心律失常的中醫(yī)藥治療

心律失常的中醫(yī)藥治療第一頁(yè)，共43頁(yè)。Contents心律失常的分類及西醫(yī)治療現(xiàn)況中醫(yī)治療心律失常的優(yōu)勢(shì)中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及辯證治療體會(huì)典型病例分享4123提綱廣東省中醫(yī)院第二頁(yè)，共43頁(yè)。一、心律失常的分類及西醫(yī)治療現(xiàn)況分類：定義：心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。幾乎可見于所有人，而心臟病患者尤易出現(xiàn)。心律失常按發(fā)作時(shí)心率的快慢分為：第三頁(yè)，共43頁(yè)。一、心律失常的西醫(yī)治療現(xiàn)況治療心律失常要考慮的問題？是哪一種心律失常？發(fā)作的誘發(fā)因素？是否伴有器質(zhì)性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？第四頁(yè)，共43頁(yè)。一、心律失常的西醫(yī)治療現(xiàn)況治療目的：緩解心律失常引起的癥狀及時(shí)糾正心律失常造成的血流動(dòng)力學(xué)障礙治療原則：基礎(chǔ)病及誘因的處理循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)相應(yīng)指南的建議具體患者的實(shí)際情況第五頁(yè)，共43頁(yè)。一、心律失常的西醫(yī)治療現(xiàn)況治療方法快速性心律失常藥物：Ⅰ類：鈉通道阻滯劑Ⅱ類：β受體阻滯

Ⅲ類：鉀復(fù)極電流阻滯劑如胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多非利特Ⅳ類：鈣拮抗劑如維拉帕米、地爾硫卓非藥物：剌激迷走神經(jīng)手法、超速抑制、電復(fù)律/除顫、射頻消融、ICD等緩慢性心律失常藥物：阿托品、多巴胺等非藥物：起搏器IA類：如奎尼丁、普魯卡因胺IB類：如利多卡因、美西律（慢心律）IC類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪第六頁(yè)，共43頁(yè)。一、心律失常的西醫(yī)治療現(xiàn)況心律失常藥物治療的困境——兩難境地地位問題藥物是預(yù)防及治療心律失常中的主要方法AAD只改善電生理特性，不改變心律失常的基質(zhì)，只是一種對(duì)癥治療AAD存在致心律失常作用及其它副作用

使用電生理作用新的心律失常原有心律失常惡化副作用

不使用癥狀明顯，影響生活質(zhì)量；病情惡化等第七頁(yè)，共43頁(yè)。一、心律失常的西醫(yī)治療現(xiàn)況存在問題：

1）有一定的適用范圍

2）受經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等因素限制非藥物療法：消融、除顫、起搏應(yīng)用發(fā)展迅速，但也有局限性存在問題：

1）有一定的適用范圍

2）受經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等因素限制第八頁(yè)，共43頁(yè)。二、中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)個(gè)體化治療整體調(diào)節(jié)毒副作用小注重改善癥狀，而不僅僅糾正心電異常第九頁(yè)，共43頁(yè)。三、中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及辯證治療體會(huì)心律失常相當(dāng)于中醫(yī)心悸范疇。但并非所有的心律失?；颊呔橛行募掳Y狀，而出現(xiàn)心悸不適的患者心電圖并非一定異常。心律失常心悸中醫(yī)藥治療的重點(diǎn)在于改善心悸癥狀中醫(yī)治療心律失常的優(yōu)勢(shì)病種：適宜中醫(yī)為主治療的：竇速、早搏、陣發(fā)性房顫等；不適宜中醫(yī)為主治療的：病竇、永久性房顫、陣發(fā)性室上速、室速、室顫等，但中藥可作為輔助治療。第十頁(yè)，共43頁(yè)。三、心悸的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)體質(zhì)虛弱飲食勞倦情志所傷感受外邪藥物中毒心陽(yáng)虛衰——血脈瘀滯，心神失養(yǎng)。腎陰不足——不能上制心火，水火失濟(jì)，心腎不交。腎陽(yáng)虧虛——心陽(yáng)失于溫煦，陰寒凝滯心脈。肝失疏泄——?dú)鉁?，心失條達(dá)，心脈運(yùn)行不暢。脾胃虛弱——?dú)庋υ?，宗氣不行，血脈凝留。脾失健運(yùn)——痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神。熱毒犯肺——肺失宣肅，血運(yùn)失常。肺氣虧虛——不能助心以治節(jié)。心陰（血）不足心陽(yáng)（氣）不足氣機(jī)不暢痰濁內(nèi)阻血脈瘀滯心脈不暢心神失養(yǎng)第十一頁(yè)，共43頁(yè)。三、心悸的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)病位：在心，與肝、脾、腎、肺諸臟的功能失常相關(guān)。病性：本虛：心陰（血）虧虛心陽(yáng)（氣）虧虛

