中國心房顫動患者卒中防治指導規(guī)范詳解演示文稿

中國心房顫動患者卒中防治指導規(guī)范詳解演示文稿當前第1頁\共有55頁\編于星期三\18點（優(yōu)選）中國心房顫動患者卒中防治指導規(guī)范當前第2頁\共有55頁\編于星期三\18點前言房顫與卒中的流行病學房顫患者卒中風險評估與抗凝策略華法林抗凝治療新型口服抗凝藥抗血小板治療特殊人群的抗凝治療左心耳封堵在房顫卒中預防的應用房顫卒中預防的總體治療建議當前第3頁\共有55頁\編于星期三\18點心房顫動（房顫）導致的卒中及體循環(huán)栓塞事件，常可危及生命并嚴重影響患者的生存質量。預防房顫相關卒中的新發(fā)與復發(fā)應成為房顫患者綜合管理策略中的主要內容。抗凝治療是預防和減少房顫所致卒中的有效手段。進一歩增強對房顫及其并發(fā)癥危害性的認識、加強血栓栓塞并發(fā)癥（特別是卒中）的預防對于改善預后、減輕與之相關的社會經濟和家庭負擔具有重要意義。當前第4頁\共有55頁\編于星期三\18點前言房顫與卒中的流行病學房顫患者卒中風險評估與抗凝策略華法林抗凝治療新型口服抗凝藥抗血小板治療特殊人群的抗凝治療左心耳封堵在房顫卒中預防的應用房顫卒中預防的總體治療建議當前第5頁\共有55頁\編于星期三\18點房顫與卒中的流行病學房顫是最常見的心律失常之，在人群中的發(fā)病率約為1％-2％。根據2004年所發(fā)表的數據，我國30歲至85歲居民房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群患病率達30％以上。非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數。在瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高，約占40％。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而卒中則是最為常見的表現類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約5％，是無房顫患者的2-7倍。瓣膜病性房顫卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍。并且隨著年齡的增長，這種風險進一步增高。發(fā)生卒中的風險在不同的房顫的類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫）是類似的。房顫所致卒中占所有卒中的20％。當前第6頁\共有55頁\編于星期三\18點房顫相關卒中與非房顫相關的卒中相比：癥狀更嚴重，常為致死性卒中；更容易復發(fā)，死亡率2倍于非房顫相關的卒中，醫(yī)療費用1.5倍于非房顫相關卒中。血栓栓塞事件風險髙的房顫患者進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預后，但我國大多數房顫患者并未應用抗凝治療。即使應用華法林的患者中，多數未系統(tǒng)監(jiān)測國際標準化比值（INR），或INR保持在無效的低水平（＜2.0）。嚴格遵照相關指南、正確掌握適應證、動態(tài)評估栓塞及出血風險、嚴密監(jiān)測凝血功能，房顫患者抗凝治療的獲益遠超過其風險。房顫與卒中的流行病學當前第7頁\共有55頁\編于星期三\18點前言房顫與卒中的流行病學房顫患者卒中風險評估與抗凝策略

華法林抗凝治療新型口服抗凝藥抗血小板治療特殊人群的抗凝治療左心耳封堵在房顫卒中預防的應用房顫卒中預防的總體治療建議當前第8頁\共有55頁\編于星期三\18點房顫患者卒中風險評估與抗凝策略非瓣膜病房顫卒中的風險評估與抗凝策略

若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分，具有中-高度卒中風險患者，應進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗栓治療。

當前第9頁\共有55頁\編于星期三\18點房顫患者卒中風險評估與抗凝策略如果評分≥2分，建議抗凝治療，評分為1分，根據獲益與風險衡量，可采用口服抗凝藥、或阿司匹林、或不用抗栓藥物，優(yōu)選抗凝治療。若評分為0分，不用抗栓藥物。年齡＜65歲的孤立性房顫者，女性性別不作為危險因素。當前第10頁\共有55頁\編于星期三\18點房顫患者卒中風險評估與抗凝策略我國房顫卒中高?；颊撸–HADS2≥2分）口服抗凝藥的比例僅為10％左右，遠低于歐、美國家（50％-60％）。即使接受華法林抗凝治療，抗凝達標率（）也低，大多維持INR2.0。當前第11頁\共有55頁\編于星期三\18點

