多重耐藥菌監(jiān)管培訓(xùn)班發(fā)

多重耐藥菌監(jiān)管培訓(xùn)班發(fā)第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六監(jiān)測監(jiān)管多重耐藥第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測？常規(guī)臨床標(biāo)本中MDRO的監(jiān)測抗菌譜基于臨床標(biāo)本的發(fā)生率監(jiān)測分子生物學(xué)監(jiān)測無癥狀患者的主動篩查環(huán)境微生物監(jiān)測第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六監(jiān)管院級監(jiān)管科級監(jiān)管日常監(jiān)管應(yīng)急監(jiān)管第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六本次主要內(nèi)容國家規(guī)范、指南、專家共識等文件中對多重耐藥菌管理的要求我院實際采取的防控措施工作中常見的多重耐藥相關(guān)問題探討第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六國內(nèi)相關(guān)文件多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T311-2009MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國際專家建議多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012—2015年）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）……第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六指南中——嚴(yán)格實施隔離措施1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離。2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。患者隔離應(yīng)限制患者的活動范圍。應(yīng)減少轉(zhuǎn)運，如需要轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)捷表面的污染。醫(yī)務(wù)人員的防護

接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。

進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范隔離措施（一）類別MRSAVRSA其他多重耐藥菌病人安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313嚴(yán)格遵循WS/T313遵循WS/T313第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范隔離措施（二）類別MRSAVRSA其他多重耐藥菌眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范隔離措施（三）類別MRSAVRSA其他多重耐藥菌物體表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標(biāo)本運送密閉容器密閉容器密閉容器第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范隔離措施（四）類別MRSAVRSA其他多重耐藥菌生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施一：落實責(zé)任，納入考核

第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六少用治療感染而非定植或污染

lessismore分離到多重耐藥菌≠感染≠抗菌藥物使用結(jié)合臨床表現(xiàn)和前期治療效果判斷措施二：抗菌藥物導(dǎo)向性管理第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施三：接觸隔離單間隔離集中隔離床旁隔離第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六如何隔離？將MDRO病人安置在單間感染相同MDRO的病人可集中安置限制病人的活動范圍減少轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境表面的污染第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六將病人隔離到一個角落第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施四：參照危急值管理臨床微生物室在審報告時及時發(fā)現(xiàn)MDRO菌株并按危急值的管理要求，立即通知臨床科室和院感科。第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施五：對高?？剖一颊叩娜肟坪Y查高?？剖遥杭痹\ICU、綜合ICU和呼吸ICU在患者入科24小時內(nèi)采集痰（若無痰可采咽拭子）篩查CRAB和CRPA；其他臨床科室遇有外院轉(zhuǎn)入患者時，可根據(jù)實際情況參考執(zhí)行第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施六：使用隔離標(biāo)識病人床頭，腕帶，病歷首頁，電子病歷預(yù)覽頁，醫(yī)生預(yù)覽頁，放射檢查頁第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施七：將病房內(nèi)的MDRO患者信息納入晨交班MDRO交班示范案例：昨日新收治多重耐藥菌患者4例，其中MRSA1例（ICU轉(zhuǎn)入），CRAB2例，VRE1例。本科室在院患者中共有多重耐藥菌感染/定植患者12例，其中2床、5床為MRSA，34床、46床、55床、77床為CRAB，6床、65床為CRPA，19床、27床為VRE，67床、82床為CRE。提醒所有人注意第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施八：防護用品的使用手套接觸MDRO感染/定植患者時戴手套。若接觸該患者傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，戴橡膠/乳膠手套。隔離衣有大面積接觸（如翻身、換藥時傷口最大徑≥5cm等）有侵入性操作（除外采血、靜脈/肌肉/皮下注射、安置留置針等）時宜穿隔離衣第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……措施九：物品專用第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施十：對護理人員要求護理人員盡可能固定，每班次固定1名護士護理同一名MDRO感染/定植患者，避免出現(xiàn)每班次多人護理該患者的情況。搶救或其他需要多人協(xié)作的操作除外。

護士床旁交班時，應(yīng)將MDRO感染/定植患者放至最后第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施十一：對醫(yī)生要求醫(yī)生查房時將MDRO感染/定植患者的查房放到本病室的最后，且不應(yīng)同時超過3人。（1）如果房間內(nèi)病床數(shù)≤7張病床，則查看MDRO感染/定植患者時，醫(yī)療組查房人數(shù)不同時超過3人。（2）如果房間內(nèi)病床數(shù)＞7張病床，則在MDRO感染/定植患者1米區(qū)域內(nèi)醫(yī)療組查房人數(shù)不同時超過3人。

