及血液凈化?？拱┧幬锒酁榛瘜W(xué)制劑或生物制劑，作用于細(xì)胞代謝周期各階段，影響蛋白質(zhì)和DNA的合成，使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死，而大劑量的藥物綜合化療的應(yīng)用及反復(fù)多次靜脈穿刺，易損傷血管，直接造成機(jī)械性靜脈炎，同時(shí)由于藥物的高濃度所引起的化學(xué)性靜脈炎，給病人帶來了很多痛苦。運(yùn)用PICC有效地避免了因反復(fù)穿刺給病人帶來的機(jī)械損傷和靜脈炎的發(fā)生及藥物的滲漏現(xiàn)象。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五深靜脈置管術(shù)分類鎖骨下靜脈深靜脈置管術(shù)頸內(nèi)靜脈深靜脈置管術(shù)股靜脈深靜脈置管術(shù)外周深靜脈置管術(shù)（PICC)第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五PICC操作方法病人準(zhǔn)備：平臥位，手臂外展呈90度角。血管選擇：(1)貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少。因此90%的PICC放置于貴要靜脈，是首先考慮的穿刺靜脈。

(2)長度的測量與估計(jì)：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到左胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。穿刺點(diǎn)定位：在肘窩下2橫指、貴要靜脈處進(jìn)針。第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五PICC優(yōu)點(diǎn)11PICC的穿刺置管無需麻醉，就如同外周靜脈穿刺一樣，是在可見的血管穿刺，成功率高，而導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，不影響病人活動(dòng)，使病人感覺較舒適。2與頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股靜脈穿刺比較，PICC操作方便、易于掌握、不是盲穿而是直視，護(hù)士可獨(dú)立完成。大大降低了護(hù)理人員因反復(fù)穿刺產(chǎn)生的無效工作量，提高了工作效率。3置留時(shí)間長，頭皮針能留4-6小時(shí)、留置針能留3-5天，頸內(nèi)靜脈管3-6周，而PICC管可留4周或1年以上不僅減低了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)又減少了反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦。

第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五PICC優(yōu)點(diǎn)24減少了病人惡心、嘔吐的現(xiàn)象及白細(xì)胞下降的程度。因?yàn)樗幬镉缮锨混o脈直接進(jìn)入心臟，減短了在靜脈中停留的時(shí)間，直接進(jìn)行血液循環(huán)而代謝排泄，減少了對外周靜脈血管的刺激，使副作用得以降低。5PICC同時(shí)配用可來福帽封管避免了導(dǎo)管的堵塞及血栓的形成。因?yàn)榭蓙砀９芊夤転檎龎悍夤埽瑢?dǎo)管內(nèi)壓力大于血管內(nèi)壓力，使血細(xì)胞不易在管口集聚形成栓子，所以輸液非常通暢。6PICC穿刺創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長、感染率低，長期使用符合腫瘤病人須多次化療的需要，在提高療效、減輕痛苦、降低費(fèi)用方面為腫瘤病人帶來了福音。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五適應(yīng)癥三向瓣膜式PICC導(dǎo)管供5天以上的靜脈治療使用，用于靜脈輸液或取血，單只導(dǎo)管最長可留置一年。適應(yīng)癥：1有缺乏外周靜脈通道的傾向。2有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌。3需輸注刺激性藥物，如化療藥。4需輸注高滲液或粘液性液體，如TPN。5需要反復(fù)輸血或血液制品。6需要使用輸液泵或壓力輸液。7需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液治療或疼痛治療時(shí)。8同樣使用于兒童。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五禁忌證1預(yù)插管途徑有感染源。2預(yù)插管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史。3不能確認(rèn)外周靜脈。4有嚴(yán)重的出血性疾病。5病人順應(yīng)性差。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈留置導(dǎo)管的維護(hù)1、經(jīng)常觀察插管部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)、發(fā)熱、咳嗽、憋氣等，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。2、活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血栓形成、血管壁損傷、穿刺部位滲血和導(dǎo)管脫出等。

