動(dòng)脈粥樣硬化診療在醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用

動(dòng)脈粥樣硬化診療在醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用

1動(dòng)脈粥樣硬化形成機(jī)制及進(jìn)展

1．1對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的識(shí)別

現(xiàn)每年全世界仍有大約2千多萬(wàn)人死于急性心血管事件，而且大部分人沒(méi)有前驅(qū)癥狀，現(xiàn)有的診療技術(shù)難以在心血管事件前發(fā)現(xiàn)受害者。近年的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致急性心血管事件的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，后者取決于AS斑塊的不穩(wěn)定性，即易損性。因此，易損斑塊的基礎(chǔ)和臨床研究已成為近年來(lái)AS領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)。對(duì)易損斑塊以及易損患者的早期準(zhǔn)確識(shí)別以及積極干預(yù)引起了老年醫(yī)學(xué)者的高度重視。故我們的管理眼光不僅僅在無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)如多層CT、MRI、體表超聲等的檢測(cè)上，一定要集中在易損斑塊以及易損患者的識(shí)別和治療上。易損斑塊大致有幾種病理類(lèi)型-3j：易于破裂的易損斑塊：表現(xiàn)為脂核增大、纖維帽變薄、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，“發(fā)炎的”薄帽的纖維粥樣斑塊約占60％一70％，為易損斑塊常見(jiàn)的病理學(xué)類(lèi)型；已破裂或愈合中的易損斑塊：表現(xiàn)為血栓形成和早期機(jī)化以及管腔的部分阻塞；易于糜爛的易損斑塊：表現(xiàn)為內(nèi)皮功能?chē)?yán)重不良、斑塊中平滑肌細(xì)胞和蛋白聚糖基質(zhì)增多以及斑塊表面的血小板聚集；已糜爛的易損斑塊：表現(xiàn)為第3型的特征以及非阻塞性斑塊表面的纖維蛋白性血栓；斑塊內(nèi)出血的易損斑塊：表現(xiàn)為完整的纖維帽、繼發(fā)于血管再生或血管滋養(yǎng)管滲血的斑塊內(nèi)出血；伴有鈣化結(jié)節(jié)的易損斑塊：表現(xiàn)為斑塊內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)突人管腔；嚴(yán)重狹窄的易損斑塊：表現(xiàn)為管腔偏心、嚴(yán)重鈣化和包含陳舊性血栓的慢性狹窄斑塊。目前，大部分的診斷技術(shù)主要用于檢測(cè)TCFA，而尚缺乏糜爛斑塊的識(shí)別手段，因此，這些診斷技術(shù)在預(yù)測(cè)心血管事件的敏感性方面尚顯不足。同時(shí)，由于并非所有的TCFA都發(fā)生破裂，并且發(fā)生破裂的斑塊并非都可以導(dǎo)致心血管事件，因此，這又限制了診斷技術(shù)的特異性。近年來(lái)學(xué)者們提出根據(jù)三個(gè)易損一易損斑塊、易損血液和易損心肌預(yù)測(cè)易損患者。易損患者定義為1年內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征或心臟性猝死的危險(xiǎn)≥5％_4J。由于識(shí)別易損患者應(yīng)首先識(shí)別易損斑塊，所以，冠心病的一級(jí)預(yù)防主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)易損患者并采取系統(tǒng)和局部的治療。AS是一個(gè)以局部突出表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病，TCFA是導(dǎo)致ACS罪犯病變的核心。因此，對(duì)局部易損斑塊的早期準(zhǔn)確診斷以及積極性干預(yù)，對(duì)于預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要，具有非常重要的臨床意義。

1．2易損斑塊的病理生理學(xué)機(jī)制

1．2．1炎癥與斑塊易損性通過(guò)對(duì)ACS病人的尸檢中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈斑塊中存在泡沫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞，其中巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是破裂斑塊中細(xì)胞的主要成分。斑塊的纖維帽中侵人的巨噬細(xì)胞越多，斑塊就越脆弱，這與巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降解細(xì)胞外基質(zhì)導(dǎo)致纖維帽變薄有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者的血中中性粒細(xì)胞明顯增高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞和粒細(xì)胞表達(dá)的CD11b／CD18整合素受體增高，而中性粒細(xì)胞的髓過(guò)氧化物酶的含量明顯降低。