標(biāo)實(shí)：痰濕痰火痰瘀第十二頁(yè)，共43頁(yè)。三、辨證體會(huì)1.心律失常的證型與心律失常的原發(fā)病因有密切關(guān)系因急性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)引起者常常表現(xiàn)為“陰虛火旺”，“氣陰兩虛”證；證據(jù)：1.臨床可見患者往往表現(xiàn)出舌嫩紅，少苔或苔薄白干，脈細(xì)數(shù)，并兼有心煩，失眠易怒，腰膝酸軟無力、口干等陰虛火旺癥候。2.給予滋陰養(yǎng)血治療后癥狀往往可以的到有效的改善。第十三頁(yè)，共43頁(yè)。因冠心病引起者常常表現(xiàn)為“心脈瘀阻”及“心血不足”證；臨床常表現(xiàn)：有冠心病史，見心悸氣短，疲倦乏力，面色無華，胸悶不舒，心前區(qū)刺痛，入夜尤甚，或見唇甲青紫，舌質(zhì)淡黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代。第十四頁(yè)，共43頁(yè)。因肺心病引起者常常表現(xiàn)為“痰擾心脈”證；

臨床見:心悸胸悶，眩暈惡心，頭重身倦，痰多咳嗽，舌苔濁膩，脈弦滑或澀、結(jié)代第十五頁(yè)，共43頁(yè)。因植物神經(jīng)功能失調(diào)引起者常常表現(xiàn)為“心神不寧”證；臨床常見：心悸怔忡，善恐易驚，稍受驚嚇則坐立不安，失眠多夢(mèng)，夢(mèng)中容易驚醒，舌淡苔白，脈虛數(shù)或時(shí)有結(jié)、澀。第十六頁(yè)，共43頁(yè)。因心功能不全引起者，或因嚴(yán)重心律失常引起的心功能不全常表現(xiàn)為“心氣不足”證，甚至“心陽(yáng)虛脫”證。

臨床常見：有心衰病史，見心悸氣短，四肢厥冷，冷汗淋漓，面色蒼白，表情淡漠，面白、舌體偏胖，舌周齒痕明顯，舌質(zhì)淡暗嫩脈疾數(shù)微弱欲絕或疾數(shù)怪亂或促澀無力。第十七頁(yè)，共43頁(yè)。三、辨證體會(huì)對(duì)于緩慢性心律失常本虛以心陽(yáng)虧虛為主證據(jù)：患者常表現(xiàn)為面白、舌體偏胖，舌周齒痕明顯，舌質(zhì)淡暗嫩，苔白膩或白干，脈緩。并兼見胸悶氣短、形寒肢冷、夜尿頻數(shù)等癥。第十八頁(yè)，共43頁(yè)。三、辯證體會(huì)南方患者標(biāo)實(shí)以痰濁為主證據(jù)：1.嶺南土卑地薄，氣候潮濕，患者往往素體脾虛，內(nèi)有痰濕。2.患者癥狀常往往時(shí)發(fā)時(shí)止，且變化多端，大部分患者的舌面潤(rùn)滑，或見膩苔，發(fā)作時(shí)脈象多見滑、結(jié)、代、細(xì)等。3.痰濕久阻，可化火，夾瘀。4、健脾醒脾法可整體改善患者諸癥。第十九頁(yè)，共43頁(yè)。三、辯證治療體會(huì)治療原則

