醫(yī)學(xué)專題-ICU精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜

ICU-精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜

華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院中心ICU

廣州市第一(dìyī)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

劉繼云第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件4目前鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜存在的爭(zhēng)議123如何制定鎮(zhèn)靜(zhènjìng)目標(biāo)?選用(xuǎnyòng)哪些器官功能作為指標(biāo)？如何實(shí)施精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜？目錄第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。2006年第一個(gè)國(guó)內(nèi)指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)1990-1999萌芽狀態(tài)，美國(guó)指南制定.程序化鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜捆綁式治療鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜分層鎮(zhèn)靜重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療理念不斷進(jìn)步？第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。一項(xiàng)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜不當(dāng)發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)CritCare.2009;13(6):R204.該系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，各研究中的“最佳鎮(zhèn)靜”的定義差異很大，同時(shí)”評(píng)估方法”差異也很大。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜的比例在1-75%之間，大多數(shù)報(bào)道>20%。其中(qízhōng)過(guò)度鎮(zhèn)靜2.8%-44%，鎮(zhèn)靜不足2-31%CritCare.2009;13(6):R204.鎮(zhèn)靜(zhènjìng)過(guò)度和鎮(zhèn)靜(zhènjìng)不足的發(fā)生率都很高第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件文獻(xiàn)出處鎮(zhèn)靜評(píng)估方法鎮(zhèn)靜目標(biāo)Martin,etal.,2006[30]RamsayscaleIndividualtoeachpatientHarper,etal.,1991[25]Ramsay(assessedhourly)2-5Carson,etal.,2006[22]Ramsay2-3Anis,etal.,2002[31],Hall,etal.,2001[60]RamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,etal.,2007[42]Ramsayscore4-5Shehabi,etal.,2004[2Ramsay2-4Tallgren,etal.,2006[3]Ramsay/Carrasco,etal.,1993[26]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13McCollam,etal.,1999[23]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13鎮(zhèn)靜觀念不同導(dǎo)致(dǎozhì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)的差異很大第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件到底如何制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)？何時(shí)(héshí)該深，何時(shí)(héshí)該淺首先要更新觀念，認(rèn)清不足是否所有的淺鎮(zhèn)靜是最好的？第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件一項(xiàng)以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)(mùbiāo)的相關(guān)研究設(shè)計(jì)：前瞻性、多中心(zhōngxīn)（6個(gè)）、隨機(jī)對(duì)照、非盲平行研究?；颊叻纸M：早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）組、標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案（STDS）組鎮(zhèn)靜目標(biāo)：兩組均為淺鎮(zhèn)靜（RASS-2~-1）結(jié)論：實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜是安全可行的，有利于達(dá)到早期輕度鎮(zhèn)靜，減少苯二氮卓類藥物和丙泊酚的使用，減少物理約束的需求。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件75%患者因各種原因(yuányīn)被排除入選標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)去12h內(nèi)插管，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣超過(guò)24h，需立即和持續(xù)鎮(zhèn)靜主要排除標(biāo)準(zhǔn)：腦創(chuàng)傷55例持續(xù)衰弱10例肝功能衰竭11例預(yù)期無(wú)法存活9例藥物過(guò)量8例心率＜55次/分3例平均動(dòng)脈壓＜55mmHg4例預(yù)期需要非去極化肌松藥4例12小時(shí)內(nèi)不同意入組5例其他8例CritCareMed2013;41:1983–1991第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件對(duì)排除細(xì)則分析發(fā)現(xiàn)：被排除患者病情較重，出現(xiàn)中樞、循環(huán)或者重要臟器中一種或多種功能衰竭。那被排除的患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)該是什么？被排除患者和最終(zuìzhōnɡ)入選患者之間最大的不同——器官功能不同第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件目前已有研究采用(cǎiyòng)了器官功能相關(guān)指標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)的因素文獻(xiàn)來(lái)源深鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為淺鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)：Pao2≥60，F(xiàn)iO2≤50%，PEEP≤10cmH2O；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有使用大量的血管升壓藥物（多巴胺或多巴酚丁胺≤5μg/kg/min或去甲腎上腺素≤2μg/min）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能CriticalCare2014,18:R122深鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為淺鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)：Pao2/FiO2＞200，呼吸頻率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg呼吸系統(tǒng)功能AnesthAnalg2003;96:834–8停用鎮(zhèn)靜藥物標(biāo)準(zhǔn)：Pao2/FiO2＞200，PH＞7.34，每分鐘通氣＜15L/min，呼吸頻率＜35次/min，F(xiàn)io2＜0.5，PEEP＜6cmH2O呼吸系統(tǒng)功能CritCareMed2009;37:2527–2534第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件根據(jù)器官功能水平(shuǐpíng)制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)？第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件器官功能水平(shuǐpíng)決定鎮(zhèn)靜深度病因(bìngyīn)不同基礎(chǔ)狀態(tài)不同病程不同治療反應(yīng)性不同疾病病理生理過(guò)程重癥患者(huànzhě)的個(gè)體化因素器官功能水平不同抑制躁動(dòng)，預(yù)防意外拔管，降低感染，促進(jìn)器官功能恢復(fù)降低代謝和氧耗，改善氧供需平衡，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜“代償期”“失代償期”第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件器官功能“代償期”淺鎮(zhèn)靜可抑制躁動(dòng)(zàodòng)及降低并發(fā)癥躁動(dòng)未躁動(dòng)P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導(dǎo)管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導(dǎo)尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件器官功能“失代償期”深鎮(zhèn)靜(zhènjìng)降低代謝和氧耗，實(shí)現(xiàn)器官功能保護(hù)第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件器官功能的衰竭(shuāijié)直接影響ICU患者死亡率Fig2.Numberoforganfailureonadmissionandday3.PLoSOne.2015Aug4;10(8):e0134329.在ICU治療5天以上的患者n=23795，普遍存在一個(gè)(yīɡè)或多個(gè)器官功能衰竭，發(fā)生率為51.4%。器官功能衰竭的個(gè)數(shù)越多，死亡率越高。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。氧供需(ɡònɡxū)失衡可導(dǎo)致重要器官功能衰竭人體各器官對(duì)缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大腦,在缺氧4-6分鐘就會(huì)出現(xiàn)不可逆的病變(bìngbiàn)。接著是小腦、延髓、心肌細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、肝臟、肺臟….第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。ICU患者(huànzhě)耗氧量顯著增加ActaMedIndones.2008Jul;40(3):161-70.第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件影響危重癥患者(huànzhě)氧供需失衡的因素氧供氧需氧耗代謝(dàixiè)水平增高應(yīng)激感染(gǎnrǎn)高熱……..CO降低低血容量呼吸衰竭……呼吸、循環(huán)功能障礙降低氧耗的方法低溫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣防止感染肌松…..改善氧供的方法吸氧、PEEP輸血、輸液血管活性藥物強(qiáng)心……….第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件器官功能衰竭(shuāijié)時(shí)進(jìn)一步增加氧供對(duì)患者無(wú)益，需要通過(guò)減少氧耗達(dá)到平衡該文章指出：當(dāng)器官功能“代償期”時(shí)，增加氧供是獲益的當(dāng)器官功能“失代償”后，增加氧供是不獲益甚至是有害的，而需要通過(guò)降低(jiàngdī)氧耗保護(hù)器官功能。器官功能“失代償”時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的是降低代謝和氧耗，保護(hù)器官功能。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件深度鎮(zhèn)靜更顯著(xiǎnzhù)降低氧耗深度鎮(zhèn)靜控制患者的基礎(chǔ)代謝(jīchǔdàixiè)，可在一定程度緩解組織氧供需矛盾，減輕組織器官缺氧性損傷1。同時(shí)，有研究顯示，隨著鎮(zhèn)靜深度的增加，機(jī)體組織氧耗降低更明顯2。1.實(shí)用(shíyòng)重癥醫(yī)學(xué)第1版，p8832.

