乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估

乳酸的定義乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時(shí)即還原為乳酸，血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見(jiàn)于多種臨床疾病。當(dāng)前第1頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸的生成和代謝

正常的乳酸是糖無(wú)氧酵解得最終產(chǎn)物。葡萄糖無(wú)論在有氧或乏氧狀態(tài)，均先氧化成丙酮酸。

在有氧條件下，丙酮酸進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)一步氧化，在丙酮酸脫氫酶的催化下生成乙酰輔酶A，再經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化產(chǎn)能并分解為水和CO2。當(dāng)前第2頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸的生成和代謝當(dāng)前第3頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸的生成和代謝

在無(wú)氧條件下，或細(xì)胞呼吸被CO、CN等毒性物質(zhì)所抑制的情況下，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經(jīng)還原型輔酶I（NADH）加氫轉(zhuǎn)化為乳酸。還原型輔酶I（NADH）則轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸洼o酶I（NAD+）。代謝過(guò)程中的NAD+，只有通過(guò)在胞漿中由堆積的丙酮酸從NADH接受氫還原成乳酸而再生出來(lái)，這就導(dǎo)致了乳酸的大量生成和ATP形成減少。從而產(chǎn)生乳酸性酸中毒。當(dāng)前第4頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸的生成和代謝當(dāng)前第5頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸的生成和代謝

另外，與此同時(shí)NAD+的缺乏和ATP減少一方面抑制乳酸轉(zhuǎn)化成糖（糖異生代謝），另一方面刺激糖酵解以補(bǔ)充機(jī)體對(duì)ATP的需要，加速了乳酸過(guò)多生成的惡性循環(huán)。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因1.乳酸生成過(guò)多：（1）組織氧供不足：危重病人組織灌注不良，導(dǎo)致氧的供需不平衡，如各類(lèi)休克時(shí)均存在全身組織灌注不足，腸系膜缺血時(shí)存在局部組織的低灌注，此外心肺功能不全者全身組織氧供降低、不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，均會(huì)導(dǎo)致高乳酸血癥的發(fā)生。高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn)，且先于休克征群，休克前1～3h即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。當(dāng)前第7頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：某些疾病狀態(tài)時(shí)雖無(wú)明顯的組織低灌注現(xiàn)象，如高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙），心臟發(fā)生病理變化，存在著隱匿的組織灌注不足，心肌細(xì)胞對(duì)乳酸的利用降低，釋放增加。劇烈運(yùn)動(dòng)或癲癇發(fā)作時(shí)，由于肌肉組織的強(qiáng)烈收縮，使其氧供不能滿(mǎn)足氧耗的增加所需，出現(xiàn)相對(duì)缺氧，也會(huì)導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過(guò)多。當(dāng)前第8頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高，后者與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合而使細(xì)胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD+比值增高，促進(jìn)糖酵解過(guò)程，導(dǎo)致高乳酸血癥。當(dāng)前第9頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶，使組織不能充分利用氧，導(dǎo)致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過(guò)量時(shí)引起的組織中毒性缺氧，硝普鈉進(jìn)入人體就立即分解，每分子硝普鈉放出5分子氰化物，后者與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的Fe+++結(jié)合，使其失去傳遞電子的功能，以致生物氧化過(guò)程中斷，丙酮酸的正常利用被抑制而轉(zhuǎn)化成乳酸，因而發(fā)生高乳酸血癥。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

除了上述致血乳酸產(chǎn)生過(guò)多的原因外，一些病人僅有或同時(shí)存在乳酸清除不足的狀況。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒癥病人，其高乳酸血癥并非由于乳酸產(chǎn)生過(guò)多，而在于清除障礙，原因可能是丙酮酸脫氫酶活性降低。當(dāng)前第11頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴(yán)重肝病時(shí)肝臟代謝能力不足，導(dǎo)致對(duì)乳酸的處理能力降低，出現(xiàn)高乳酸血癥。Kruse[1]等報(bào)道重癥肝炎時(shí)血乳酸＜2.2mmol/L者病死率為38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之間者病死率為58%，當(dāng)血乳酸＞7.0mmol/L時(shí)病死率為100%。[1]KruseJA，ZaidiSA，carlsonRW.Significanceofbloodlactatelevelsincriticallyillpatientswithliverdisease.AmJMed，1987，83:77-82.當(dāng)前第12頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供氧障礙而使乳酸生成增多外，降糖藥抑制了糖原異生，即抑制了乳酸轉(zhuǎn)化為糖原的過(guò)程，也是使血乳酸升高的原因之一。當(dāng)前第13頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L(zhǎng)-乳酸，而D-乳酸含量極少，(L-乳酸旋光為右旋，而D-乳酸旋光為左旋,人體只具有代謝L-乳酸的酶（L-乳酸脫氫酶）；而D-乳酸進(jìn)入人體后，由于不能代謝，使血尿酸度提高)臨床上測(cè)定的乳酸包括L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血癥常見(jiàn)于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病時(shí)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實(shí)，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，遠(yuǎn)超過(guò)正常狀態(tài)下的釋放量，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關(guān)，其機(jī)制可能系炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子促進(jìn)了糖酵解的過(guò)程。當(dāng)前第15頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸酸中毒的分類(lèi)乳酸升高最常見(jiàn)于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿中毒相關(guān)聯(lián):先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)當(dāng)前第16頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸酸中毒的分類(lèi)獲得性高乳酸血癥A型乳酸酸中毒：嚴(yán)重組織缺氧時(shí)發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導(dǎo)致A型乳酸酸中毒發(fā)生。B型乳酸酸中毒：組織缺氧并不明顯，但組織缺氧可同時(shí)存在。當(dāng)前第17頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)A型乳酸酸中毒