1．2．2LDL和oxLDL與斑塊易損性LDL與AS的形成和發(fā)展高度相關(guān)。oxLDL是LDL經(jīng)超氧陰離子、金屬離子或其他致氧化因子作用形成的，在AS斑塊的形成和易損中起有重要作用，oxLDL水平與冠心病的病情關(guān)系密切，可作為AS病情的標(biāo)志物。另研究顯示，oxLDL在斑塊破裂前已經(jīng)升高，說(shuō)明oxLD與斑塊易損性關(guān)系密切，可作為斑塊易損性的一項(xiàng)標(biāo)志物。斑塊破裂后，oxLDL水平明顯升高，這與斑塊破裂后，脂質(zhì)核成分大量釋放入血，激發(fā)了氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。

1．2．3細(xì)胞凋亡與斑塊易損性研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡參與了AS斑塊形成和發(fā)展過(guò)程，在斑塊中已檢測(cè)出促凋亡基因bax、Fas和p53等的表達(dá)產(chǎn)物。

1．2．4斑塊所受的應(yīng)力和血流剪切力與斑塊易損性斑塊的破裂與斑塊所受的外力關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的形成與斑塊所受的剪切力呈顯著的負(fù)相關(guān)，剪切力降低可導(dǎo)致脂質(zhì)沉積和TCFA的形成。高血壓時(shí)血流剪切力增加，可促使斑塊破裂。湍流時(shí)壓力的波動(dòng)和冠脈痙攣對(duì)斑塊的擠壓作用也不容忽視。

1．2．5新生血管與斑塊的易損性研究發(fā)現(xiàn)在人的主動(dòng)脈斑塊中，新生血管的密度隨著斑塊中炎癥反應(yīng)、斑塊內(nèi)出血以及TCFA的增加而增加，認(rèn)為新生血管與TCFA的形成與破裂關(guān)系密切。

1．2．6血管重構(gòu)與斑塊易損性病理檢查發(fā)現(xiàn)ACS多發(fā)生于冠脈病變較為嚴(yán)重處，但冠脈造影結(jié)果顯示斑塊破裂多發(fā)生于冠脈輕中度狹窄的血管中，原因是存在血管的重構(gòu)現(xiàn)象。血管的正性重構(gòu)是預(yù)測(cè)不穩(wěn)定型心絞痛患者主要心臟事件的獨(dú)立指標(biāo)。

2檢驗(yàn)科應(yīng)設(shè)立易損斑塊的血清學(xué)標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)組

隨著血清中越來(lái)越多的炎性因子的發(fā)現(xiàn)，通過(guò)檢測(cè)血清中敏感炎性標(biāo)志物預(yù)測(cè)斑塊的易損性成為可能。

2．1高敏C一反應(yīng)蛋白

hsC—RP是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的ACS的炎性標(biāo)記物j。hsC—RP具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)能力，與其他心肌損傷指標(biāo)如肌酸磷酸激酶或肌鈣蛋白相結(jié)合可進(jìn)一步提高估測(cè)價(jià)值。

2．2脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A

脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，是ACS重要的血清敏感預(yù)測(cè)因子J。Packard等研究發(fā)現(xiàn)磷脂酶A是冠心病的較強(qiáng)的危險(xiǎn)因子，并且不受年齡、血壓、血脂水平的影響。

2．3核轉(zhuǎn)錄因子NF—KBNF—KB可作為斑塊破裂的標(biāo)志物，通過(guò)調(diào)節(jié)IL一2、IL一6、IL一8、MCP—l、TF、ICAM一1、VCAM一1等基因的轉(zhuǎn)錄而在斑塊的破裂中發(fā)揮重要作用。在不穩(wěn)定型心絞痛中NF—KB的活性明顯高于穩(wěn)定型心絞痛。

2．4纖維蛋白原

纖維蛋白原在ACS急性期直接參與了血栓形成，其預(yù)后價(jià)值已在不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死患者中得到證實(shí)，血中纖維蛋白原水平升高預(yù)示自發(fā)性缺血、心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)增加，纖維蛋白原不僅反映血液的高凝狀態(tài)，亦是AS活動(dòng)性的標(biāo)志J。

2．5其他

妊娠相關(guān)蛋白A、可溶性黏附分子、趨化因子等在預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生和預(yù)后方面也具有重要的作用。

3老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)著重共享易損斑塊及易損患者較成熟的診斷技術(shù)