（3）搶救或其他需要多人協(xié)作的操作除外。第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施十二：對探視及陪伴要求各ICU探視每次限1人，非ICU科室限陪伴1人，探視1人。病房對陪伴進行教育，要求其做好手衛(wèi)生等措施。聘請職業(yè)陪伴時，MDRO感染/定植患者的陪伴盡可能固定，一名陪伴宜僅陪護一名MDRO感染/定植患者；若一個房間內(nèi)有多名同種MDRO感染/定植患者時，可由一名職業(yè)陪伴陪護。（通過與陪伴公司溝通，取得配合和諒解；執(zhí)行中仍有不到位之處，但大多數(shù)情況下已經(jīng)能做到。）第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施十三：落實患者轉(zhuǎn)科交接患者轉(zhuǎn)科護理交接記錄單第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施十四：環(huán)境物表清潔消毒第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六消毒濃度和頻次醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范：地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物體表面消毒方法同地面。隔離病房或床單元的物表、環(huán)境應(yīng)每日上午、下午和晚上用500mg/L的含氯消毒劑清潔消毒1次，有大量血液、體液污染時立即用有效氯2000mg/L溶液噴灑消毒。第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六環(huán)境表面被病原體污染的頻率污染人員：患者>醫(yī)務(wù)人員污染源：MRSA鼻腔定植，15%在入院25小時內(nèi)污染環(huán)境表面，25%在入院33小時內(nèi)污染MRSA定植或感染患者能污染74%的病房環(huán)境表面VRE定植的患者能污染病房7%到71%的環(huán)境表面不動桿菌最容易在環(huán)境表面存活，甚至在干燥的環(huán)境表面存活艱難梭菌的環(huán)境污染率：癥狀攜帶者29%，腹瀉患者49%到100%不等，癥狀消失后，持續(xù)皮膚定植和污染環(huán)境第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六前一個患者有感染，后一個感染的危險因素作者研究設(shè)計和人群研究時間危險因素調(diào)整比例Martinez回顧性病例對照研究9個月病房持續(xù)VRE污染OR：81.7Huang回顧性隊列研究20個月病房先前是MRSA感染者居??；病房先前是VRE感染者居住OR：1.4

OR：1.4Drees前瞻性的隊列研究14個月病房先前是VRE感染者居住；病房環(huán)境培養(yǎng)陽性HR：3.8

HR：4.3

Shaughnessy回顧性隊列研究20個月病房先前是CDI感染者居住HR：2.3

Nseir前瞻性隊列研究12個月先前是假單胞菌感染者居住先前是不動桿菌感染者居住OR：2.3

OR：4.2Passaretti前瞻性隊列研究30個月入住用汽化過氧化氫消毒后的MDRO患者房間入住用汽化過氧化氫消毒后的VRE患者房間IRR：0.36

IRR：0.20第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六環(huán)境消毒關(guān)鍵是依從性H2O2蒸氣可有效殺滅環(huán)境中污染的病原體，但需要房間密閉PassarettiCL,etal.ClinInfectDis.(2012)doi:10.1093/cid/cis839第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六環(huán)境/物表的清潔監(jiān)測觀察依從性制定指導(dǎo)意見清單第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六環(huán)境/物表清潔消毒監(jiān)測第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施十五：行政支持第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六美國公布5年國家行動計劃

