冠狀動(dòng)脈造影課件

冠狀動(dòng)脈造影課件當(dāng)前第1頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的臨床意義冠狀動(dòng)脈造影作為冠心病診斷的“

金標(biāo)準(zhǔn)”

臨床應(yīng)用近50余年。隨著冠心病介入治療技術(shù)的發(fā)展,CAG應(yīng)用在我國日趨普及。熟練掌握冠狀動(dòng)脈造影、獲得高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈影像是開展冠心病介入治療的基礎(chǔ)和前決條件。當(dāng)前第2頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證與禁忌證Sones名言：只要操作醫(yī)生稱職合格，設(shè)備完善，患者可以接受其危險(xiǎn)性（可行性），只有顯示冠狀動(dòng)脈才能解決臨床問題（必要性），都有冠脈造影的指證。適應(yīng)證：用于診斷冠心病和病情評估用于治療冠心病或其他疾病需了解冠脈情況禁忌證：AHA、ACC無特殊規(guī)定，但存在相對禁忌證。當(dāng)前第4頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證有心絞痛等癥狀,但藥物治療效果不顯著。有心絞痛等癥狀,無創(chuàng)性檢查缺乏缺血證據(jù)者或心電圖ST-T改變需排除冠心病者。對心絞痛或急性心肌梗死(AMI)實(shí)施介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)而行冠狀動(dòng)脈造影者。陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤，存在心功能減退、心律失常或心絞痛者。AMI并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、心臟驟?；蛐脑葱孕菘?需外科手術(shù)治療。為安全或職業(yè)的特殊需要,需除外冠心病者。原因不明的心臟擴(kuò)大、心力衰揭、心律失常,以明確病因,除外冠心病。非冠狀動(dòng)脈疾病重大手術(shù)前:如風(fēng)心病或鈣化性瓣膜病(男〉45歲,女〉50歲)行瓣膜置換術(shù)前需排除冠心病者、先天性心臟病可能合并冠脈畸形者、肥厚性心肌病行室間隔化學(xué)消融術(shù)或外科手術(shù)前,其他非心血管疾病或胸腹部大手術(shù)前需排除冠心病者。當(dāng)前第5頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)急診冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證高危ACS（UAP、NSTE-MI)。STE-AMI行急診PCI術(shù)（12小時(shí))。AMI溶栓治療后行冠脈血流評估或行挽救性PCI術(shù)。AMI并發(fā)休克擬行急診PCI（18小時(shí)、75歲）。AMI并發(fā)乳頭肌斷裂二尖瓣返流、室間隔穿孔需立即行外科手術(shù)，術(shù)前要了解冠脈情況。PCI術(shù)后疑冠脈內(nèi)血栓形成。劇烈胸痛不能與AMI鑒別。當(dāng)前第6頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)相對禁忌證尚未控制的嚴(yán)重高血壓或充血性心力衰竭。嚴(yán)重肝、腎功能障礙。發(fā)熱及感染性疾病。碘制劑過敏者。急性心肌炎。凝血功能障礙者或活動(dòng)性出血。低鉀血癥。預(yù)后不佳的心理或軀體疾病。血紅蛋白低于80g/L。當(dāng)前第7頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖1左、右冠狀動(dòng)脈是從主動(dòng)脈發(fā)出的，也是極端重要的第一個(gè)分支，完全靠它向心臟提供血液。它們的開口深處主動(dòng)脈根部，分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)。若以主動(dòng)脈瓣附著緣連線為界，可將主動(dòng)脈竇分為竇內(nèi)和竇外，開口的絕大多數(shù)（80%～91%）均處于竇內(nèi)，其余的開口在竇外或竇線上。當(dāng)前第10頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖2正常冠狀動(dòng)脈解剖:有兩大支,即左冠狀動(dòng)脈(LCA)和右冠狀動(dòng)脈(RCA)。LCA開口于左冠竇,發(fā)出后至分支前稱左主干(LM),長度0.2-4cm之間,埋藏在肺動(dòng)脈起始部與左心耳之間心外膜深層脂肪組織中，但也有極個(gè)別人無主干，此時(shí)的前降支和旋支并列分別開口于左主動(dòng)脈竇內(nèi)。LM分為前降支（LAD)和旋支(LCX)，42%的人在兩支之間發(fā)出一中間支。當(dāng)前第11頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖3LAD通常是LM的直接延續(xù),沿前室間溝走行,繞過心尖,終止于心臟的隔面。