鑒于臨床上對(duì)易損斑塊認(rèn)識(shí)的日益深入，如何在老年急性心血管事件發(fā)生前早期和準(zhǔn)確地識(shí)別出易損斑塊、極易損患者并進(jìn)行積極有效的干預(yù)已成為迫切的問(wèn)題。在老年醫(yī)學(xué)科已被診斷為高血壓、高脂血癥、糖尿病或具有肥胖、長(zhǎng)期吸煙、高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等心腦血管疾病高危因素者；心腦血管疾病家族史者；長(zhǎng)期頭暈等不適癥狀者；尚未明確診斷者；有活動(dòng)后或靜息狀態(tài)下胸悶；心悸等心前區(qū)不適癥狀；冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死診斷明確者，均應(yīng)及時(shí)提供以下相關(guān)技術(shù)的檢查。

3．1脈搏波傳導(dǎo)速度動(dòng)脈硬化的進(jìn)展

先于冠狀動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈PwV可作為將來(lái)患AS或冠狀動(dòng)脈硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的評(píng)估指標(biāo)，是判斷與心腦血管疾病有密切關(guān)系的動(dòng)脈壁硬化程度的指標(biāo)。篩查和評(píng)估動(dòng)脈硬化不僅可以減少發(fā)病和醫(yī)療費(fèi)用，也可以改進(jìn)生活質(zhì)量，提高全民身體素質(zhì)。比如高血壓和動(dòng)脈硬化是心腦血管疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，PWV的開(kāi)始增加早于血壓的變化，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷和確定治療方法；由于是無(wú)創(chuàng)檢查、操作簡(jiǎn)單、時(shí)間簡(jiǎn)短，可以很快進(jìn)行用藥療效的評(píng)估，進(jìn)行藥物療效的跟蹤監(jiān)測(cè)等。

3．2腳踝血壓的測(cè)定在腳踝上纏繞測(cè)定

血壓用的袖帶，來(lái)測(cè)定脛后骨動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的腳踝血壓。這個(gè)值和通常血壓計(jì)測(cè)定出的上臂血壓的比就是ABPI，特別是在診斷閉塞性動(dòng)脈硬化癥方面很有效，ABPI值不足0．9時(shí)就可以懷疑是狹窄或是閉塞。腳踝關(guān)節(jié)血壓不足50mmHg就是重癥。高齡人士、糖尿病、重度吸煙者的ABPI較低J。

3．3頸動(dòng)脈超聲波檢查

是從頸動(dòng)脈的超聲波斷層圖像來(lái)測(cè)算出動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜的厚度的和，也就是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度的值，此也是動(dòng)脈硬化指標(biāo)的檢查方法。多用于有糖尿病伴隨發(fā)生的動(dòng)脈硬化診斷時(shí)。

3．4眼底檢查

視網(wǎng)膜的細(xì)小血管容易發(fā)生硬化，可以直接觀察到?，F(xiàn)在多用眼底照片和熒光眼底造影的方法觀察動(dòng)脈硬化病變程度，通常使用scheieh分類(lèi)法來(lái)判斷。

3．5末梢動(dòng)脈超聲波斷層掃描

除頸動(dòng)脈以外，腹部、下肢近端動(dòng)脈瘤和末梢動(dòng)脈閉塞癥等診斷中均可使用超聲波多普勒方法，尤其是測(cè)量血流速度，適用于診斷接近體表的血管病變。

3．6CT檢查

CT能夠清楚地了解血管是否鈣化、是否存在血管內(nèi)血栓、有無(wú)瘤樣病變等。使用造影劑時(shí)可以掌握血管病變的更多信息。通常用于腦卒中、冠狀動(dòng)脈、大動(dòng)脈夾層和大動(dòng)脈鈣化的診斷。

3．7MRI檢查與CT不同，MRI沒(méi)有x射線的輻射，對(duì)人體損害小。通過(guò)MRA除了可以檢查血管的狹窄、閉塞、擴(kuò)張、瘤樣病變等，也能了解血液的流動(dòng)狀態(tài)。

3．8DSA通過(guò)注射造影劑顯示血管圖像的一種檢查方法，適用于了解血管的擴(kuò)張、狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)、血管壁信息等情況。

3．9頸動(dòng)脈高頻體表超聲由于頸動(dòng)脈超聲檢出頸動(dòng)脈斑塊與冠狀動(dòng)脈造影檢出的狹窄病變具有較好的相關(guān)性，頸動(dòng)脈斑塊的易損性可預(yù)示冠狀動(dòng)脈斑塊的易損性。高頻體表超聲不僅能夠測(cè)量頸動(dòng)脈的內(nèi)徑、內(nèi)一中膜厚度、血流速度，測(cè)算頸動(dòng)脈順應(yīng)性、僵硬度、血管重構(gòu)情況等，同時(shí)還可通過(guò)聲學(xué)密度定量技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的組織定性。頸動(dòng)脈斑塊中不穩(wěn)定型心絞痛患者的脂質(zhì)型斑塊更多見(jiàn)，多合并血管的正性重構(gòu)。