瓣膜性心臟病合并房顫的卒中風險評估與抗凝策略瓣膜心臟病性房顫定義為風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣或生物瓣置換術后、或二尖瓣修復合并的房顫。瓣膜心臟病性房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝指證。房顫患者卒中風險評估與抗凝策略當前第12頁\共有55頁\編于星期三\18點出血風險評估與抗凝策略控制INR，調整華發(fā)林劑量，在控制其他出血危險因素如高血壓等現代治療情況下，顱內出血的發(fā)生率0.1％-0.6％。HA-BLED評分系統(tǒng)被認為是最為簡便可靠的方案（表3)。評分為0-2分者屬于出血低風險患者，評分3分出血風險增高。房顫患者卒中風險評估與抗凝策略當前第13頁\共有55頁\編于星期三\18點高血壓：收縮壓160mmHg，腎功異常：長期腎透析或腎移植術后，或血清肌酐≥200μmol/L；肝功異常：慢性肝病（如肝硬化）或有嚴重肝功損害的生化指標異常（如膽紅素正常髙限2倍伴轉氨酶正常髙限3倍等）；出血：過去有出血史或現有出血傾向；INR波動大：INR值變化大，或INR達到治療目標范圍值時間（TTR）＜60％；合并用藥或酗酒：同時使用抗血小板藥、非留體抗炎藥等。如果肝、腎均異常記2分；如果同時使用增加出血風險的藥物并伴酗酒記2分。房顫患者卒中風險評估與抗凝策略當前第14頁\共有55頁\編于星期三\18點出血風險增高者亦常伴栓塞事件風險增高，若患者具備抗凝治療適應證（CHADS2評≥2分），但HAS-BLED評分增高時，需對其進行更為審慎的獲益風險評估，糾正增加出血風險的可逆性因素，嚴密監(jiān)測，制定適宜的抗凝治療方案。這些患者接受抗凝治療仍能凈獲益，因而不應將HAS-BLED評分增髙視為抗凝治療的禁忌證。在非瓣膜病房顫，70％的卒中后果嚴重，或為致命性，或具有嚴重的致殘性。在抗凝所致大出血并發(fā)癥中，除顱內出血外，大多數并不具有致命性。對具有一定出血風險而缺血性卒中風險較高的患者，應嚴密監(jiān)測下進行抗凝治療，以減少出血并發(fā)癥，對出血風險高而卒中風險較低的患者，應十分慎重選擇抗栓治療的方式和強度，并應考慮患者的意愿。房顫患者卒中風險評估與抗凝策略當前第15頁\共有55頁\編于星期三\18點前言房顫與卒中的流行病學房顫患者卒中風險評估與抗凝策略華法林抗凝治療

新型口服抗凝藥抗血小板治療特殊人群的抗凝治療左心耳封堵在房顫卒中預防的應用房顫卒中預防的總體治療建議當前第16頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療1.華法林的藥代動力學特點華法林有很強的水溶性，口服經胃腸道迅速吸收，生物利用度100％。口服給藥后90分鐘達血藥濃度峰值，半衰期36h-42h。吸收后與血漿蛋白結合率達98％-99％。主要由肺、肝、脾和腎中儲積。經肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，代謝產物由腎臟排泄。華法林的吸收、藥物動力學及藥效學受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)）的影響。當前第17頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療1.1遺傳因素的影響：主要遺傳因素包括：（1）華法林相關的藥物基因多態(tài)性。細胞色素P450（CYP2C9）和維生素K環(huán)氧化物還原酶復合體亞單位1（VKORCl）2）華法林的先天性抵抗。（3）凝血因子的基因突變。1.2環(huán)境因素的影響：藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變華法林的藥物動力學。

明顯增強華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶、胺碘酮。

輕度增強華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑

減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥、利血平、卡馬西平等

增加出血風險的藥物：與非甾體抗炎類藥物、某些抗生素、抗血小板藥物同時服用。長期飲酒可增加華法林清除，保持較為穩(wěn)定的維生素K攝入量，部分中藥對華法林的抗凝作用也有影響。疾病可以影響華法林作用：肝功能異常、長期腹瀉或嘔吐、缺氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能尤進等影響凝血因子合成或代謝，增強華法林的抗凝作用。慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低。華法林的清除率隨年齡增長而呈現下降的趨勢，對于老年患者可能會出現藥效增強現象。