LAD通常供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間隔前2/3的血液,其主要分支為對角支(D,多數(shù)3－5支)及前間隔支(多數(shù)12－17支)。LCX幾乎呈直角起自LM,沿左房室溝走行,終止于心臟的隔面。LCX的主要分支為鈍緣支(OM)和左房支,通常供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁、左室前上壁的一部分血液。當(dāng)前第12頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)心室造影當(dāng)前第13頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)前降支當(dāng)前第14頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)前降支回旋支當(dāng)前第15頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖4RCA開口于右冠竇,走行于右房室溝內(nèi),先發(fā)出圓椎支和竇房結(jié)動(dòng)脈,行至RCA中段時(shí)發(fā)出1－2支銳緣支,行至后室間溝與房室溝的交叉點(diǎn)附近分為左室后側(cè)支(PL)和后降支(PD),PL起始部發(fā)出房室結(jié)動(dòng)脈。RCA主要供應(yīng)右心房、右心室前壁與左室后下壁的大部分心肌。當(dāng)前第16頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈當(dāng)前第17頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈當(dāng)前第18頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖5冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型循環(huán)分型:通常以PD和PL的歸屬命名。85%的中國人為"右冠優(yōu)勢型",即RCA發(fā)出PL和PD;8%屬于"左冠優(yōu)勢型",即PL、PD、房室結(jié)支均由LCX發(fā)出;7%為"均衡型",即RCA發(fā)出PD作為終端,LCX發(fā)出全部PL。當(dāng)前第19頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖6冠狀動(dòng)脈變異:指冠狀動(dòng)脈起源、分布和結(jié)構(gòu)異常,發(fā)生率1%-2%。包括冠狀動(dòng)脈高位起源、對側(cè)起源、LCA起源于肺動(dòng)脈、單支冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈心室瘺、冠狀動(dòng)脈閉鎖或發(fā)育不全、冠狀動(dòng)脈瘤、先心病并冠狀動(dòng)脈畸形、心肌橋等。當(dāng)前第20頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)備齊必要設(shè)備1放射性影像系統(tǒng):X線血管造影機(jī)和影像監(jiān)測處理系統(tǒng)、高壓注射器等。心電、壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：常用I~II個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)。冠脈造影全過程需要監(jiān)測心電圖和壓力,每次插管后和投射前須確認(rèn)心電圖和壓力無異常時(shí)才能推注造影劑。當(dāng)前第21頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)備齊必要設(shè)備2造影劑注射系統(tǒng)：三聯(lián)三通板、加壓鹽水袋、手推注射器和造影導(dǎo)管。連接時(shí)要特別注意排氣。

造影劑注射量以顯示清晰為原則,根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型和冠狀動(dòng)脈血管床大小決定推注劑量,LCA每次5-1Oml通常(6-8ml),RCA3-lOml(通常4－6ml),速度2-4ml/s。當(dāng)前第23頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)備齊必要設(shè)備3急救設(shè)備:除顫儀、臨時(shí)起搏儀、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀(IABP)、給氧系統(tǒng)、呼吸復(fù)蘇設(shè)備(氣管插管、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)),及各種急救藥及輸液泵。當(dāng)前第26頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)投照體位1選擇投照體位的原則:因人而異,以精楚暴露病變?yōu)樵瓌t。