虛：陰虛、血虛益氣養(yǎng)陰

陽(yáng)虛溫通心陽(yáng)兼以滋陰養(yǎng)血實(shí)：

痰濕健脾化痰祛濕

痰火健脾化痰清熱

痰瘀健脾化痰祛瘀

滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽(yáng)，健脾化痰根本大法第二十頁(yè)，共43頁(yè)。三、辨證治療體會(huì)（一）.常用方劑選用

1.心氣不足推薦方劑：益氣復(fù)脈湯加減?；咎幏剑喝藚ⅲ頍酰?0g，黃芪25g，麥門冬15g，五味子10g，炙甘草12g，當(dāng)歸15g，熟地黃15g。方中人參通常用東北紅參或高麗人參。第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。2.心陽(yáng)不足推薦方劑：溫陽(yáng)復(fù)脈湯?；咎幏剑菏旄阶樱ㄏ燃澹?5g，干姜10g，淫羊藿15g，冬蟲夏草5g，甘松15g，炙甘草12g。每日1劑，水煎服。3.心陽(yáng)虛脫推薦方劑：固脫復(fù)脈湯?；咎幏剑喝藚ⅲ頍酰?0g，熟附子（先煎）15g，干姜10g，肉桂（焗服）3g，黃芪30g，麥門冬15g，五味子10g，煅龍骨（先煎）30g，煅牡蠣（先煎）30g，炙甘草30g。第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。4.心血不足推薦方劑：養(yǎng)血復(fù)脈湯加減?；咎幏剑寒?dāng)歸12g，熟地黃15g，阿膠（烊化）10g，黨參20g，黃芪20g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁10g，酸棗仁15g，木香（后下）10g，炙甘草12g

5.心脈瘀阻推薦方劑：活血復(fù)脈湯?；咎幏剑禾胰?2g，紅花10g，赤芍12g，生地黃18g，香附12g，丹參20g，當(dāng)歸12g，延胡索12g，三七末（沖服）3g，青皮12g，甘草9g第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。6.痰擾心脈代表方劑：滌痰復(fù)脈湯加減?；咎幏剑悍ò胂?5g，陳皮10g，佛手12g，膽南星12g，黨參18g，茯苓15g，石菖蒲12g，甘草6g。7.陰虛火旺代表方劑：清心復(fù)脈湯?；咎幏剑赫渲槟_）0.3g，生地黃18g，酸棗仁18g，當(dāng)歸6g，麥門冬15g，柏子仁12g，蓮子心2g，苦參12g，龍齒（先煎）30g，甘草6g第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。8.心神不寧代表方劑：安神復(fù)脈湯?；咎幏剑捍攀ㄏ燃澹?0g，龍齒（先煎）30g，琥珀末（沖服）1.5g，茯神15g，石菖蒲12g，人參（另燉）6g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁12g，炙甘草12g，麥門冬15g第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。（二）針對(duì)性地選用有不同藥理作用的抗心律失常中藥（1）對(duì)快速性心律失常，可選用下列中藥：阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的中藥如苦參、蓮子心、當(dāng)歸、石菖蒲、山豆根、甘松、三七、延胡索、地龍、衛(wèi)茅等；抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的強(qiáng)心中藥，如生脈散，葶藶子、北五加皮等；阻滯β受體的中藥如佛手、淫羊藿、葛根等；阻滯鈣通道的中藥如粉防己、川芎、藁本、羌活、獨(dú)活、紅花、赤芍、丹參、茵陳蒿、五味子等；延長(zhǎng)動(dòng)作電位類藥物如黃楊木、延胡索、黃連、木防己等。（2）對(duì)緩慢性心律失常，可選用興奮β受體的中藥如麻黃、附子、細(xì)辛、吳茱萸、椒目、丁香等。