當前第18頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療2.華法林藥理作用特點凝血因子II、VII、IX、X前體需要在還原型維生素K作用下其N-末端谷氨酸殘基發(fā)生r-羧化后才具備促凝生物活性，羧化作用使凝血因子發(fā)生鈣離子依賴性構象改變，從而提高凝血輔因子結合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。華法林通過抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而抑制環(huán)氧化維生素K還原為維生素K，并抑制維生素K還原為還原型維生素K，而使凝血因子前體部分羧基化或脫羧基化受到影響而發(fā)揮抗凝作用。此外華法林還可因抑制抗凝蛋白調節(jié)素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。當開始使用華法林治療使活化抗凝蛋白C和S水平減少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破從而發(fā)生短暫的凝血功能增強。華法林對已經活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X無作用，體內已經活化的凝血因子代謝后方能發(fā)揮抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最長60h-72h，其它凝血因子Ⅶ、Ⅸ、x的半衰期為6h-24h。服用華法林后2天-3天起效。停藥后，隨著以上各凝血因子的合成而恢復凝血，需多日后逐漸恢復。當前第19頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療華法林抗凝治療及監(jiān)測華法林初始劑量建議中國人的初始劑量為1mg-3mg（國內華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2-4周達到目標范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上，在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，當國際標準化比值(INR)達到目標范圍后，停用普通肝素或低分子肝素。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。中國房顫抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。為減少過度抗凝，通常不建議給予負荷劑量。隨華法林劑量不同大約口服2天-7天后開始出現抗凝作用。當前第20頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療2華法林抗凝作用監(jiān)測3.2.1監(jiān)測指標：PT是最常用于監(jiān)測華法林抗凝強度的指標。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。國際標準化比值INR是不同實驗室測定的PT經過凝血活酶的國際敏感指數（international1sensitivityindex，ISI）校正后計算得到的。INR可使不同實驗室測定凝血指標具有可比性。3.2.2抗凝強度：在應用華法林治療過程中，應定期監(jiān)測INR并據此調整華法林劑量。華法林最佳的抗凝強度為，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。INR達到治療目標范圍值時間（TimeinTherapeuticRange，TTR）60％的療效最佳。雖然一些學者認為老年患者應用華法林時宜采用較低的INR目標值（），但這一觀點缺乏大型臨床研究證據。當前第21頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療3.2.3監(jiān)測頻率：首次服用華法林后2天-3天監(jiān)測INR。住院患者口服華法林2天-3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少兩天。此后，根據INR結果的穩(wěn)定性數天至1周監(jiān)測1次，根據情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。門診患者劑量穩(wěn)定前應數天至每周監(jiān)測一次，當INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測1次。長期服用華法林患者INR的監(jiān)測頻率受患者依從性、合并疾病、合并用藥、飲食調整以及對抗凝藥物反應的穩(wěn)定性等因素影響。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測一次INR。當前第22頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療劑量調整：初始劑量治療1周INR不達標時，可按照原劑量5％-20％的幅度調整劑量并連續(xù)（每3天-5天）監(jiān)測INR，直至其達到目標值（）。一次INR輕度升高或降低可以不急于改變劑量，但應尋找原因，并在短期內復查。如果兩次INR位于目標范圍之外應調整劑量?？缮呋蚪档驮瓌┝康?％-20％，調整劑量后注意加強監(jiān)測。華法林劑量調整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調整每日劑量更為精確。下列情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）兩周之內大面積缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。當前第23頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療下列情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）兩周之內大面積缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。當前第24頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療4.對于INR異常升高及/或出血并發(fā)癥的處理INR升高明顯（）時，暫停華法林1天或數天，重新開始用藥時調整劑量并密切監(jiān)測。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血，則需要采取更積極的措施迅速降低INR，包括應用維生素K、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。維生素K可以靜脈、皮下或口服應用，靜脈注射可能會發(fā)生過敏反應?？诜冒踩?，但起效較慢。當INR范圍在時，可予維生素，當INR在10.0以上時則需用更大劑量的維生素K1（5.0mg）。當需要迅速逆轉抗凝作用時，可靜脈內緩慢注射維生素K。服用華法林出現輕微出血而INR在目標范圍內時，不必立即停藥或減量，應尋找原因并加強監(jiān)測?；颊呷舫霈F于華法林相關的嚴重出血，首先立即停藥輸注凝血酶原復合物迅速逆轉抗凝，靜脈注射維生素。當前第25頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療5.不良反應5.1出血在非瓣膜病心房顫動患者的前瞻性臨床研究中，華法林目標為INR2-3時嚴重出血的發(fā)生率為每年1.4％-3.4％，顱內出血的發(fā)生率為0.4％-0.8％。出血可以表現為輕微出血和嚴重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經過多等；嚴重出血可表現為肉眼血尿、消化道出血，最嚴重的可發(fā)生顱內出血。5.2非出血不良反應除了出血外，華法林還有罕見的不良反應急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現，可能與蛋白c和蛋白S缺乏有關。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導致骨質疏松和血管鈣化。當前第26頁\共有55頁\編于星期三\18點華法林抗凝治療6.抗凝治療的管理專業(yè)門診對患者隨訪和教育并進行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性。INR即時檢測技術（POCT）簡化了抗凝治療的檢測流程，為門診、急診快速檢測以及家庭監(jiān)測INR提供便利。臨床研究顯示,與每月進行一次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用POCT進行家庭自我監(jiān)測至少同樣安全、有效。有條件的醫(yī)院應該成立抗凝門診。當前第27頁\共有55頁\編于星期三\18點前言房顫與卒中的流行病學房顫患者卒中風險評估與抗凝策略華法林抗凝治療新型口服抗凝藥抗血小板治療特殊人群的抗凝治療左心耳封堵在房顫卒中預防的應用房顫卒中預防的總體治療建議當前第28頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥在療效和安全性方面取得了滿意的結果，而且使用簡單，不需常規(guī)凝血指標的監(jiān)測，較少食物和藥物相互作用。當前第29頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥1.新型口服抗凝藥的品種、藥代動力學和藥效學特點：