單個(gè)投照體位常容易遺漏病變或低估狹窄的真實(shí)程度和病變的真正長度。多體位投照或至少取2個(gè)相互垂直的體位,才能準(zhǔn)確估計(jì)冠脈病變。如左前斜-右前斜、足位-頭位。當(dāng)前第27頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)投照體位2LM:正位、正位/足位、左前斜位/頭位(適于垂位心)右前斜位/足位、左前斜位/足位(蜘蛛位,適于橫位心)當(dāng)前第28頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)投照體位3LAD:LAD近段經(jīng)常采用右前斜、左前斜或正位/足位、右前斜位/頭位LAD中遠(yuǎn)段常用右前斜位/頭位、正位/頭位、左側(cè)位對角支（D）:正位/頭位、左前斜位/頭位、右前斜位/頭位。當(dāng)前第29頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)投照體位4LCX:右前斜位/足位、左前斜位/足位、左前斜位/頭位、左側(cè)位OM:右前斜位/足位、左前斜位/足位、左前斜位/頭位當(dāng)前第30頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)投照體位5RCA近中段:左前斜位、左前斜位/足位、右前斜位。RCA遠(yuǎn)段及PL、PD:右前斜/足位、正位、右前斜位當(dāng)前第31頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)投照體位6注意投照體位與呼吸、膈肌、肝、脾、脊柱及導(dǎo)管的關(guān)系,以避免與冠脈影像重疊導(dǎo)致清晰度下降。大多數(shù)投照體位均須深吸氣末-閉氣下拍攝、正位投射時(shí)須在平靜呼吸、閉氣下拍攝,以減少肺野與心影的過度反差。當(dāng)前第32頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)投照體位7注意調(diào)整導(dǎo)管床與影像增強(qiáng)器之間的位置關(guān)系:要求每幅冠狀動(dòng)脈造影都要顯示冠狀動(dòng)脈全長,對心臟擴(kuò)大或某支冠狀動(dòng)脈較大者適當(dāng)移動(dòng)床的位置,以充分暴露冠狀動(dòng)脈全長。當(dāng)前第33頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)投照體位8用最適當(dāng)?shù)捏w位、最少的造影劑和投照次數(shù)獲得最滿意的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。尤其對高齡、LM或嚴(yán)重多支病變、不穩(wěn)定心絞痛、AMI、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常等高危病人更為重要。當(dāng)前第34頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)器械1穿刺針、刀片、直頭血管鉗、0.035"45cm長軟頭短導(dǎo)絲、擴(kuò)張?zhí)坠?含外銷管)、0.035"145cmJ型頭長導(dǎo)絲、右和左冠脈造影導(dǎo)管、三通加壓注射系統(tǒng)。當(dāng)前第35頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)器械2冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管選擇:5-6F外徑(1F=0.33mm),100cm長度。最常用的導(dǎo)管尖端及型號為JR46F及JL46F(即Judkins型、6F外徑、尖端第一、二彎曲間踞4cm的左或右冠脈造影導(dǎo)管)。升主動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)小者用JR3.5和JL3.5,升主動(dòng)脈擴(kuò)張者用JR4.5、5.0和JL4.5、5.0號導(dǎo)管。當(dāng)前第37頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)器械3特殊型號導(dǎo)管:Amplatz型導(dǎo)管適于冠狀動(dòng)脈高位開口、短LM、LAD發(fā)出后呈“羊腳鉤”狀走行、RCA開口部位于左冠竇及主動(dòng)脈前方等,常用AL1或1.5、AR1。RCA向下開口時(shí)可用MP導(dǎo)管。當(dāng)前第38頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)圍術(shù)期工作1術(shù)前準(zhǔn)備:了解病人一般情況，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)及過敏史(尤其造影劑過敏史）、雙腹股溝備皮、術(shù)前心理教育、呼吸訓(xùn)練、適量限制飲食飲水。當(dāng)前第39頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)圍術(shù)期工作2術(shù)前用藥:常規(guī)給予適量鎮(zhèn)靜劑，可疑過敏者靜注地塞米松5mg。