3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口，發(fā)生局部感染。

4、股靜脈置管的患者防止大小便污染傷口，保持局部清潔干澡。

第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五5.出院后導(dǎo)管維護(hù)若需帶管出院，做好出院指導(dǎo)非常重要：①置管上肢避免劇烈運(yùn)動(dòng)；②淋浴時(shí)應(yīng)用保鮮膜包住術(shù)肢，兩端用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸；③保持敷料清潔干燥，每周到就近醫(yī)療單位換藥、沖管；④平素穿長袖衫以保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞；⑤每天觀察穿刺部位有無紅、腫及觸痛，及時(shí)與主管護(hù)士聯(lián)系。兒童帶管者較成人更易遇到各種問題，如導(dǎo)管脫出、穿刺處發(fā)紅等，與醫(yī)院聯(lián)系，遵從醫(yī)護(hù)人員的電話指導(dǎo)或及時(shí)到醫(yī)院處理。第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五弊端（并發(fā)癥）1盡管中心靜脈插管的穿刺技術(shù)和導(dǎo)管本身有了很大的改進(jìn)和提高，但中心靜脈插管仍舊是菌血癥的重要來源，尤其是ICU中的高危患者。其菌血癥發(fā)生率3.8-57%不等，醫(yī)院內(nèi)與血管內(nèi)裝置相關(guān)的菌血癥中80%以上為中心靜脈插管引起。統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，大約2.5%中心靜脈插管會(huì)導(dǎo)致菌血癥，美國的統(tǒng)計(jì)數(shù)字為2-9%，澳大利亞為1-6.3%.

第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五2氣胸：發(fā)生率很低（1-2%），且多不必進(jìn)行處理，通過X-ray動(dòng)態(tài)監(jiān)測多可以自行恢復(fù)，如需要治療者，多采用胸腔穿刺術(shù)即可，很少用到持續(xù)性引流。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五3血栓：可由于位于鎖骨下靜脈內(nèi)的導(dǎo)管纏結(jié)或?qū)Ч茼敹私佑|靜脈管壁所致，前者可通過患者變動(dòng)體位解除導(dǎo)管纏結(jié)，后者可以通過傾斜患者而校正。血栓的形成可以是自發(fā)的，也可以與疾病及治療相關(guān)，如：左旋門冬酰胺酶。低劑量華法林治療有效，特別是對于以前有過導(dǎo)管栓塞史者。但需注意伴有出凝血異常者應(yīng)用華法林的問題。如果導(dǎo)管血栓無臨床癥狀，可考慮以下溶栓治療：尿激酶2ml,4000u/ml，維持2-3小時(shí)；如果出現(xiàn)臨床癥狀，可延長尿激酶的輸注時(shí)間，但在溶栓之后若再次出現(xiàn)栓塞必須拔除導(dǎo)管，到目前為止尚無有關(guān)尿激酶溶栓后抗凝治療的數(shù)據(jù)。有學(xué)者報(bào)道在拔除導(dǎo)管前后均應(yīng)應(yīng)用尿激酶抗凝治療，但關(guān)于維持時(shí)限問題未作闡述。在非血小板性血栓患者的抗凝治療中標(biāo)準(zhǔn)肝素和華法林是值得推薦的，而血小板性血栓可應(yīng)用低分子量肝素，用法：40mgbidd1-14,40mgqd維持至少8周。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五4穿刺處出血:，穿刺處出血是患者置管后1~3天內(nèi)較常出現(xiàn)的問題。主要原因?yàn)榛颊哐“遢^低，通常在50×109/L以下，或出凝血指標(biāo)異常，如血液患者、肝腎損傷、DIC等。表現(xiàn)為針眼處的敷料被血液浸濕、出血不止、血液不凝并順PICC體外導(dǎo)管流出敷料，污染衣物或被褥?？山o予冰袋冷敷，一般以15~20分鐘為宜，按壓針眼局部，出血停止后更換敷料。若出血較嚴(yán)重，除全身用藥糾正凝血異常、補(bǔ)充血小板外，根據(jù)出血量隨時(shí)更換敷料，并在針眼處予棉球蘸凝血酶粉劑加壓包裹，可在1~2天好轉(zhuǎn)。局部出現(xiàn)血腫者，早期可給予冰敷，24小時(shí)后可予局部熱敷，血腫一般可在3天后逐漸消退。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五5有關(guān)導(dǎo)管異位問題的預(yù)防與處理：

