下肢骨折教學(xué)幻燈詳解

（優(yōu)選）下肢骨折教學(xué)幻燈當(dāng)前第1頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)股骨頸骨折（FractureoftheFemoralNeck）當(dāng)前第3頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)髖關(guān)節(jié)組成：股骨頭（頸、轉(zhuǎn)子）——髖臼頸干角：110～140度（127度）前傾角：12～15度，兒童較大股骨上端解剖概要當(dāng)前第5頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)股骨頭血供：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的升支供血為主，尤內(nèi)側(cè)A于基底部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處入股骨頭股骨上端解剖概要當(dāng)前第6頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)與診斷

年齡特點(diǎn)：老年人多發(fā)外傷史與癥狀：

絆倒病史，外旋暴力致傷多畸形、疼痛、功能障礙（活動(dòng)受限）局部體征：

患肢多見(jiàn)內(nèi)收、外旋、短縮畸形腹股溝處壓痛、大粗隆叩擊痛、軸向叩擊痛陽(yáng)性；Bryant三角底邊縮短大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，明顯突出

當(dāng)前第7頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)X線表現(xiàn)：明確診斷與分型骨折線：頭下型、經(jīng)頸型、基底型（前二者囊內(nèi)骨折）Pauwels角：內(nèi)收型>50度、外展型<30度；Ⅰ型<30度、Ⅱ型30～70、Ⅲ型>70度當(dāng)前第8頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Garden分型：Ⅰ型：不完全骨折

Ⅱ型：完全骨折無(wú)移位

Ⅲ型：完全骨折、部分移位

Ⅳ型：完全骨折、完全移位當(dāng)前第9頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)鑒別診斷

髖關(guān)節(jié)脫位股骨轉(zhuǎn)子骨折：關(guān)節(jié)囊外骨折遠(yuǎn)折段外旋90度

當(dāng)前第10頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

治療

老年股骨頸骨折：

持續(xù)牽引：新鮮無(wú)移位骨折6～8W

手術(shù)治療：新鮮移位骨折——閉合復(fù)位、螺紋釘固定

閉合復(fù)位失敗——切開復(fù)位內(nèi)固定+帶血管骨瓣移植

超過(guò)3周以上——一期人工股骨頭置換術(shù)兒童與青壯年股骨頸骨折：手術(shù)治療為主陳舊性股骨頸骨折不愈合或股骨頭缺血壞死：

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)當(dāng)前第11頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)DHS（AODynamicHipScrew,動(dòng)力加壓髖部螺釘）當(dāng)前第12頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

預(yù)后

老年人骨折不愈合率15%股骨頭缺血壞死20～30%（移位骨折不愈合率50%）當(dāng)前第14頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)股骨干骨折

（FractureoftheFemoralShaft）當(dāng)前第15頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

病因、分類與骨折移位機(jī)理

直接暴力致傷多上1/3骨折：近段屈曲、外旋、外展遠(yuǎn)段向上、后、內(nèi)向外成角、短縮中1/3骨折：遠(yuǎn)段向外成角下1/3骨折：遠(yuǎn)折段向后傾倒，可傷及血管、神經(jīng)

當(dāng)前第17頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)與診斷外傷史與癥狀：畸形、劇痛、髖膝不能活動(dòng)局部體征：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音、腫脹X線表現(xiàn)：可確診下1/3骨折：可傷及坐骨神經(jīng)、腘動(dòng)靜脈當(dāng)前第18頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

治療

急救時(shí)臨時(shí)夾板固定持續(xù)牽引及局部固定切開復(fù)位內(nèi)固定：移位骨折、多段骨折，并血管神經(jīng)傷者

方法：接骨板，加壓負(fù)重鋼板，髓內(nèi)釘新進(jìn)展：閉合復(fù)位、順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定新生兒骨折：傷肢用繃帶固定于胸腹部幼兒骨折（3、4歲以下）：垂直懸吊牽引兒童骨折：水平皮牽引Gallows牽引當(dāng)前第19頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Thomas牽引當(dāng)前第20頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Thomas牽引當(dāng)前第21頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定當(dāng)前第22頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)脛腓骨骨折

(FractureoftheTibia&Fibula)當(dāng)前第24頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)脛腓骨干骨折——臨床表現(xiàn)與診斷外傷史:直接暴力——橫、短斜、粉碎，由外向內(nèi)開放性骨折，多間接暴力——長(zhǎng)斜、螺旋（腓高于脛），由內(nèi)向外開放骨折癥狀：疼痛、功能障礙、畸形、傷口流血體征：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音、腫脹、壓痛傷口流血且可見(jiàn)骨折斷端當(dāng)前第26頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)脛腓骨干骨折——臨床表現(xiàn)與診斷X線表現(xiàn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)脛腓骨干骨折——臨床表現(xiàn)與診斷預(yù)后：