第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。三、辯證治療體會(huì)（三）注重疏肝理氣法的應(yīng)用1、情志異常是心律失常發(fā)作的常見病因或誘因：患者往往表現(xiàn)為對(duì)病情及健康過于緊張，或情志不舒，或急躁易怒，日久致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，致使心脈瘀阻。2、臨證見：脘腹、胸脅脹滿，郁悶少歡，喜嘆息，大便欠暢，食欲不佳，舌暗脈弦等。3、治法：在治療的基礎(chǔ)上加理氣解郁之品，如柴胡、枳殼、郁金、香附等，肝郁化火者常用梔子、牡丹皮等，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。三、辯證治療體會(huì)（四）注重安神定悸法的應(yīng)用1、不寐常常作為心悸的誘因或伴隨癥狀，因此在遣方用藥時(shí)要注重安神定悸藥物的應(yīng)用。2、常用方藥：在治療基礎(chǔ)上聯(lián)用開心散或酸棗仁、制遠(yuǎn)志、石菖蒲、合歡皮、龍骨、牡蠣等。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，此類藥物具有改善心臟植物神經(jīng)功能、鎮(zhèn)靜安神和抗心律失常作用，可緩解心悸、失眠等不適癥狀。

第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。三、辯證治療體會(huì)（五）勿忘滋補(bǔ)肝腎1、由于病程日久或素體肝腎虧虛，不少患者存在舌嫩紅少苔，脈細(xì)數(shù)、尺脈弱的表現(xiàn)，并兼有心煩失眠易怒、腰膝酸軟無力、口干等肝郁化火、陰虛火旺的癥狀，對(duì)于此類肝腎虧虛表現(xiàn)明顯者，在養(yǎng)心氣益心陰的基礎(chǔ)上應(yīng)注重滋補(bǔ)肝腎。2、常用方藥：在治療的基礎(chǔ)上可用女貞子、墨旱蓮、山萸肉、桑葚子等，此類藥具有滋而不膩的特點(diǎn)。陰虛火旺明顯者可予黃柏、知母平相火而保真陰。第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。三、辯證治療體會(huì)（六）橙子—治療心律失常的良藥1、橙子，酸、涼，歸肺胃經(jīng)，具有降逆和胃，理氣寬胸等功效。2、源流：《綱目拾遺》謂“橙餅：消頑痰，降氣，和中，開胃，寬胸，健脾……”橙子氣味芳香，味道酸甜爽口，又能賞心醒脾和胃，本病存在痰濕一面，以食用橙子來健脾消痰體現(xiàn)“食為藥用”，“五果為助”的思想。3、現(xiàn)代研究認(rèn)為橙子富含豐富的電解質(zhì)、及多種微量元素，而電解質(zhì)紊亂及微量元素的缺乏常是心律失常的誘因。4、臨床觀察發(fā)現(xiàn)一日三餐時(shí)服用一個(gè)橙子后能改善患者的疲勞狀態(tài)，對(duì)減輕心悸胸悶不適等癥狀極有幫助。第三十頁(yè)，共43頁(yè)。三、臨床治療臨床應(yīng)用基本方劑：炙甘草湯功效：益氣養(yǎng)陰，健脾豁痰，復(fù)脈定悸。常用藥物：炙甘草、太子參、麥冬、生地、蒼術(shù)。藥物用量：炙甘草常用20-30g，生地、麥冬、蒼術(shù)常規(guī)用30g，此法為秉承原方用大量陰柔藥物的制方精神。第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。三、臨床治療常用藥物蒼術(shù)：辛、苦，溫。歸脾、胃、肝經(jīng)。健脾燥濕功效卓著。藥物劑量：常規(guī)應(yīng)用30g。意義：方以大量滋陰養(yǎng)血藥入脾，極易助濕生痰妨礙脾胃運(yùn)化，故予蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，以期心脾同治，治心不礙脾。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。三、臨床治療隨癥配伍1、心率偏慢，陽(yáng)氣虧虛者加熟附子5-10g（先煎），干姜10g，蜜麻黃5g，細(xì)辛3g；2、痰濕較重者加法半夏15g，竹茹10g，枳殼10g，石菖蒲10g，制遠(yuǎn)志10g；3、痰熱明顯者可予梔子10g、牡丹皮10g、黃連3-5g；第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。三、臨床治療隨癥配伍4、痰瘀明顯者可予三七10g、雞血藤20g、桃仁15g、當(dāng)歸5g、川芎10g等；5、肝腎陰虛者可加女貞子20g、旱蓮草20g、山茱萸20g等；6、陰虛火旺者可予黃柏10g、知母10g；第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。三、臨床治療隨癥配伍7、氣血虧虛者可加黃芪15-30g、黨參15g、五指毛桃30g、當(dāng)歸5g、白芍15g、桑葚子20g；8、精神倦怠、睡眠欠佳者可予開心散（太子參15g、茯苓15g、石菖蒲10g、制遠(yuǎn)志10個(gè)），合歡皮20g、雞血藤30g。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。四、典型病例分享案例1：李某，女，25歲。2013年3月22日初診。