CritCareMed2003;31:830–833當(dāng)鎮(zhèn)靜目的是降低代謝和氧耗時(shí)，需要深鎮(zhèn)靜第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件為何選用器官功能水平(shuǐpíng)決定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)?第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。選用哪些指標(biāo)(zhǐbiāo)進(jìn)行器官功能的評(píng)估中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)ICP顱內(nèi)壓GCS評(píng)分格拉斯哥評(píng)評(píng)分……與氧供需平衡關(guān)系(guānxì)最大的三大系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)維持正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度ScvO2中心靜脈氧飽和度乳酸……

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呼吸系統(tǒng)換氣功能：PEEP呼氣末正壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)通氣功能：VE每分通氣量？PPLAT氣道平臺(tái)壓？……第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件PEEP呼氣(hūqì)末正壓通氣VE每分通氣(tōngqì)量PPLAT氣道平臺(tái)(píngtái)壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)舉例說(shuō)明第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。PEEP的雙刃劍效應(yīng)(xiàoyìng)ARDS：塌陷(tāxiàn)肺泡復(fù)張糾正低氧血癥COPD：對(duì)抗內(nèi)源性的PEEP肺泡過(guò)度膨脹(péngzhàng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎顱內(nèi)壓↑血壓↓門(mén)靜脈回流受阻→消化系充血