——緊迫而嚴(yán)重的威脅奧巴馬說，抗生素耐藥性是“當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一”，他呼吁“盡一切力量確保抗生素的有效性”減緩耐抗生素的“超級細(xì)菌”的出現(xiàn)速度加強“超級細(xì)菌”全國性監(jiān)測，向全國醫(yī)院和醫(yī)生提供抗生素耐藥性實時數(shù)據(jù)開發(fā)更好的“超級細(xì)菌”診斷工具加速研發(fā)新型抗生素、疫苗和其他療法加強有關(guān)國際合作，包括建立動物抗生素使用的全球數(shù)據(jù)庫、幫助中低收入國家應(yīng)對抗生素耐藥性危機等/n/2015/0329/c14739-26765767.html第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六2015APSIC馬英九出席開幕式從SARS開始，發(fā)燒被懷疑，將臺北市政府工作人員分為2組輪班料敵從寬，御敵從嚴(yán)國家手衛(wèi)生計劃，手衛(wèi)生設(shè)施從62.6%提升至99.1%，依從性從75.8%提升到87.1%，感染率從2.2%降到1.8%CRAB從60.5%降至56.5%未來投入更多資源第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六措施十六：督導(dǎo)改變工作模式，對MDRO患者每日督導(dǎo)第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六問題1:對產(chǎn)ESBL菌株定植/感染都進行接觸隔離？產(chǎn)ESBL菌株很常見，接觸隔離所有定植/感染者可操作性差。第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六2014年CHINET耐藥性監(jiān)測主要菌種分布第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六不進行接觸隔離，約1.5%的醫(yī)院內(nèi)感染傳播率。關(guān)鍵還在于手衛(wèi)生Tschudin-SutterS,etal.ClinInfectDis.(2012)doi:10.1093/cid/cis770第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CLSI2010M100-S20中對腸桿菌科細(xì)菌不需向臨床報告是否為ESBLs。不做ESBL檢測意味著不再需要去隔離ESBL。第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)的多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率未提及ESBL。第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六對于多重耐藥菌感染者：臨床癥狀緩解或治愈

衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WSIT311-2009對于多重耐藥菌定植者：未解決的問題多重耐藥菌可定植很長時間，而且篩查可能為陰性2006年美國CDC預(yù)防MDRO指導(dǎo)意見提到3次培養(yǎng)陰性解除好像是合理的。但在我國該標(biāo)準(zhǔn)可操作性太差。有暴發(fā)：隔離盡可能長，直到暴發(fā)解除。主動篩查陽性但未采取去定植措施：隔離到出院或死亡。其他患者：何時接觸隔離不明。問題2:多久解除接觸隔離？第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六問題3：是否需要主動篩查和去定植？主要適用于：控制暴發(fā)MDRO經(jīng)過以上措施仍無法控制優(yōu)點：1.及早找出潛在的傳染源2.如果去定植，可能減少自身感染和傳播感染缺點：1.傳染源多：內(nèi)源性、醫(yī)務(wù)人員、訪客、環(huán)境等2.定植者不一定比非定植者感染風(fēng)險高3.需要充足隔離條件，隔離本身也有副作用4.需要去定植，部分MDRO無有效去定植措施5.目前最受關(guān)注的鮑曼，尚無標(biāo)準(zhǔn)化篩查方案6.經(jīng)濟、勞動量增多和工作中心轉(zhuǎn)移第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六問題4：質(zhì)控指標(biāo)如何解讀？國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，我委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)（可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管子站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供各級衛(wèi)生計生行政部門、質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作中使用。各省級衛(wèi)生計生行政部門要加強對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。指標(biāo)應(yīng)用過程中有關(guān)情況和問題及時報我委醫(yī)政醫(yī)管局。

聯(lián)系人:醫(yī)政醫(yī)管局李亞、馬旭東電話68791876傳真箱:medicalquality@163.com附件：1.麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）.pdf2.重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）.pdf3.急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）.pdf4.臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）.pdf5.病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）.pdf

6.醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）.pdf第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》1.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞剩?.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率；3.醫(yī)院感染病例漏報率；4.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率；5.多重耐藥菌感染檢出率；6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率；7.住院患者抗菌藥物使用率；8.抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率；9.I類切口手術(shù)部位感染率；10.I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率；11.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率；12.呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率；13.導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。

第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六524.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）與同期住院患者總數(shù)的比例。計算公式：

多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率=×100%

同期住院患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六1.發(fā)現(xiàn)率：一是反映一個醫(yī)院發(fā)生多重耐藥菌感染情況二是反映一個醫(yī)院發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染情況2.要求：主要監(jiān)測5種多重耐藥菌實際發(fā)生的多重耐藥菌感染可能要多3.每個多重耐藥菌要分別計算更有意義，比如住院患者中MRSA致病的人占的比例。4.需要強調(diào)的是：此處不是多重耐藥菌的檢出情況，不是檢驗科檢出的多重耐藥菌數(shù)據(jù)。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六5.多重耐藥菌感染檢出率定義：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。計算公式：

多重耐藥菌檢出菌株數(shù)

多重耐藥菌感染檢出率=×100%

同期該病原體檢出菌株總數(shù)

意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。注：多重耐藥菌檢出率

檢驗科檢出的多重耐藥菌的數(shù)據(jù)。不需要判斷是否引起感染或與患者病情的關(guān)系。第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六問題五：如何區(qū)分感染和定植？患者有感染嗎？微生物的結(jié)果可信嗎？分離到的微生物能解