心悸不適兩余月。

初診：患者自覺心中悸動(dòng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，近期查動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏（共7613個(gè)），部分呈二聯(lián)律及三聯(lián)律?？滔掳Y見：心悸，陣發(fā)性，時(shí)發(fā)時(shí)止，自覺胃脘脹悶，時(shí)有噯氣，納可，眠差，舌紅嫩，苔少，脈細(xì)澀，尺脈弱。典型病案（一）第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。四、典型病例分享辯證：氣陰兩虛，痰火內(nèi)擾治法：益氣養(yǎng)陰，清熱化痰，安神。處方：炙甘草15g生地黃30g蒼術(shù)30g麥冬30g

法半夏15g太子參15g石菖蒲10g牡丹皮15g

梔子15g合歡皮25g雞血藤30g白芍15g

有瓜石斛15g7劑，水煎服，日一劑。2013年4月復(fù)診，訴服藥后心悸明顯好轉(zhuǎn)，夜眠轉(zhuǎn)佳，無明顯不適感，要求續(xù)服中藥調(diào)理。查舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予上方加山茱萸20g，以滋補(bǔ)肝腎。后隨訪病情穩(wěn)定。典型病案（一）第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。四、典型病例分享按語(yǔ)：患者年輕白領(lǐng)女性，平素工作壓力大，精神緊張，情志失暢，久致肝氣郁結(jié)，郁而化熱，木旺乘土，致脾氣虧虛，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，且致心氣、陰虛血虧虛，而發(fā)心悸。同時(shí)心為君主之官，主神明，所有情志病變，首先影響到心，導(dǎo)致心悸、不寐等癥。治療上，方選炙甘草湯為底，炙甘草、太子參、生地、麥冬益心氣，養(yǎng)心陰；法半夏、蒼術(shù)、石菖蒲，化痰祛濕；丹皮、梔子清解肝經(jīng)郁熱；合歡皮、雞血藤養(yǎng)血安神；白芍、石斛生津益胃。在養(yǎng)心、清肝、健脾、益胃、化痰治療之后，加山茱萸補(bǔ)肝腎以善其后。典型病案（一）第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。四、典型病例分享案例2：陳某，女，56歲。2008年4月8日初診。心中驚悸，反復(fù)發(fā)作，胸悶如窒，呼吸欠暢。初診：患者既往有高血壓、糖尿病、支氣管哮喘病史。心悸，反復(fù)發(fā)作，久難復(fù)止，胸悶如窒，呼吸欠暢。近期行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：偶發(fā)房性早搏，偶形成短陣性房性心動(dòng)過速；心臟彩超示：EF：64％，左室舒張功能減退?？滔掳Y見：心悸，胸悶，活動(dòng)后加重，氣促，自覺頭重如裹，納欠佳，眠差，二便調(diào)。舌淡暗，苔白干，脈細(xì)澀。診見患者情緒稍緊張焦慮。典型病案（二）第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。四、典型病例分享辯證：心氣陰虛，痰瘀內(nèi)阻治法：益氣養(yǎng)陰，健脾化痰，活血化瘀。處方：丹皮15g

梔子15g

太子參30g

瓜蔞皮15g

薤白20g

炒麥芽30g

神曲20g

法半夏15g

白芍30g

枳殼5g