1.1目前新型口服抗凝藥主要是活化的因子X（Xa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分別為Xa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。

1.2直接凝血酶抑制劑達比加群酯Xa抑制劑利伐沙班和阿派沙班。另一個因子Xa抑制劑依度沙班剛剛公布臨床試驗的結果。目前僅有達比加群酯獲得我國食品藥品監(jiān)督管理局的批準，用于非瓣膜病房顫的血栓栓塞預防。

1.3上述所有新型口服抗凝藥在與華法林比較的大規(guī)模臨床試驗中，均證實其療效不劣于華法林（達比加群酯110mgbid和利伐沙班），甚至優(yōu)于華法林（達比加群酯150mgbid和阿派沙班），大出血不多于華法林（達比加群酯150mgbid和利伐沙班），或少于華法林（達比加群酯110mgbid和阿派沙班）。所有新型口服抗凝藥均明顯減少顱內出血。當前第30頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥1.4上述所有新型抗凝藥的半衰期均較短，服用簡單，不需常規(guī)凝血化驗監(jiān)測，不需常規(guī)調整劑量，較少食物或藥物相互作用，安全性較好。1.5與華法林全部經肝臟代謝不同，新型口服抗凝藥有程度不同的腎臟排泄，因此所有新型口服抗凝藥的臨床試驗均未入選嚴重腎功能不全的患者。1.6應了解每種新型口服抗凝藥的藥代動力學特點，以及可能發(fā)生的藥物相互作用，以利于臨床選擇并進行隨訪。影響新型口服抗凝藥的主要代謝途徑涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。當前第31頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥2.適用人群：

2.1所有新型口服抗凝藥僅適用于具有危險因素的非瓣膜病心房顫動患者。凡是具有抗凝指征的非瓣膜病房顫患者都可使用新型口服抗凝藥。由于其療效、安全性和使用方便等特點可以優(yōu)先于華法林使用。

2.2對CHADS2或CHA2DS2-VASc評為1分的患者，應根據出血風險的評估和患者的意愿決定是否應用新型口服抗凝藥。

2.3新型口服抗凝藥尚無用于瓣膜病房顫的證據。達比加群酯不能用于機械瓣置換術患者。

2.4新型口服抗凝藥原則上不可用于嚴重腎功能不全的患者。當前第32頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥3.起始用藥和劑量選擇

3.1所有患者在開服用新型口服抗凝藥之前，都應進行CHADS2或CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評分，對抗凝治療指征及風險進行評估。