穿刺成功后肝素2000U(15min內(nèi)結(jié)束手術(shù)者可不用肝素)。

心絞痛發(fā)作頻繁者可滴注硝酸甘油。當(dāng)前第40頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)圍術(shù)期工作3術(shù)前用藥:對于ACS或AMI者應(yīng)先給予阿司匹林300mg或玻力維300mg口服。對于經(jīng)橈動(dòng)脈則應(yīng)先給予異搏定1mg和肝素2000U動(dòng)脈內(nèi)注入。臨時(shí)起搏:不常規(guī)用,僅用于嚴(yán)重竇房結(jié)和房室結(jié)病變、高危AMI患者行急診冠脈造影時(shí)。當(dāng)前第41頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)圍術(shù)期工作4術(shù)后:拔管后于血管穿刺點(diǎn)的上方用手壓迫股動(dòng)脈l5-30min,松開壓迫后觀察3min左右,如無出血提示股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)已封閉止血,此時(shí)加壓包扎,其后送回病房。壓迫時(shí)注意預(yù)防迷走神經(jīng)反射及局部血腫、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生。令病人平臥l2-24h.注意穿刺部和足背動(dòng)脈博動(dòng)。高齡、糖尿病、手術(shù)時(shí)間長、合并感染者應(yīng)用抗生素。當(dāng)前第42頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)股動(dòng)脈穿剌置管1選穿剌點(diǎn):右(或左)腹股溝韌帶下lcm處股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。消毒鋪巾后1%利多卡因5-lOml在穿刺點(diǎn)處皮內(nèi)、皮下局麻。用刀尖橫向點(diǎn)破皮膚2mm長,用直血管鉗自穿刺點(diǎn)沿穿刺方向擴(kuò)張皮下組織和筋膜。當(dāng)前第43頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)股動(dòng)脈穿剌置管2將股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)置于左手食指和中指尖之間,右手持動(dòng)脈穿刺針450角(300-600)斜行刺向股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),有突然減壓感同時(shí)見穿刺針尾部有動(dòng)脈血涌出時(shí)停止前進(jìn),左手固定針,右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送,退針留導(dǎo)絲于動(dòng)脈內(nèi)。當(dāng)前第44頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)股動(dòng)脈穿剌置管3擴(kuò)張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推人股動(dòng)脈內(nèi),將導(dǎo)絲和擴(kuò)張管一并退出,外銷管留在股動(dòng)脈內(nèi)。股動(dòng)脈明顯迂曲狹窄時(shí)更換泥鰍導(dǎo)絲在X線下小心向前推送,切忌遇阻力時(shí)猛推導(dǎo)絲,導(dǎo)致動(dòng)脈夾層、斑塊脫落造成動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。當(dāng)前第45頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)股動(dòng)脈穿剌置管4要點(diǎn)和注意事項(xiàng):穿刺針應(yīng)稍靠外朝內(nèi)上方進(jìn)針，盡量不要損傷股神經(jīng)和動(dòng)脈后壁,因動(dòng)脈內(nèi)高壓易在局部形成血腫;動(dòng)脈血呈噴射狀流出時(shí)才能送導(dǎo)絲;導(dǎo)絲推送遇阻力時(shí)應(yīng)停止推送、在熒光屏下觀察穿刺局部和判明原因;當(dāng)前第46頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)插管操作技術(shù)1推送造影導(dǎo)管時(shí)一定用0.035“長導(dǎo)絲伸出導(dǎo)管尖端外3－4cm引路,在熒光屏下經(jīng)降主動(dòng)脈逆行將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈近底部后退出導(dǎo)絲,迅速將導(dǎo)管與三通加壓系統(tǒng)連接,其后回抽血液以排氣,持續(xù)監(jiān)測壓力。當(dāng)前第47頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)插管操作技術(shù)2注人少量造影劑充盈導(dǎo)管,輕推導(dǎo)管使其尖端至竇上方2cm處。