臨床血培養(yǎng)的指導(dǎo)原則

BDBACTECTMResin樹(shù)脂技術(shù)：已證實(shí)有最佳中和抗菌藥物能力Viganoetal,NewMicrobiologica27,2004(當(dāng)頭孢噻肟的濃度達(dá)到10ug/ml以上時(shí)，BacT/AlertFAN含活性炭需氧培養(yǎng)瓶未檢測(cè)到有細(xì)菌生長(zhǎng))頭孢噻肟Cefotaxime金黃色葡萄球菌89442當(dāng)前第1頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)BACTEC培養(yǎng)瓶種類(lèi)當(dāng)前第2頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Approved）指南ProposedGuideline2006年10月出版：M47-PApprovedGuideline2007年5月出版:M47-A2005-09-08出版：BSOP37第5版參編單位：醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會(huì),臨床微生物協(xié)會(huì)蘇格蘭微生物協(xié)會(huì),IBMS,Welsh微生物協(xié)會(huì)統(tǒng)一由衛(wèi)生防護(hù)署（HealthProtectionAgency）領(lǐng)導(dǎo)英國(guó)HPA的血培養(yǎng)的研究及操作程序當(dāng)前第3頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)大綱血培養(yǎng)與血流感染血培養(yǎng)標(biāo)本的收集和運(yùn)送導(dǎo)管相關(guān)的血流感染感染性心內(nèi)膜炎（IE）的血流感染血培養(yǎng)報(bào)告程序當(dāng)前第4頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)血培養(yǎng)的臨床意義血流感染感染性心內(nèi)膜炎臨床不明原因感染假體植入后感染〔如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜〕導(dǎo)管相關(guān)的血流感染關(guān)節(jié)炎細(xì)菌性肺炎血培養(yǎng)查病原菌對(duì)診斷以下疾病很重要：血培養(yǎng)是幫助臨床正確用藥降低死亡率最好的工具之一當(dāng)前第5頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)按出現(xiàn)時(shí)間特點(diǎn)的分類(lèi)(英國(guó)BSOP3715)一過(guò)性血流感染（transient）：多由感染組織或粘膜表面定居的微生物引起多由鉆牙、導(dǎo)尿、擠壓毛囊引起多由植入、手術(shù)引起間歇性血流感染（intermittent）多由未引流的腹腔膿腫引起多由肺炎鏈球菌肺炎等引起持續(xù)性血流感染（Continuous）多由感染性心內(nèi)膜炎引起多由化膿性血栓性脈管炎引起免疫力低下患者的嚴(yán)重感染等引起血培養(yǎng)的臨床意義當(dāng)前第6頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)成人血流感染的流行病學(xué)特點(diǎn)

(英國(guó)BSOP3715)

社區(qū)獲得性血流感染醫(yī)院獲得性血流感染大腸埃希菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌金黃葡萄球菌金黃葡萄球菌腸桿菌科菌腸桿菌科菌腦膜炎奈瑟菌銅綠假單胞菌α-溶血鏈球菌腸球菌傷寒桿菌厭氧菌群布氏桿菌肺炎鏈球菌淋球菌等酵母樣菌當(dāng)前第7頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)兒童血流感染的流行病學(xué)特點(diǎn)

英國(guó)(BSOP3715)新生兒兒童B群鏈球菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌腦膜炎奈瑟菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃葡萄球菌酵母樣菌大腸埃希菌當(dāng)前第8頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)血培養(yǎng)標(biāo)本的收集和運(yùn)送

最佳采血時(shí)機(jī)盡可能在抗菌藥物使用前盡可能在寒顫和發(fā)熱初起時(shí)心內(nèi)膜炎（持續(xù)性菌血癥）比較特殊,具體方法請(qǐng)參照感染性心內(nèi)膜炎采血方法當(dāng)前第9頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)血培養(yǎng)采血套數(shù)及血量CLSI要求每次采集2-3套標(biāo)本,每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶,一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)只能采集1套血培養(yǎng)，采集第2套血培養(yǎng)應(yīng)該選擇第2個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)成年病人不能只采1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做1套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正確解釋的Cockrill2004年報(bào)告:163位病人,血培養(yǎng)儀采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%當(dāng)前第10頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)血培養(yǎng)在需氧瓶和厭氧瓶中的分配及血量CLSI建議常規(guī)的血培養(yǎng)應(yīng)該包括至少一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶和一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶（稱(chēng)“一套”）最近的研究表明：用需氧瓶加厭氧瓶的組合檢測(cè)出的葡萄球菌，腸桿菌科菌中某些菌和苛氧菌比一對(duì)需氧瓶多。即寒戰(zhàn)—升溫之間采血20ml，分裝兩個(gè)瓶?jī)?nèi)，各分配10ml,當(dāng)采血量不足20ml,應(yīng)先注入需氧瓶,這樣首先滿(mǎn)足需氧瓶的采血量可以更好地分離出真菌、綠膿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。當(dāng)前第11頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)兒童血培養(yǎng)兒童厭氧菌感染極少，建議只采用需氧瓶厭氧培養(yǎng)只考慮針對(duì)特殊的高危兒童皮膚消毒同成人，新生兒除外對(duì)于嬰幼兒患者，采血量不超過(guò)患者總血量的1％體重kg總血量ml第一套取血量ml（占全身血量％）第二套取血量ml總?cè)⊙縨l<=150-991-2（1-2）01－21.1-2100-2002（1-2）242.1-12.7>2004（1-2）2612.8-36.3>80010（1.25）1020>=36.3>220020-30（1-1.3）20－3040－60PaisleyJW,LauerBA.Pediatricbloodcultures.ClinLabMed1994;14:17-30.CAPTRobertL.Volumeofbloodrequiredtodetectcommonneonatalpathogens.TheJournalofPediatrics.August1996;275-278當(dāng)前第12頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)Howreliableisanegativebloodcultureresult?