開放骨折：軟組織缺損、感染、骨外露

閉合骨折：小腿骨筋膜室綜合征

可伴血管、神經(jīng)傷

脛骨下1/3愈合較慢當(dāng)前第28頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

脛腓骨干骨折——治療手法復(fù)位外固定——閉合性骨折，移位少者尤長(zhǎng)螺旋、斜形手術(shù)切開復(fù)位固定——開放性骨折，合并神經(jīng)血管傷者清創(chuàng)、外固定架固定——軟組織廣泛損傷的開放性骨折皮瓣（帶蒂、游離）移植對(duì)消滅創(chuàng)面的作用

當(dāng)前第29頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)石膏外固定石膏切楔石膏靴當(dāng)前第30頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Gustilo開放性骨分類Ⅰ型：開放性骨折，傷口小于1cm，清潔Ⅱ型：開放性骨折，傷口長(zhǎng)于1cm，無(wú)廣泛軟組織損傷、撕脫或撕脫的皮瓣ⅢA型：一段開放性骨折，有廣泛軟組織切割傷或撕脫的皮瓣，但有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋骨折處ⅢB型：開放性骨折，有廣泛軟組織缺損，骨膜剝脫、骨外露、污染嚴(yán)重ⅢC型：開放性骨折合并動(dòng)脈損傷當(dāng)前第32頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)開放性骨折的處理必須爭(zhēng)取在6～8小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)縫合（一）急診抗休克治療（二）臨床檢查（三）清創(chuàng)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉選擇、止血帶的使用當(dāng)前第33頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)1.清創(chuàng)（1）清洗傷肢、消毒、鋪單（2）切除創(chuàng)口邊緣（3）清理創(chuàng)腔或創(chuàng)袋（4）處理皮下組織及脂肪組織（5）處理筋膜、肌肉肌腱、血管、神經(jīng)（6）處理關(guān)節(jié)韌帶與關(guān)節(jié)囊（7）處理骨外膜、止血（8）處理骨折端（9）再次清洗當(dāng)前第34頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)2.修復(fù)(1)開放性骨折的內(nèi)固定(2)修復(fù)損傷的血管(3)修復(fù)神經(jīng)(4)修復(fù)肌腱(5)創(chuàng)口引流(6)創(chuàng)口的閉合：縫合、皮瓣（帶蒂、游離）(7)術(shù)后必需的外固定(8)術(shù)后抗生素等應(yīng)用當(dāng)前第35頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)踝部骨折

(FractureoftheAnkle)當(dāng)前第36頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

踝部骨折——分類與移位機(jī)理

Lauge-Hansen分類法（1950）：是一個(gè)較完善、較能被廣泛接受的踝部骨折分類法。每一型包括兩個(gè)名稱，第一個(gè)是損傷時(shí)足所處的位置；第二個(gè)是距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用后的移動(dòng)方向。主要分為五個(gè)骨折類型（按發(fā)生的多少依次排列如下表，表內(nèi)并包括該型損傷的簡(jiǎn)稱）

當(dāng)前第40頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Lauge-Hansen分類法（1950）順序 分類 縮寫足的位置 距骨移動(dòng)方向 常用術(shù)語(yǔ)

1 旋后/外旋S.L 內(nèi)翻 外旋 外旋損傷無(wú)下脛腓分離

2 旋前/外展P.A 外翻 外展 外展損傷

3 旋前/外旋P.L 外翻 外旋 外旋損傷伴下脛腓分離

4 旋后/內(nèi)收S.A 內(nèi)翻 內(nèi)收 內(nèi)收損傷

5 旋前/背屈P.D 外翻 背屈 垂直壓縮損傷當(dāng)前第41頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分類

Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型

Ⅱ型外翻外展型內(nèi)翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型極度內(nèi)翻極度外翻外翻外旋損傷伴下脛腓分離內(nèi)翻外旋損傷無(wú)下脛腓分離當(dāng)前第42頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型（極度內(nèi)翻/內(nèi)收損傷）足的位置：內(nèi)翻 距骨移動(dòng)方向：內(nèi)收當(dāng)前第43頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Ⅱa型外翻外展型（極度外翻/外展損傷）足的位置：外翻 距骨移動(dòng)方向：外展當(dāng)前第44頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Ⅱb型內(nèi)翻外旋型（外旋損傷無(wú)下脛腓分離）足的位置：內(nèi)翻 距骨移動(dòng)方向：外旋當(dāng)前第45頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Ⅲ型外翻外旋型（外旋損傷伴下脛腓分離）足的位置：外翻 距骨移動(dòng)方向：外旋當(dāng)前第46頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)垂直壓縮損傷當(dāng)前第47頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分類

Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型

Ⅱ型外翻外展型內(nèi)翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型極度內(nèi)翻極度外翻外翻外旋損傷伴下脛腓分離內(nèi)翻外旋損傷無(wú)下脛腓分離當(dāng)前第48頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)與診斷

外傷史與癥狀：間接暴力致傷多，疼痛、功能障礙、畸形體征：畸形、腫脹、壓痛X線表現(xiàn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)治療

距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復(fù)位的關(guān)鍵：采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)系恢復(fù)正常，踝的解剖位置將恢復(fù)。一般需用內(nèi)固定下脛腓關(guān)節(jié)的分離也應(yīng)完全糾正，必要時(shí)需用內(nèi)固定（內(nèi)固定+術(shù)后石膏外固定）當(dāng)前第50頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)治療內(nèi)踝孤立性骨折：可閉合復(fù)位，但很不穩(wěn)定；應(yīng)作切開復(fù)位內(nèi)固定，并用膝以下的石膏型固定外踝孤立性骨折：若伴下脛腓關(guān)節(jié)分離，應(yīng)進(jìn)行骨內(nèi)固定；外踝骨折伴有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，應(yīng)復(fù)位，若不成功，應(yīng)作切開復(fù)位內(nèi)固定雙踝骨折：復(fù)位一般不穩(wěn)定，需切開復(fù)位，內(nèi)固定內(nèi)踝或雙踝，并用石膏固定最少3個(gè)月三踝骨折：應(yīng)作切開復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)分離：需用一枚螺絲釘固定下脛腓關(guān)節(jié)當(dāng)前第51頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)下肢及骨盆骨折

（FractureoftheLowerLimbsandPelvis）第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中國(guó)人民解放軍創(chuàng)傷骨科中心當(dāng)前第53頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)骨盆骨折(PelvisFracture)當(dāng)前第54頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第55頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

骨盆骨折分類（1）

依據(jù)損傷部位（Torode-Zieg法）

骨盆邊緣弧立性骨折骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折（脫位）伴骨盆環(huán)破裂骶骨及尾骨骨折當(dāng)前第56頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第57頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

骨盆骨折分類——

Tile分類

依據(jù)損傷機(jī)制分類，基于垂直面的穩(wěn)定性、

后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力作用方向?qū)⑵浞譃?/p>

A、B、C三型，每型又分為若干亞型

A型——穩(wěn)定性骨折B型——旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定的骨折（后方韌帶結(jié)構(gòu)完整）C型——旋轉(zhuǎn)、垂直不穩(wěn)定性骨折（垂直剪切力——骨盆底破裂）

當(dāng)前第58頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

Tile骨盆骨折分類（A）A型——穩(wěn)定性骨折

A1未涉及骨盆環(huán)的骨折

A2穩(wěn)定極小移位的骨盆環(huán)骨折當(dāng)前第59頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

Tile骨盆骨折分類（B）

B型——旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定的骨折（后方韌帶結(jié)構(gòu)完整）

B1翻書樣骨折（前后壓縮、外旋）

B2側(cè)方壓縮，同側(cè)（內(nèi)旋）

B3側(cè)方壓縮，對(duì)側(cè)當(dāng)前第60頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)Tile骨盆骨折分類（C）C型——旋轉(zhuǎn)、垂直不穩(wěn)定性骨折（垂直剪切力——骨盆底破裂）

C1單側(cè)

C2雙側(cè)

C3合并髖臼骨折當(dāng)前第61頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)

診斷

外傷史（嚴(yán)重者失血性休克）疼痛、局部腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、分離/擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性X線平片、CT（骨折分類）并發(fā)癥出血：失血性休克腹膜后血腫——骨折、肌肉損傷、盆壁血管叢損傷出血髂內(nèi)A、V損傷出血尿道或膀胱損傷直腸損傷神經(jīng)損傷——骶骨骨折時(shí)多發(fā)，S1、2垂直不穩(wěn)定骨折40～50%當(dāng)前第62頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第63頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)當(dāng)前第64頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期三\17點(diǎn)急救處理原則

首先救治危及生命的失血性休克

在抗休克的基礎(chǔ)上處理其他合并傷

對(duì)骨盆骨折嚴(yán)重出血病人應(yīng)迅速采用外固定架固定