醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊管理藥品課件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊管理藥品課件第一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容麻醉藥品和精神藥品的概念123醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊藥品管理WHO三階梯止痛治療原則第二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和精神藥品的概念一、麻醉藥品和精神藥品的概念第三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和精神藥品的概念麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品第四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和精神藥品身體依賴性：是指機(jī)體對該藥產(chǎn)生適應(yīng)，當(dāng)突然斷藥就產(chǎn)生種種異常反應(yīng)，稱戒斷癥狀。可以產(chǎn)生身體依賴性的物質(zhì)：酒、阿片類第五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和精神藥品精神依賴性：是指藥物使人產(chǎn)生一種心滿意足的愉快感覺，因而需要定期地或連續(xù)地使用它以保持那種舒適感或者為了避免不舒服。

特點(diǎn)：一旦產(chǎn)生，難以祛除；產(chǎn)生與否與個(gè)體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān)第六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品與麻醉藥的區(qū)別麻醉藥品麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有藥物依賴性實(shí)行特殊管理麻醉藥（麻醉劑）具有麻醉作用的麻醉劑不成癮，不產(chǎn)生依賴性。第七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和精神藥品《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三條

麻醉藥品和精神藥品是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。

精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。第八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和精神藥品《國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部關(guān)于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知》（國食藥監(jiān)安【2007】633號）（二○○七年十月十一日）

麻醉藥品123種

第一類精神藥品53種

我國生產(chǎn)和使用的共有氯胺酮、三唑侖等7種。第二類精神藥品79種

我國生產(chǎn)和使用的有咖啡因、阿普唑侖、曲馬多等33種。

第九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

目前我國生產(chǎn)和臨床使用第一類精神藥品：哌唑甲酯（利他林）、馬吲哚、司可巴比妥、丁丙諾非、氯氨酮、三唑侖、γ-羥丁酸7種，上述品種包括其可能存在的鹽和單方制劑（除非另有規(guī)定）第十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五目前我國生產(chǎn)和臨床使用第二類精神藥品：

氨酚氫可酮片、匹莫林、苯巴比妥、硝西泮、納布啡及其注射劑、咪達(dá)唑侖、甲丙氨酯、勞拉西泮、氟西泮、奧沙西泮、艾司唑侖、氯氟卓乙酯、地西泮、氯硝西泮、氯氮卓、溴西泮、巴比妥、阿普唑侖、唑吡坦、扎來普隆、麥角胺咖啡因片、曲馬多、替馬西泮、噴他佐辛、戊巴比妥、格魯米特、芬氟拉明、地佐辛及其注射劑、布托啡諾及其注射劑、異戊巴比妥、咖啡因、安鈉咖、去甲偽麻黃堿33種。以上品種包括其鹽和單方制劑（除非另有規(guī)定）第十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品管理的目的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。

《條例》第1條用的上，管得?。〉谑?，共九十頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊藥品管理二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊藥品管理第十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》，國家對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品，實(shí)行特殊管理。特殊管理的藥品：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。特殊管理藥品的管理第十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理機(jī)構(gòu)，指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。

第五條日常工作由藥學(xué)部門承擔(dān)第十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五機(jī)構(gòu)資質(zhì).《印鑒卡》《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》（以下簡稱《印鑒卡》），并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。、申請《印鑒卡》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合下列條件：

1.有與使用麻醉藥品和第一類精神藥品相關(guān)的診療科目2.具有經(jīng)過麻醉藥品和第一類精神藥品培訓(xùn)的、專職從事麻醉藥品和第一類精神藥品管理的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員3.有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4.有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施和管理制度第十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》專業(yè)藥學(xué)（中藥學(xué)）臨床藥學(xué)

技術(shù)職務(wù)主任、副主任主管藥師、主管藥師、藥師、藥士藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員第十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五《印鑒卡》的申請《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)向設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門提出辦

理《印鑒卡》申請，提交下列材料：《印鑒卡》申請表《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存設(shè)施情況及相關(guān)管理制度市級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料第十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五《印鑒卡》的校驗(yàn)、變更

《印鑒卡》有效期為三年?！队¤b卡》有效期滿前三個(gè)月醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向市級衛(wèi)生行政部門重新提出申請。

當(dāng)《印鑒卡》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、采購人員等項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。

市級衛(wèi)生行政部門自收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請之日起5日內(nèi)完成《印鑒卡》變更手續(xù)，并將變更情況抄送所在地同級藥品監(jiān)督管理部門、公安機(jī)關(guān)，報(bào)省級衛(wèi)生行政部門。

《印鑒卡》樣式由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制。

第十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)師的處方資格《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。第二十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五環(huán)節(jié)管理——采購《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》

第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。

第二十八條全國性批發(fā)企業(yè)和區(qū)域性批發(fā)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)將藥品送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行提貨。第二十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五環(huán)節(jié)管理——采購《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》