Australia,2007Adequatebloodculturevolume<1month:≥0.5mL1month–36months:≥1.0mL≥36months:≥4.0mLPositivebloodculture:adequate5.2%

(34/655)vs.inadequate2.1%(14/648)ConnellTG.Pediatrics2007;119(5):891.當(dāng)前第13頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

從靜脈采,不建議從動(dòng)脈采血常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染,請(qǐng)參照導(dǎo)管相關(guān)血流感染的采血方法若必須從導(dǎo)管處取血，不要棄去初段血，不用抗凝劑血培養(yǎng)瓶常溫保存，無(wú)須冷藏；接種標(biāo)本后請(qǐng)立即送到實(shí)驗(yàn)室上機(jī)檢測(cè)，如果是夜班采集的標(biāo)本，可以放室溫保存（不要冷藏或放孵箱內(nèi)，第二天交班請(qǐng)立即送到實(shí)驗(yàn)室）血培養(yǎng)標(biāo)本收集的注意事項(xiàng)：當(dāng)前第14頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)幾種常見(jiàn)皮膚、手的消毒液乙醇、異丙醇（作用30秒）葡萄糖酸氯已定，醋酸氯已定（作用30秒）過(guò)氧化氫（作用30秒）碘酊（作用30秒）當(dāng)前第15頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)皮膚和血培養(yǎng)瓶的消毒方法美國(guó)CLSI推薦皮膚的消毒方法為：

首先確定靜脈穿刺點(diǎn)，首選70％異丙醇消毒并待干，然后用主要消毒劑（洗必泰、碘酊、碘伏）消毒并待干，使之作用足夠的時(shí)間，整個(gè)過(guò)程要求嚴(yán)格無(wú)菌操作血培養(yǎng)瓶的消毒方法：

棄去瓶頂塑料帽，用75％乙醇消毒瓶頂橡皮塞，待干60秒當(dāng)前第16頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)使用注射器采集血培養(yǎng)標(biāo)本的方法使用針頭和注射器收集血液標(biāo)本無(wú)菌操作，將針頭連接在注射器上通常使用20ml的注射器和21G的針頭使用注射器采集20ml的血液標(biāo)本把足量的標(biāo)本盡快分注入需氧瓶和厭氧瓶中標(biāo)注標(biāo)注內(nèi)容應(yīng)包括病人基本信息、采血時(shí)間和采血位置,不要把標(biāo)簽貼在條形碼上，否則儀器無(wú)法識(shí)別采集2套血培養(yǎng)一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)只能采集一套血培養(yǎng)，采集第2套血培養(yǎng)，應(yīng)選擇第2個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)同樣的方式采集處置廢棄物將使用過(guò)的針頭和注射器根據(jù)要求置于適當(dāng)?shù)奈畚锶萜鲀?nèi)，防止針刺損傷和環(huán)境污染，將標(biāo)本采集過(guò)程中用到的其他材料根據(jù)要求置于合適的容器中，然后洗手當(dāng)前第17頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)CRBSI是醫(yī)源性感染,最常見(jiàn)的原因之一美國(guó)每年有25萬(wàn)例CRBSI發(fā)生死亡率12-35%導(dǎo)管種類(lèi)：非隧道式和隧道式長(zhǎng)期放置中心靜脈導(dǎo)管和輸液港（如PICCCVC）、外周導(dǎo)管（如留置針）CRBSI患者常常局部無(wú)感染跡象，抗菌藥物治療無(wú)效，但拔出導(dǎo)管病情即好轉(zhuǎn)

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染

Catheter-RelatedBloodStreamInfections（CRBSI）當(dāng)前第18頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)CLSI關(guān)于短期外周導(dǎo)管感染的培養(yǎng)方法

用靜脈采血法采集2套外周靜脈血做血培養(yǎng)用Maki半定量培養(yǎng)法對(duì)拔出的導(dǎo)管尖片斷進(jìn)行培養(yǎng)Maki半定量培養(yǎng)法:即查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染.將5cm長(zhǎng)的導(dǎo)管尖在血平板上全程滾動(dòng),培養(yǎng)過(guò)夜,計(jì)數(shù)菌落,大于等于15CFU/平皿有意義