1.組織低灌注：主要見(jiàn)于各種休克、右心衰竭、心排量減少等。2.動(dòng)脈氧含量下降：主要見(jiàn)于窒息、低氧血癥、CO中毒、貧血。

3.膿毒癥。當(dāng)前第18頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭2.腎功能衰竭3.糖尿病(可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對(duì)或相對(duì))，PDH活性降低，線(xiàn)粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多)4.惡性腫瘤(惡性腫瘤細(xì)胞一般存在內(nèi)在的無(wú)氧糖酵解活性增強(qiáng)，如此在腫瘤細(xì)胞大量存在時(shí)，總體乳酸產(chǎn)生增加)當(dāng)前第19頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)B型乳酸酸中毒5.胃腸外營(yíng)養(yǎng)(全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致LA)。6.維生素缺乏。7.藥物或毒物雙胍類(lèi)、酒精、甲醇、水楊酸類(lèi)、兒茶酚胺、山梨醇、果糖、茶堿。當(dāng)前第20頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸的指標(biāo)正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L；≥2.0mmol/L即為高乳酸血癥，≥4.0mmol/L需要進(jìn)行救治；≥5.0mmol/L時(shí)常伴代謝性酸中毒，≥9.0mmol/L死亡率極高。當(dāng)前第21頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸監(jiān)測(cè)的意義由于機(jī)體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機(jī)體移除乳酸減少，或由于這兩種情況同時(shí)存在，均會(huì)出現(xiàn)乳酸濃度的升高，當(dāng)乳酸濃度超過(guò)2.0mmol/L應(yīng)當(dāng)考慮組織氧合不足。乳酸測(cè)定對(duì)指導(dǎo)急診及重癥患者救治有非常重要的作用，尤其是處理心肌梗塞、各種休克、膿毒癥及心功能不全、血流不足引起的組織缺氧。當(dāng)前第22頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸監(jiān)測(cè)的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；

2.判斷病人預(yù)后（乳酸清除率）；3.檢測(cè)復(fù)蘇治療效果。當(dāng)前第23頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸監(jiān)測(cè)的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程。血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程，血乳酸對(duì)預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度，下降速度越快，預(yù)后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高。當(dāng)前第24頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)血乳酸監(jiān)測(cè)的指標(biāo)高乳酸時(shí)間(lactime)：乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。乳酸清除率=(治療前乳酸濃度一治療后乳酸濃度)/治療前乳酸濃度x100%。當(dāng)前第25頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見(jiàn)于循環(huán)性休克的患者，循環(huán)性休克（嚴(yán)重低血壓）可由血容量的減少（失血或脫水），心輸出量減少或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流紊亂等引起。雖然各種疾病的發(fā)生休克機(jī)理不一樣，但休克情況下導(dǎo)致乳酸升高的原因似乎與組織缺氧或氧的利用缺陷有關(guān)。乳酸測(cè)定也同樣用于療效監(jiān)測(cè)，如早期檢測(cè)，乳酸結(jié)果可作為休克是否存在及嚴(yán)重性的重要指針，此時(shí)針對(duì)休克狀況所采取的治療措施是最為有效的。當(dāng)前第26頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前,組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在,乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明,血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評(píng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）當(dāng)前第27頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度即明顯升高。進(jìn)一步研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低(47.12%vs72.17%,P<0.105);積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良,故提出高乳酸時(shí)間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。當(dāng)前第28頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平,尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。因此,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血及乳酸清除率的變化（C級(jí)）。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）當(dāng)前第29頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)當(dāng)前第30頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是，血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)當(dāng)前第31頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后?！纠?】【例2】動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)當(dāng)前第32頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用1.休克狀況的評(píng)估,2.急腹癥的診斷,3.急診胸痛患者的分類(lèi)救治,4.糖尿病乳酸酸中毒5.體外膜氧合(ECMO)6.開(kāi)放性心臟手術(shù),7.冠狀動(dòng)脈分流術(shù),8.主動(dòng)脈內(nèi)球囊起博器植入術(shù),9.創(chuàng)傷病人,10.燒傷……當(dāng)前第33頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用血乳酸升高可作為因患胸痛來(lái)急診就診病人的重要鑒別診斷指標(biāo)，鑒別診斷有關(guān)的重癥心臟病，如急性心肌梗塞（AMI），多種充血性心衰或嚴(yán)重的心律失常。胸痛，心電圖改變不明顯，伴乳酸升高而心肌酶譜尚正常的就診患者，提示AMI的發(fā)生及進(jìn)展的可能?！纠?】對(duì)于有急腹癥狀的病人，血乳酸濃度的升高可作為諸如腸系膜缺血、細(xì)菌性腹膜炎、腸梗阻和急性胰