第三十條麻醉藥品和第一類精神藥品不得零售。

禁止使用現(xiàn)金進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品交易，但是個(gè)人合法購買麻醉藥品和精神藥品的除外。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位醫(yī)療需要，按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。購買藥品付款應(yīng)當(dāng)采取銀行轉(zhuǎn)帳方式第二十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五環(huán)節(jié)管理——驗(yàn)收《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

第十條麻醉藥品、第一類精神藥品藥品入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。第十一條在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。第二十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五環(huán)節(jié)管理——使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用麻醉藥品及第一類精神藥品在一級（含一級）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用第二類精神藥品可供各級使用。只得在本單位使用，不得轉(zhuǎn)讓銷售。第二十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病人急需麻醉藥品和第一類精神藥品而本醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供時(shí)，可以從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)緊急借用；搶救工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將借用情況報(bào)所在地設(shè)區(qū)的市級藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門備案。第二十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專庫和專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。加強(qiáng)安全管理：（五專）專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。第二十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量等。專冊保存期限為藥品有效期滿之日起不少于2年。藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

第二十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。

收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。

第二十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告：

在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；

發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。第二十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和精神藥品丟失或被盜案發(fā)24小時(shí)內(nèi)向公安部門和藥監(jiān)部門報(bào)告。并逐級向上級公安部門或藥監(jiān)部門報(bào)告。

精神藥品過期、失效或破損第一類登記造冊，在藥監(jiān)部門監(jiān)督下銷毀第二類登記造冊，經(jīng)法定代表人批準(zhǔn)后銷毀第三十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗(yàn)收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責(zé)。日常工作由藥學(xué)部門承擔(dān)。第三十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第三十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五門急診患者開具麻、一精藥品在病歷中應(yīng)留存下列材料復(fù)印件備查二級以上醫(yī)院開具的診斷證明患者戶籍、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件《知情同意書》也應(yīng)存入患者病歷內(nèi)為患者代辦人員身份證明文件有效的身份證明居民的身份證明，是《居民身份證》、戶口薄；在暫住地居住的居民的身份證明，是《居民身份證》和公安機(jī)關(guān)核發(fā)的居住、暫住證明；現(xiàn)役軍人（含武警）的身份證明，是《軍人證》；境外人員的身份證明，是其入境的身份證明和居留證明；外國駐華使館、領(lǐng)館人員及國際組織駐華代表機(jī)構(gòu)人員的身份證明，是外交部核發(fā)的有效身份證件。第三十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。

處方管理辦法27條機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷。

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕438號21條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用

處方管理辦法22條第三十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。第三十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑麻醉藥品、第一類精神藥品其他劑型門（急）診患者一次常用量≤7日常用量≤3日常用量門（急）診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者≤3日常用量≤15日常用量≤7日常用量哌醋甲酯用于治療兒童多動癥不得超過15日常用量住院患者1日常用量，逐日開具鹽酸二氫埃托啡一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用第二類精神藥品一般≤7日常用量;慢性病或某些特殊情況的患者可以適當(dāng)延長特殊藥品限量第三十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五普通處方麻醉藥品、第一類精神藥品處方紙色白色

淡紅色前記醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，處方編號，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項(xiàng)目。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、科別、開具日期等，并可添列專科要求的項(xiàng)目。

正文以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記醫(yī)師簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。保存期限

普通處方、急診處方、兒科處方保存1年

醫(yī)療用毒性藥品、精二藥品處方保存2年，麻醉藥品、精一藥品處方保存3年。其他處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”、“精二”（白色）。麻醉藥品、精神藥品處方與普通處方的區(qū)別第三十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。第三十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五第三十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五第四十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五癌癥疼痛診療規(guī)范----

WHO三階梯止痛治療原則第四十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

–全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上

–全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛約有30%的病人,臨終前嚴(yán)重的疼痛沒有得到緩解癌癥疼痛的嚴(yán)峻現(xiàn)狀第四十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五我國癌痛治療的現(xiàn)狀

多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段4

普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象臨床醫(yī)師對止痛藥物了解少，缺乏使用經(jīng)驗(yàn)

開始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)321第四十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五五大生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)消除疼痛是病人的權(quán)利，是醫(yī)生的責(zé)任第四十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五癌痛量化評估方法數(shù)字分級法(NRS)面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法(VRS)第四十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五數(shù)字、面部表情疼痛評分量表法

第四十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五主訴疼痛程度分級法(VRS)

（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。第四十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛的規(guī)范化治療第四十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五WHO癌癥三階梯止痛治療原則1235個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)首選無創(chuàng)途徑給藥按階梯給藥按時(shí)給藥4WHO三階梯止痛原則第四十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五首選無創(chuàng)途徑給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑1三階梯治療原則之一WHO三階梯止痛原則第五十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五三階梯治療原則是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長期服藥第五十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第五十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