當(dāng)前第19頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)短期外周導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果解釋?zhuān)海–LSI推薦）如果一套或多于一套的血培養(yǎng)結(jié)果是陽(yáng)性，并且導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)也是陽(yáng)性（半定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15）并且為同一種菌：提示為CRBSI。如果一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽(yáng)性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性提示：不能診斷CRBSI；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的證據(jù)，則可提示為CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，但導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽(yáng)性，不管菌落計(jì)數(shù)的結(jié)果如何：提示為導(dǎo)管定植菌，而非CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)均為陰性和導(dǎo)管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能是CRBSI。當(dāng)前第20頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)CLSI對(duì)非隧道式和隧道式的中心靜脈導(dǎo)管和輸液港(VenousAccessPorts,VAP)推薦的培養(yǎng)方法目標(biāo)人群:攜帶深靜脈導(dǎo)管超過(guò)48小時(shí),出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、低血壓的患者，兒童患者出現(xiàn)低體溫者送檢方法：首先判斷導(dǎo)管是否有保留的必要性，按導(dǎo)管保留與否分別采取不同的送檢方法當(dāng)前第21頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管仍需留置

導(dǎo)管采血1套+外周靜脈采血1-2套(2個(gè)位置采血時(shí)間應(yīng)該接近，在培養(yǎng)瓶上標(biāo)注采血時(shí)間和部位“導(dǎo)管”“或外周靜脈”)培養(yǎng)結(jié)果解釋:如果兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)都是同一菌，（依據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）：若沒(méi)有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。如果兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)都是同一菌，并且從導(dǎo)管采血的這套血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比另一套早≥120分鐘，：若沒(méi)有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為CRBSI（如果確定陽(yáng)性的時(shí)間比另一套早120分鐘，如果兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)都是同一菌，經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同，CRBSI仍然是可能的）如果兩套血培養(yǎng)都是陽(yáng)性，并且導(dǎo)管采血的這一套血培養(yǎng)菌量CFUs/ml至少是外周血采血的血培養(yǎng)的5倍：若沒(méi)有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。這種方法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法。如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性：不能定為CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或者是采血過(guò)程中污染所致。如果只有外周血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒(méi)有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。實(shí)驗(yàn)室要報(bào)告CRBSI要求導(dǎo)管片斷的半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果為同一菌，或在沒(méi)有任何其它部位感染的證據(jù)情況下再次導(dǎo)管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽(yáng)性結(jié)果，而且是同一株菌。如果兩套都是陰性：CRBSI的可能性不大。當(dāng)前第22頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管可拔出兩個(gè)部位采集外周靜脈血各1套+導(dǎo)管半定量培養(yǎng)（導(dǎo)管尖端5cm）方法2培養(yǎng)結(jié)果解釋:如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)及導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽(yáng)性，并通過(guò)菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是CRBSI。如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽(yáng)性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒(méi)有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為CRBSI。實(shí)驗(yàn)室要報(bào)告CRBSI則需要再一次從外周血采血，陽(yáng)性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒(méi)有任何其它部位感染的證據(jù)。如果兩套血培養(yǎng)都是陰性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)為陽(yáng)性：提示可能是導(dǎo)管上的定植菌，不支持CRBSI。如果所有的血培養(yǎng)和導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是CRBSI。當(dāng)前第23頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）人工瓣膜植入者的PVE發(fā)生率2%PVE占全體心內(nèi)膜炎病人的20%PVE多見(jiàn)于人工主動(dòng)脈瓣P(guān)VE手術(shù)后的任何時(shí)間均可發(fā)生，換瓣時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生率越低早期發(fā)生PVE（幾個(gè)月內(nèi)）死亡率高于晚期發(fā)生PVE（幾年后）多為院內(nèi)感染耐藥株P(guān)VE常見(jiàn)病原菌耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌MRSCON耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA革蘭陰性菌念珠菌、曲霉菌鏈球菌、腸球菌棒狀桿菌屬菌感染性心內(nèi)膜炎（IE）的血流感染當(dāng)前第24頁(yè)\共有28頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)感染性心內(nèi)膜炎（IE）的血流感染自身瓣膜心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)因素為：充血性心臟??；二尖瓣下垂；老人中的退行性瓣膜病20%的金葡血流感染的病人、雖有正常瓣膜，可發(fā)展為心內(nèi)膜炎常見(jiàn)菌：口腔鏈球菌、金黃葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌等真菌心內(nèi)膜炎,很少見(jiàn)，由于抗菌藥不正確使用，或嚴(yán)重的基礎(chǔ)病等所致HACEK菌群心內(nèi)膜炎，包括菌有：

Haemophilusaphrophilus(嗜沫嗜血桿菌屬)Actinobacillusactinomycetemcomitans(放線菌屬)Cardiobacteriumhominis(人心桿菌)Eiken