a.導(dǎo)管異位入右心房因?yàn)轶w表測量的長度不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖，所以較易發(fā)生異位。盡管導(dǎo)管非常柔軟，也無導(dǎo)絲，但導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房也可能引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥。導(dǎo)管過深是比較容易糾正的異位，置管后根據(jù)X線片測量出應(yīng)退出的長度即可。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五b.異位于頸內(nèi)靜脈：異位于頸內(nèi)靜脈主要是患者的體位不正確引起的。只要在穿刺過程中將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一銳角，即可阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。已經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈的可退出相應(yīng)長度在嚴(yán)格無菌條件下復(fù)置入上腔靜脈。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五C.導(dǎo)管阻塞:阻塞的原因①未按時(shí)封管或封管方法不當(dāng)；②患者的血液呈高凝狀態(tài)；③輸注特殊藥物過程中，如乳劑、甘露醇、化療藥物等，突然終止或體位不當(dāng)引起血液回流，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血液凝集形成血栓；④藥物沉淀物引起：使用非配伍藥物時(shí)未徹底用生理鹽水沖洗，致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管。⑤由于抽血后未及時(shí)沖管引起導(dǎo)管阻塞。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五處理方法:當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí)，應(yīng)首先檢查是否輸液管及導(dǎo)管打折，否則用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，若仍不通暢，則用肝素液或3.8%枸櫞酸鈉生理鹽水沖洗。但應(yīng)避免過分用力沖洗導(dǎo)管，造成導(dǎo)管內(nèi)血栓被過多地注入右心系統(tǒng)，導(dǎo)致肺梗塞，甚至腦梗塞，危及生命。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五注意1穿刺前最理想血小板計(jì)數(shù)應(yīng)在10萬/ml以上，穿刺點(diǎn)滲血應(yīng)盡量維持血小板計(jì)數(shù)在5萬/ml以上水平。2對于伴有彌漫性血管內(nèi)凝血異常的患者（如AML-M3),PT應(yīng)低于正常的1.3倍，纖維蛋白原應(yīng)大于1.0g/L.，且對于口服抗凝藥物的患者應(yīng)在插管前停用口服藥，并保證在插管前INR水平小于正常的1.3倍。如果時(shí)間緊迫，可考慮應(yīng)用VitK，但也應(yīng)注意前者可干擾繼發(fā)性抗凝機(jī)制。3穿刺前3小時(shí)應(yīng)停用肝素。4一側(cè)胸腔接受過放射治療的患者應(yīng)在對側(cè)進(jìn)行置管術(shù)第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈插管相關(guān)性感染的定義目前雖然有關(guān)中心靜脈插管相關(guān)性感染的定義還存在爭論，但最為普遍接受的定義如下；患者在中心靜脈插管存在的條件下發(fā)生的臨床感染，外周血和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)分離出相同的致病菌，且找不到其他的可能感染。顯而易見，上述定義存在著明顯的缺陷，它不可避免地遺漏一部分病人，即有一定的假陰性率，從而可能低估了中心靜脈插管相關(guān)性感染的發(fā)生率。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五100例靜脈插管感染病原菌分析靜脈插管感染屬常見院內(nèi)感染，臨床確診應(yīng)以在管端及血培養(yǎng)分離出同一種菌方可確診，如果只有一項(xiàng)陽性僅能診為可疑。此100例插管感染全部符合確診標(biāo)準(zhǔn)。方法選擇確定診斷為靜脈插管感染100例患者，取其插管管端及血液2份標(biāo)本。結(jié)果

72小時(shí)內(nèi)100份標(biāo)本全部得到陽性結(jié)果，24小時(shí)分離率69.5%革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌總分離率相等。血液科桿菌感染率63.2%高于球菌18.4%，腫瘤外科球菌感染率66.7%高于桿菌18.5%。在球菌感染中耐甲氧苯西林金黃色葡萄球菌占90.9%，耐甲氧苯西林凝固酶陰性葡萄球菌70.0%。免疫低下組真菌感染率16.9%高于免疫正常組2.9%。革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌耐藥率均較國內(nèi)最近報(bào)道為高。結(jié)論靜脈插管院內(nèi)感染病原菌的種類與免疫狀況有關(guān)；全部病原菌耐藥情況嚴(yán)重。靜脈插管感染是典型的院內(nèi)感染，特別在免疫低下及術(shù)后患者更容易發(fā)第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五研究體會(huì)1近半個(gè)世紀(jì)以來細(xì)菌感染在菌種方面有變遷，60年代以前球菌感染較多見，至80年代末桿菌感染占主導(dǎo)地位。而近年由于球菌耐藥菌株的增多使球菌的感染又有卷土重來之勢。本研究顯示靜脈插管感染中球菌及桿菌比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在免疫低下者感染無論在細(xì)菌及真菌方面均較免疫正常者高，與國內(nèi)外報(bào)告一致，但在內(nèi)科特別血液組以桿菌感染為主，而且毒力較弱的革蘭陽性桿菌感染也較集中；外科組則更突出球菌感染。而球菌中耐苯唑西林株無論在凝固酶陽性或陰性菌中均占很大比例87.5%(28/32)較國內(nèi)報(bào)道為高。亞胺培南加環(huán)丙沙星的藥敏覆蓋率也有82.6%，耐藥情況均較嚴(yán)重，氨曲南加頭孢他啶總覆蓋率僅為78.0%遠(yuǎn)低于國內(nèi)84%的報(bào)道，這可能與該組患者免疫低下者較多有關(guān)。