肺血管阻力和右心后負(fù)荷↑使胸內(nèi)壓增高第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件當(dāng)PEEP大于低拐點(diǎn)時(shí)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利(bùlì)影響Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTNormalAbnormal低拐點(diǎn)8-12cmH2OInspiration吸氣(xīqì)Expiration呼氣(hūqì)若是加用等于或略高于低拐點(diǎn)的壓力水平的PEEP8~12cmH2O，可顯著減少V/Q分流而不影響血流動(dòng)力學(xué)；如果繼續(xù)增加PEEP，高于15cmH2O時(shí)，雖可進(jìn)一步減少分流，但可影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。P-V曲線第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件深鎮(zhèn)靜降低氧耗從而降低患者(huànzhě)對(duì)PEEP的需求，從而減少肺損傷中國(guó)(zhōnɡɡuó)新生兒科雜志2009年第24卷第5期PEEP與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度之間存在較好的相關(guān)性，可作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估的指標(biāo)之一第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件ICP顱內(nèi)壓GCS評(píng)分(píngfēn)格拉斯哥評(píng)評(píng)分第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。ICP越高，不良(bùliáng)預(yù)后發(fā)生率越高JOURNALOFNEUROTRAUMA.Volume19,Number7,2002顱內(nèi)壓增高（ICP＞20mmHg）意味著腦代償(dàichánɡ)極限的到來(lái)！繼發(fā)腦損傷將隨之到來(lái)！第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件評(píng)估參數(shù)器官功能失代償期/急性重癥期器官功能代償期/恢復(fù)期呼吸功能換氣功能障礙PEEP(呼氣末正壓通氣)≥10cmH2O<10cmH2OPaO2/FiO2(氧合指數(shù))≤200>200通氣功能障礙VE(每分通氣量)≥26L/min<26L/minPPLAT(氣道平臺(tái)壓)≥30cmH2O<30cmH2O循環(huán)功能腎上腺素輸注速度≥0.05μg/kg.min<0.05μg/kg.minScvO2(中心靜脈氧飽和度)≤70%>70%乳酸≥2mmol/L<2mmol/L中樞神經(jīng)功能ICP(顱內(nèi)壓)≥20mmHg<20mmHgGCS(格拉斯哥昏迷評(píng)分)≤8>8其他參數(shù)…………鎮(zhèn)靜目標(biāo)深鎮(zhèn)靜RASS=‐3~‐5或SAS=1~2或BIS=40~70淺鎮(zhèn)靜RASS=0~-2或SAS=3~4或BIS=70~90根據(jù)器官功能水平(shuǐpíng)制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)當(dāng)滿足任意一項(xiàng)？視為呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)有器官處于失代償狀態(tài)，需要深鎮(zhèn)靜。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件深鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜這個(gè)階段患者實(shí)施深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)策略,目的是降低代謝和氧耗，使機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)這個(gè)階段患者應(yīng)降低鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施輕度(qīnɡdù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，目的是抑制躁動(dòng)，減少不良事件的發(fā)生，減少感染，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。器官功能“失代償(dàichánɡ)”期/急性重癥期器官功能“代償期”/恢復(fù)期根據(jù)器官功能水平進(jìn)行“精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜”的目標(biāo)設(shè)定不同疾病的不同階段鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的不同，因此需要根據(jù)患者器官功能水平制定相應(yīng)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。同時(shí)依據(jù)藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇最合適的鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行配伍，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜，以加速患者康復(fù)，改善預(yù)后。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件何為(héwéi)精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜？選藥原則(yuánzé)配伍貫序經(jīng)濟(jì)撤藥時(shí)機(jī)(shíjī)

撤藥步驟每4小時(shí)重新評(píng)估，調(diào)整器官功能：

循環(huán)、呼吸、CNS鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜根據(jù)器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)靜目標(biāo)且不斷評(píng)估器官功能，動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜目標(biāo)第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件根據(jù)器官功能評(píng)估進(jìn)行(jìnxíng)藥物選擇器官功能(gōngnéng)評(píng)估處于“代償期”目標(biāo)(mùbiāo)：淺鎮(zhèn)靜處于“失代償期”目標(biāo)：深鎮(zhèn)靜首選：咪達(dá)唑侖首選：右美托咪定失代償期患者器官功能處于衰竭邊緣，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)深鎮(zhèn)靜，使患者處于“休眠”狀態(tài)，為器官功能改善贏得時(shí)間，因此不需要每日喚醒應(yīng)該選用容易達(dá)到深鎮(zhèn)靜、適合中長(zhǎng)期應(yīng)用，循環(huán)影響小、不良反應(yīng)少的藥物。代償期患者，需要抑制躁動(dòng)，預(yù)防意外拔管，降低感染，同時(shí)要早期進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)器官功能恢復(fù)應(yīng)該選用容易達(dá)到淺鎮(zhèn)靜，易喚醒，沒(méi)有呼吸抑制，使患者能配合診療，可早期進(jìn)行功能鍛煉的藥物。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件你的目標(biāo)(mùbiāo)達(dá)到了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)(nìzhuǎn)的原因非藥物治療改善環(huán)境調(diào)整(tiáozhěng)或減量