3．1O血管內(nèi)超聲與血管內(nèi)超聲彈性圖

血管內(nèi)超聲技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影只能反映血管內(nèi)徑的不足，可準(zhǔn)確顯示斑塊的大小和質(zhì)地，根據(jù)回聲信號(hào)強(qiáng)弱的不同可以區(qū)分脂質(zhì)型、纖維型和鈣化型斑塊，對(duì)鈣質(zhì)成分的識(shí)別尤為準(zhǔn)確，根據(jù)內(nèi)膜回聲的連續(xù)性可以顯示斑塊表面的破裂和潰瘍。IVUS發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影所顯示的單處斑塊破裂實(shí)際上常為同一斑塊或多個(gè)斑塊的多處破裂。IVUS的研究證明，正性重構(gòu)多發(fā)生在有易損斑塊的血管節(jié)段，偏心指數(shù)和重構(gòu)指數(shù)的增大與斑塊的易損性高度相關(guān)。由IVUS導(dǎo)管回拉所獲得的血管長(zhǎng)軸信息可以判斷斑塊病變的彌漫程度，將系列二維圖像進(jìn)行三維重建可完整顯示整個(gè)斑塊的體積。在IVUS基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的血管內(nèi)超聲彈性圖與內(nèi)膜硬度圖可用于斑塊力學(xué)特性的評(píng)價(jià)，雖然內(nèi)膜硬度圖的取樣容積局限于內(nèi)膜范圍，但兩種技術(shù)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果高度相似。

3．11冠狀動(dòng)脈血管鏡

這一技術(shù)可觀察到冠脈內(nèi)富含脂質(zhì)的黃色斑塊、斑塊糜爛和潰瘍、內(nèi)膜撕裂、白色的血小板血栓和紅色的纖維蛋白血栓，是目前最為準(zhǔn)確的觀察血栓的手段。隨著纖維帽的變薄，富含脂質(zhì)斑塊逐漸變?yōu)榘l(fā)亮的黃色，這一現(xiàn)象對(duì)于斑塊破裂傾向的監(jiān)測(cè)具有很高的敏感性，已有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示該方法對(duì)于預(yù)測(cè)斑塊破裂具有臨床價(jià)值。

3．12激光相干斷層顯像及其他的光波顯像技術(shù)

激光相干斷層顯像利用波長(zhǎng)近似于紅外線的光波能夠以極高的分辨率對(duì)冠狀動(dòng)脈壁的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，是目前空間分辨率最高的技術(shù)。該技術(shù)對(duì)斑塊內(nèi)出血具有診斷價(jià)值。

3．13溫度圖、pH值和乳酸生成量檢測(cè)局部炎性

活動(dòng)的強(qiáng)弱是判斷斑塊易損性的重要指標(biāo)，研究表明斑塊溫度可預(yù)測(cè)斑塊破裂與血栓形成。根據(jù)斑塊與正常血管壁之間溫度的差異可以預(yù)測(cè)近期可能破裂的斑塊，這非常有利于斑塊易損性的檢測(cè)。

3．14計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)電子束計(jì)算機(jī)斷層顯像和螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)鈣化的容積的定量最為準(zhǔn)確。

3．15磁共振顯像技術(shù)磁共振顯像已可根據(jù)T1、及PD加權(quán)顯像中各種信號(hào)強(qiáng)弱的組合來(lái)識(shí)別斑塊纖維帽、脂核和鈣化成分并進(jìn)行定量分析，采樣速度的提高在一定程度上解決了呼吸和心跳的影響。

3．16核素閃爍顯像與免疫熒光顯像將正電子發(fā)射斷層顯像或單光子發(fā)射斷層顯像技術(shù)用于易損斑塊顯像必須配以適當(dāng)?shù)臉?biāo)記物。以血小板、纖維蛋白、基質(zhì)為靶標(biāo)的標(biāo)記物已應(yīng)用于臨床和科研中，更多的研究集中于新型標(biāo)記物的研制和斑塊中新標(biāo)記位點(diǎn)的研究J。近年來(lái)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)