第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五2從菌種的抗生素耐藥情況分析，在革蘭陽性球菌中對同種抗生素而言凝固酶陰性菌耐藥率普遍高于金黃色葡萄球菌，但因例數(shù)較少，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但這種傾向值得注意。鏈球菌屬耐藥株全部為糞腸球菌。該院亞胺培南耐藥率較高與該院用藥習(xí)慣有關(guān)，在血液病感染時(shí)該藥應(yīng)用較普遍。在41株革蘭陰性桿菌中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素株，革蘭陰性桿菌中假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬及產(chǎn)堿桿菌屬分離率較高占73.2%(30/41)，前兩屬耐藥傾向尤為明顯，值得注意。靜脈插管感染屬較嚴(yán)重的院內(nèi)感染，往往危及患者生命，故應(yīng)及時(shí)確診，并及時(shí)報(bào)告藥敏結(jié)果，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗生素。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈置管與全身感染的相關(guān)性、常見微生物類型及影響感染的各種因素并探討診治方法航天中心醫(yī)院選取了1100例中心靜脈插管患者就此作了相關(guān)研究。全部使用美國Arrow中心靜脈導(dǎo)管組，取鎖骨下、頸內(nèi)及股靜脈；表面試子，導(dǎo)管抽血及外周血培養(yǎng)。結(jié)果：對1100例連續(xù)中心靜脈置管病人的臨床研究結(jié)果表明總相關(guān)感染率2.5%；其中鎖骨下靜脈置管1.9%.頸內(nèi)靜脈2.7%；股靜脈4.9%.結(jié)論：中心靜脈插管是醫(yī)院內(nèi)菌血癥的主要病因，影響感染的主要因素有：部位、時(shí)間、個(gè)體差異。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五一致病因素與皮膚表面的微生物有關(guān)

：在中心靜脈插管穿刺及此后的留置過程中，皮膚表面滋生的致病菌能夠通過導(dǎo)管和表皮組織間的間隙侵入，最終進(jìn)入血管中，引起菌血癥。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不管是導(dǎo)管穿刺時(shí)還是穿刺后一周，穿刺部位細(xì)菌均可沿導(dǎo)管全長移動(dòng)，通過導(dǎo)管表面滲出液的毛細(xì)作用，在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)。導(dǎo)管輕微的活塞運(yùn)動(dòng)也有助于細(xì)菌的運(yùn)動(dòng)。皮膚表面多為革蘭氏陽性球菌和念珠菌。污染的接頭

細(xì)菌還可通過被污染的三通、肝素帽形成腔內(nèi)感染。靜脈輸注液的污染：雖然極少發(fā)生，極易被忽視如果下列細(xì)菌分離株增加，可能提示有靜脈輸液的污染：假單孢類，腸道桿菌，拘櫞酸桿菌，克魯伯氏菌或沙雷氏菌。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五診斷

中心靜脈插管相關(guān)感染的診斷非常困難，但它在臨床卻極為常見，幾乎所有帶管發(fā)熱患者都可能存在。但只有患者沒有其他感染源時(shí)，臨床醫(yī)生才考慮導(dǎo)管相關(guān)感染。而對于ICU的危重患者，由于同時(shí)有一個(gè)或幾個(gè)靜脈插管，可能還存在肺部或腹腔內(nèi)感染，所以很難做出診斷。

第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五治療和處理

1.拔除感染的中心靜脈插管：通常培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或白色念珠菌時(shí)，常需拔出靜脈插管，若感染菌為凝固酶陰性的葡萄球菌，由于其侵襲力較上述3種細(xì)菌弱，可以不拔除插管，細(xì)菌學(xué)治愈率可達(dá)90%.

第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療：由于大多數(shù)中心靜脈相關(guān)感染的致病菌為金黃色葡萄球菌，因此可靜脈使用β-內(nèi)酰胺類，療程多為2周，可以降低轉(zhuǎn)移性感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)。如感染細(xì)菌為凝固酶陰性的葡萄球菌或腸道桿菌，則單純拔出導(dǎo)管既可緩解，否則可靜脈抗生素，至體溫正常后24-48小時(shí)改口服抗生素。綠膿桿菌引起的導(dǎo)管感染應(yīng)靜脈使用抗菌素7-10天?？拐婢幬锊蛔鳛榻?jīng)驗(yàn)治療時(shí)的選擇。第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，