3.2根據患者的具體情況確定是否使用新型口服抗凝藥及其種類。要按照我國食品藥品監(jiān)督管理局批準的適應證使用，不應超適應證范圍應用。應給患者建立服藥卡片，以利抗凝管理。

3.3用藥前應進行必要的檢査，特別是血常規(guī)、凝血指標和肝腎功能。

3.4應使用新型口服抗凝藥在房顫抗凝臨床試驗中的所證實的有效劑量，即達比加群酯每次150mg每日2次或每次110mg每日2次，利伐沙班每次20mg每日1次，阿派沙班每次5mg每日2次。當前第33頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥

3.5以下情況應考慮使用低劑量：

3.5.1對髙齡（＞80歲），或肌酐清除率30mlmin-49mlmin或HAS-BLED評分3分，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群應使用每次110mg，每日2次；或HAS-BLED評分≥3分者利伐沙班應使用15mgqd；

3.5.2具備高齡（＞80歲），血肌酐≥1.5mg（133umol/L），體重60kg中2項者，阿派沙班應使用2.5mgbid。

3.5.3其他出血高危的患者。

3.5.4因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者。

3.6已經使用華法林抗凝治療的患者停用華法林后，若INR＜2.0，可立即換用新型口服抗凝藥；之間，最好第2日給藥，INR＞2.5，應監(jiān)測INR變化，待＜2.5后按上述辦法換藥。當前第34頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥4.與其它抗栓藥的橋接使用普通肝素抗凝的患者可在停用肝素立即使用新型口服抗凝藥，腎功能不好者可延遲數小時；使用低分子量肝素者，可在下次應該用藥時換用新型口服抗凝藥；使用口服抗血小板藥物者，可直接換用新型口服抗凝藥。當前第35頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥5.用藥依從性和隨訪監(jiān)測：

5.1新型口服抗凝藥半衰期短，用藥后12h-24h作用即可消失，因此必須保證患者服藥的依從性。

5.2如果發(fā)生漏服，每日一次用藥的藥物漏服12h以內，每日二次用藥的藥物漏服6h以內，應該補服前次漏服的劑量。超過此期限，不再補服，而且下一次仍使用原來劑量，不要加倍。

5.3如果忘記是否已經服用，每日一次的藥物應立即服用一次，以后按原常規(guī)時間和劑量服用；每日二次的藥物下次按常規(guī)時間和劑量服用。

5.4如果不慎服用了2倍的劑量，每日一次的藥物可按原計劃在24h后繼續(xù)服用原劑量，每日二次的藥物，停服一次，在24h后開始按原劑量服用。

5.5嚴重超量服用新型口服抗凝藥數倍，需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴密觀察有無出血發(fā)生。

5.6服用新型口服抗凝藥不需常規(guī)進行有關凝血的化驗檢査。但若發(fā)生嚴重出血，血栓事件，需要急診手術，肝腎功能不全，懷疑藥物相互作用或過量服用時，可進行相應檢測。服用達比加群酯者，APTT＞2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）2倍正常上限，說明出血風險增加。

5.7服用新型口服抗凝藥需對患者進行定期隨訪，至少每3個月一次。每次隨訪應了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應，用藥依從性和合并用藥。

5.8對正常腎功能者每年進行一次血常規(guī)和肝腎功能檢查，對肌酐清除率30ml/min-60ml/min的患者半年進行一次檢查，腎功能進一步下降需加密檢查，必要時停藥（或換為華法林）。當使用正常劑量的患者腎功能下降時，應按照上述原則調整為低劑量。當前第36頁\共有55頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥6.出血的處理：

6.1發(fā)生出血后應立刻了解患者前次口服抗凝藥的時間和種類。

6.2由于新型口服抗凝藥的半衰期都很短，停藥12h-24h后可基本恢復正常凝血功能。

6.3目前所有的新型口服抗凝藥都沒有直接的拮抗劑。

6.4如果是小出血，可以延遲或暫停一次藥物，觀察出血情況，確定以后是否繼續(xù)服用。注意是否同時應用具有相互作用的藥物。

6.5發(fā)生非致命性大出血，應立即采用壓迫止血或外科止血，補充血容量，必要時給予補充紅細胞，血小板或新鮮血漿。對達比加群酯還可采用利尿和透析。

6.6發(fā)生危及生命的大出血，除上述措施外，可考慮給予凝血酶原復合物濃縮劑，活化因子Vila等藥物。

6.7出血以后是否恢復抗凝治療要因人因病而異。如果發(fā)生了危及生命的大出血，將視為抗凝治療的禁忌癥。當前第37頁\共有55頁\編于星期三\18點前言房顫與卒中的流行病學房顫患者卒中風險評估與抗凝策略華法林抗凝治療新型口服抗凝藥抗血小板治療