再少量“冒煙”確定左主干有無嚴(yán)重狹窄。LCA插管和造影:正位見導(dǎo)管尖端向左外側(cè)輕輕竄動(dòng)提示尖端已入LCA口部,“冒煙”確定導(dǎo)管尖端位置并顯影LM及其分支。如心電和壓力均正常，可固定導(dǎo)管，用力加壓推注造影劑并拍攝電影。當(dāng)前第51頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)插管操作技術(shù)3電影時(shí)間與造影劑推注的關(guān)系：為電影開始頭1－2s不推注造影劑,以便觀察鈣化及冠狀動(dòng)脈支架的位置,直至造影劑完全排空后1s停止電影,以觀察血流速度、有無造影劑滯留等。當(dāng)前第52頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)插管操作技術(shù)4RCA插管和造影：左前斜位450送管。導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈底部時(shí),先回拉導(dǎo)管少許，緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并回拉導(dǎo)管,使其尖端轉(zhuǎn)向正前方(即主動(dòng)脈左前方),尖端輕輕向前竄動(dòng)提示導(dǎo)管導(dǎo)入RCA,其余同LAD造影。相對于LCA來說,RCA造影技術(shù)難度較大。當(dāng)前第53頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)插管操作技術(shù)5注意事項(xiàng):整個(gè)系統(tǒng)始終保持密閉狀態(tài),時(shí)刻注意防止和排除氣泡,持續(xù)監(jiān)測心電和壓力。LCA造影時(shí)勿直接將導(dǎo)管插入LM,要邊“冒煙”邊調(diào)整導(dǎo)管位置,以防止LM病變時(shí)堵塞或斑塊脫落、LM痙孿造成嚴(yán)重后果。當(dāng)前第54頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)插管操作技術(shù)6LM病變時(shí)要特別小心操作,要在盡短時(shí)間、最少體位(l－2個(gè))下完成。RCA造影要特別防止導(dǎo)管尖端插入過深、超選或開口部痙孿易引起嚴(yán)重心肌缺血、血壓下降或發(fā)生心室顫動(dòng)(Vf)。但只要注意導(dǎo)管位置、壓力監(jiān)測和造影劑流動(dòng)情況，可以避免并發(fā)癥。當(dāng)前第55頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)病變分析與判斷1冠脈狹窄程度的表示方法:國際統(tǒng)一采用直徑法,即以病變相鄰近心端和遠(yuǎn)心端的血管內(nèi)徑為l00%,狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)為狹窄程度。如75%狹窄為有病理意義。常用計(jì)算機(jī)自動(dòng)測量系統(tǒng)(QCA)或人工目測法。當(dāng)前第56頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)病變分析與判斷2狹窄的臨床意義:<50%狹窄無病理意義,不影響冠脈血流；50%--70%有病理意義,為輕度狹窄,可無明顯心絞痛,通常藥物治療;≥70%為中度狹窄,可有心絞痛,國際公認(rèn)應(yīng)行介入治療;≥90%為重度狹窄,可有心絞痛甚至心功能不全，應(yīng)盡快行介入治療。當(dāng)前第58頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)病變分析與判斷3病變特征、血管形態(tài)及血流速度分析:病變特征:要學(xué)會(huì)從影像學(xué)辨認(rèn)病變的向心/偏心、邊緣光滑/不規(guī)則、長度、累及分支、彎曲和成角、鈣化、潰瘍、血栓、側(cè)支循環(huán)、完全閉塞(CTO)病變閉塞處形態(tài)、有無大分支或橋側(cè)支等特征。血管形態(tài):僵硬感、迂曲延長、纖細(xì)等都是冠脈硬化表現(xiàn)。嚴(yán)重扭曲見于高血壓、肥厚型心肌病?；顒?dòng)性血管腔變窄見于心肌橋。血流速度:常用TIMI表示,正常3級,0級為完全堵塞;血流〈3級見于99%以上高度狹窄、內(nèi)皮功能障礙及X綜合征。當(dāng)前第59頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第60頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)病變分析與判斷4冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)方式:逆向供血(冠脈間側(cè)支):來自同側(cè)相近血管和來自雙側(cè)血管,如LAD的側(cè)支來自LCX和RCA。前向供血:側(cè)支來自同一冠脈閉塞處近端,經(jīng)橋側(cè)支與閉塞遠(yuǎn)端血管相通。