原則二：按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’二階梯弱化以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”

第五十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五原則二：按階梯給藥

.第五十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五三階梯治療原則二：按階梯給藥第五十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五非甾體類抗炎藥物是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛，常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布。第五十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血2血液系統(tǒng)：血小板功能障礙3肝腎功能損傷ADR發(fā)生機(jī)制：與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。第五十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五非甾體類抗炎藥的天花板效應(yīng)使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。第五十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

WHO在2000年頒布的《麻醉藥品管制政策平衡原則》中強(qiáng)調(diào)：盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。對于中度及重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。阿片類藥物第五十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五阿片類藥物分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物（嗎啡、可待因、布桂嗪、芬太尼）

弱阿片藥物（曲馬多、復(fù)方雙氫可待因片）按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮第六十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五阿片類藥物阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性(無天花板效應(yīng))劑量制定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥第六十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢

止痛作用強(qiáng)阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的傳遞，從而獲得強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。長期用藥無器官毒性作用阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制提示，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時(shí)會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對胃、腸、肝、腎器官無毒性作用。第六十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五無封頂效應(yīng)當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類藥止痛未達(dá)到理想效果時(shí)，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。不必?fù)?dān)心“過早”使用阿片類止痛藥，會導(dǎo)致今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時(shí)阿片類藥治療無效，或無強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥可選擇等。阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢

第六十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第六十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥:神經(jīng)病理性疼痛有效第六十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五按階梯給藥

根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時(shí)就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始。第一、第二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限，即有天花板效應(yīng)。因此在這兩個(gè)階梯用藥時(shí)建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。

第六十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療原則之三3WHO三階梯止痛原則第六十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三階梯治療原則之三3過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛原則第六十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之四4對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量WHO三階梯止痛原則第六十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)三階梯治療原則之五5WHO三階梯止痛原則第七十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五阿片類藥物的副作用及正確處理

惡心、嘔吐：胃復(fù)安、VB6等預(yù)防性處理便秘：多飲水，食物、活動，給予緩瀉劑（果導(dǎo)片、麻仁丸、番瀉葉等）；開塞露、灌腸等。排尿困難：誘導(dǎo)、熱敷、按摩、導(dǎo)尿等。嗜睡：一般不需處置，減量、換藥。呼吸抑制：罕見；一旦出現(xiàn)，停藥，予納洛酮靜注，持續(xù)觀察24小時(shí)第七十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第七十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五WHO世界衛(wèi)生組織：

“一個(gè)國家的嗎啡消耗量能反應(yīng)該國癌癥疼痛控制的水平?！钡谄呤?，共九十頁，編輯于2023年，星期五中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達(dá)國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基2002年兩類國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較第七十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一癌痛對癌癥患者的影響第七十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五“成癮”恐懼問題嚴(yán)重全國癌痛治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：公眾、醫(yī)務(wù)人員、藥品供應(yīng)及管理人員對阿片類藥物“成癮恐懼”是影響我國癌痛治療的主要障礙因素歷史原因造成人們對阿片類藥物恐懼人們對阿片類藥物正確使用產(chǎn)生顧慮誤認(rèn)為阿片類藥物耐受是“成癮”誤認(rèn)為“軀體依賴性”是成癮誤將藥物濫用等同于“成癮”癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第七十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

身體依賴是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片類藥物或用完全拮抗劑后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀,不影響藥物的繼續(xù)使用。

麻醉藥品都具有藥物依賴性特性，這種特性在正常人群比較容易產(chǎn)生，但在癌癥疼痛患者，長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率并不高。第七十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因

大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物，“成癮”者極其罕見WHO1996,luturrist1989第七十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五不推薦使用度冷丁

a.止痛強(qiáng)度弱，僅為嗎啡的1/8-1/10

b.作用持續(xù)時(shí)間短，2.5～3.5小時(shí)。局部注射疼,成癮性大病人依從性差，反復(fù)肌注之痛苦，增加病人對醫(yī)護(hù)的依賴性。第七十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五c.代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期24～48小時(shí)，反復(fù)給藥（>250mg/d）會導(dǎo)致去甲哌替啶的蓄積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加。第八十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五不推薦使用可待因有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用，對咳嗽中樞作用為嗎啡的1/4，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/12?1/7，成癮性也較嗎啡弱。可待因與嗎啡等效止痛劑量為10：1；

劑量增加到一定程度時(shí)，作用增加不顯著，副作用反而增大；用于劇烈的刺激性干咳，和中等強(qiáng)度的疼痛。第八十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五三階梯推廣工作中的誤區(qū)第八十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：

無痛是人的基本權(quán)利。現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以