特殊人群的抗凝治療左心耳封堵在房顫卒中預防的應用房顫卒中預防的總體治療建議當前第38頁\共有55頁\編于星期三\18點抗血小板治療阿司匹林在房顫患者的卒中預防的療效一直備受爭議。但在臨床實踐中應用比例較髙，尤其在老年患者。1.抗血小板治療在房顫卒中預防的療效：薈萃分析顯示：與安慰劑相比抗血小板治療減少了22％的卒中。大于75歲房顫患者中，隨著年齡的增加，華法林的凈獲益明確，阿司匹林降低卒中的作用明顯降低。華法林組與阿司匹林組大出血風險沒有顯著性差異。2.雙聯抗血小板在房顫卒中的療效雙聯抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷聯合）與單獨使用阿司匹林相比，能明顯降低包括卒中、體循環(huán)栓塞、心肌梗死、血管死亡的主要終點事件風險28％，但是大出血風險顯著增加。與華法林相比，降低主要終點事件發(fā)生率明顯劣于華法林，而兩者的大出血風險類似。3.阿司匹林與新型口服抗凝藥在房顫卒中預防的比較對于不能或不愿使用華法林的中高危房顫患者，阿哌沙班優(yōu)于阿司匹林。當前第39頁\共有55頁\編于星期三\18點抗血小板治療4.抗血小板治療的安全性阿司匹林在房顫卒中預防方面凈獲益差，大出血風險不比華法林少，尤其是在老年人群中。5.房顫患者卒中預防的抗血小板治療應用建議

5.1瓣膜病性房顫卒中預防：應選擇抗凝藥物，而不建議應用抗血小板制劑。對已規(guī)范口服抗凝藥物的風濕性瓣膜病或人衛(wèi)瓣膜置換術后患者，仍出現復發(fā)性栓塞事件，而無出血高風險，可在華法林基礎上可加阿司匹林每日l00mg。

5.2非瓣膜病房顫卒中預防：非瓣膜病房顫患者CHA2DS24-VASc評分≥1分，應優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物或華法林。拒絕應用抗凝藥物的患者，可考慮應用抗血小板制劑，對于出血風險小的患者可應用阿司匹林每日75mg-150mg聯合氯吡格雷每日75mg，如出血風險髙，可單用阿司匹林每日75mg-325mg（療效相對差）。

5.3應用劑量：合理劑量應為75-100mg/日。當前第40頁\共有55頁\編于星期三\18點前言房顫與卒中的流行病學房顫患者卒中風險評估與抗凝策略華法林抗凝治療新型口服抗凝藥抗血小板治療特殊人群的抗凝治療左心耳封堵在房顫卒中預防的應用房顫卒中預防的總體治療建議當前第41頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療1、慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療：慢性腎臟疾病（CKD）影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時腎臟排泄能力減低又會影響經腎臟代謝的藥物。CKD既是出血危險因素又是血栓事件的危險因素。1.1華法林

1.1.1適應證選擇：華法林治療可顯著降低CKD患者的卒中或血栓栓塞風險，但也顯著增加出血風險。需仔細評估華法林治療帶來的凈臨床效應。透析患者應用華法林可能是目前較合適的選擇。

1.1.2劑量：華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產物僅有微弱抗凝作用，通過腎臟排泄，腎功能不全患者不必調整劑量。

1.1.3監(jiān)測：由于CKD患者出血風險增加，需要監(jiān)測INR。透析患者由于營養(yǎng)不良、頻繁使用抗生素以及膽固醇代謝異常導致的維生素K缺乏可能會出現對華法林的治療反應波動，需要加強監(jiān)測。當前第42頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療1.2新型口服抗凝藥物（NOACs)1.2.1適應怔：對房顫合并輕或中度CKD患者，可選擇新型口服抗凝藥。