側(cè)支循環(huán)血流速度分級:0級:無側(cè)支。I級:僅充盈小分支。Ⅱ級:閉塞遠(yuǎn)端血管被側(cè)支顯影,但其造影劑密度比供血血管低且充盈緩慢。Ш級：閉塞遠(yuǎn)端血管顯影的密度與供血血管相同,且充盈迅速。當(dāng)前第61頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)病變分析與判斷5冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)作用:改善缺血心肌功能,縮小AMI范圍,若側(cè)支建立在冠脈閉塞之前可避免AMI發(fā)生,介入治療時(shí)因側(cè)支對病變區(qū)域心肌供血,故手術(shù)安全性增加。當(dāng)前第62頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)病變分析與判斷6藥物誘發(fā)試驗(yàn):麥角新堿誘發(fā)試驗(yàn)，用于檢測冠脈痙攣。現(xiàn)已少用。硝酸甘油試驗(yàn):冠狀動(dòng)脈造影后向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油100－300μg,2min后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影。用于解除冠脈痙攣、擴(kuò)張正常血管和顯示病變血管。注射硝酸甘油后若原狹窄減少≥30%或完全消失證實(shí)冠狀動(dòng)脈局部痙孿,若整個(gè)冠脈內(nèi)徑普遍增加且≥30%考慮冠狀動(dòng)脈全長痊孿;注射后若原局部狹窄百分?jǐn)?shù)增加,系病變段直徑與相鄰正常血管段內(nèi)徑差加大,證實(shí)病變存在。當(dāng)前第63頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)常見判定錯(cuò)誤及其避免方法1

遺漏分叉處和偏心病變:為投照體位不正確或角度不合適,須多體位、垂直體位投照。層流誤判為狹窄:為造影劑推注速度慢、不均勻或量不足、導(dǎo)管尖端與冠狀動(dòng)脈口部不同軸所致。當(dāng)前第64頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)常見判定錯(cuò)誤及其避免方法2遺漏CTO病變:如閉塞病變恰好“填平”血管起源處,則看不到血管殘干?？蓞⒖紓?cè)支循環(huán)來診斷。導(dǎo)管口剌激痙攣誤判為狹窄：多見于RCA造影,調(diào)整導(dǎo)管位置或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油可確診。當(dāng)前第65頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)常見判定錯(cuò)誤及其避免方法3心肌橋壓迫誤判為狹窄:心肌橋常位于LAD和D,造影時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長投照時(shí)間、連續(xù)觀察3－4個(gè)心動(dòng)周期以便確診,冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后心肌橋壓迫程度往往加重。冠狀動(dòng)脈起源和分布的先天變異可能誤判為CTO病變：豐富的冠脈解剖知識(shí)可幫助確診。當(dāng)前第66頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第67頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)常見判定錯(cuò)誤及其避免方法4導(dǎo)管插入過深、超選造影時(shí)易誤為某一血管段缺失。冠狀動(dòng)脈彌漫硬化致血管壁普遍增厚基礎(chǔ)上,如再有局限性病變,往往低估狹窄程度。此時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲有助于確診真正的狹窄程度?？傊?對所有病人的冠狀動(dòng)脈造影圖像,都要對每一主干、分支和逐個(gè)血管節(jié)段仔細(xì)進(jìn)行觀察和評價(jià)。當(dāng)前第68頁\共有73頁\編于星期三\0點(diǎn)常見合并癥的處理及預(yù)防1心律失常:可見各種心律失常,其中心動(dòng)過緩、心室顫動(dòng)（Vf）和室性心動(dòng)過速(VT)發(fā)生率0－12%。處理:一過性心動(dòng)過緩,可令病人咳嗽以增加胸腔壓力,促進(jìn)造影劑從冠脈排出,若此舉無效或壓力圖形嵌頓或“心室化”,提示導(dǎo)管堵塞冠脈口影響血流,應(yīng)迅速撤管,待壓力圖形恢復(fù)正常后重新將導(dǎo)管送入冠脈。嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯者可靜注阿托品或置入臨時(shí)起搏。VT發(fā)生時(shí)可靜注利多卡因、心律平,非藥物方法可應(yīng)用超速起搏抑制和同步電復(fù)律。Vf發(fā)生后應(yīng)立即撤導(dǎo)管,心前區(qū)按壓、非同步電除顫,絕大多數(shù)可搶救成功。