1.2.2劑量調整：

NOACs部分通過腎臟清除，CKD患者需要根據肌酐清除率調整劑量。達比加群酯不推薦用于肌酐清除率30ml/min的患者。阿哌沙班和利伐沙班不推薦用于肌酐清除率15ml/min的患者。所有NOACs不能用于透析患者。當前第43頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療2.圍手術期或介入操作患者的抗凝治療2.1華法林術前：若非急診手術，一般需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，并使INR降低至1.5以下。若INR≥1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1mg-2mg）維生素K使INR盡快恢復正常。服用華法林治療的心房顫動患者，如存在較高血栓栓塞風險，建議橋接治療。中度血栓栓塞風險的患者，術前應用低劑量普通肝素（UFH）5000U皮下注射或預防劑量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有高度血栓栓塞風險的患者，當INR下降時（術前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術前持續(xù)靜脈內應用UFH，至術前6h停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術前24h停用。術后：根據手術出血的情況，在術后12h-24h重新開始抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48h-72h再重新開始抗凝治療，術后起始可用UFH或LMWH與華法林重疊。華法林達標后，停用UFH或LMWH。當前第44頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療2.2新型口服抗凝藥物服用NOAC的患者，由于其可預測的抗凝效果，起效快，半衰期較短，停藥后作用消除快，在手術前短期停藥和手術后重新服用時無需橋接治療。術前：根據出血風險及腎功能狀態(tài)決定NOAC停用的時間。當無臨床重要出血危險，且即使出血也可進行適當的局部壓迫治療時，如一些口腔科的手術或白內障、青光眼手術，可以在NOAC抗凝治療的谷值濃度時進行手術（如最近一次服藥12h或24h之后，根據其是每日兩次或每日一次服藥而定）。有輕微出血風險的擇期手術，腎功能正常的患者推薦在手術前24h停服NOAC。對有大出血風險的手術，推薦末次服用NOAC后至少48h方可手術。服用利伐沙班且肌酐清除率在15ml/min-30ml/min的患者，無論出血風險屬于低?；蝮{危，均推薦至少停藥24h以上，出血風險低危及髙危停藥時間分別為36h或48h。服用達比加群酯的患者，無論操作出血風險的高低，主要依據患者腎功能的情況，術前24h至96h停藥。術后：如果手術即刻能夠完全止血，可在6h-8h后開始服用NOAC。大多數外科手術后48h-72h再重新開始抗凝治療。當前第45頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療3.房顫射頻消融、植入器械圍術期抗凝治療射頻消融術前：房顫持續(xù)時間不詳或48h的患者，需應用華法林達標或新型口服抗凝藥物至少3周或行經食道超聲排除心房內血栓。華法林抗凝達標者術前無需停藥，維持。新型口服抗凝藥物術前12h或24h停用。射頻消融術中：術中房間隔穿刺前或穿刺后即刻給予普通肝素，并維持ACT在300s-400s之間。射頻消融術后：術后：拔除鞘管后當晚或次日早晨恢復使用新型口服抗凝藥物或華法林。消融后根據栓塞的危險因素應用華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療至少2個月。植入器械圍術期：對于植入器械（如起搏器）者，近年來的研究報道，圍術期不停用華法林，可減少出血及心血管事件。當前第46頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療4.房顫合并冠心病的抗栓治療4.1房顫合并穩(wěn)定性冠心病或頸動脈與外周動脈疾病冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。4.2房顫合并急性冠狀動脈綜合征和或經皮冠狀動脈介入術后的抗栓拾治療在華法林治療基礎上加用雙聯抗血小板藥物治療可減少房顫卒中及冠脈事件的發(fā)生，但增加出血風險?，F有證據提示，與僅應用雙聯抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益風險比，但長期應用三聯抗栓藥物的安全性尚有待論證。當前第47頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療可能避免使用藥物洗脫支架，以減少對三聯抗栓治療的需求。金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）長期治療。植入藥物洗脫支架后需要更長時間的三聯抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（每曰75mg）或阿司匹林（每日75mg-100mg）治療至急性冠脈綜合征后和或經皮冠狀動脈介入術后1年，必要時可聯用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。當前第48頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療5.房顫合并肥厚型心肌病的抗凝治療肥厚型心肌病合并房顫血栓栓塞事件發(fā)生髙，無需進行CHA2DS2WAS-VASC評分，均應抗凝治療。當前第49頁\共有55頁\編于星期三\18點特殊人群的抗凝治療6.房顫復律時