微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的進(jìn)展

重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）創(chuàng)新科技引領(lǐng)時(shí)尚優(yōu)質(zhì)服務(wù)追求完美特色立科技術(shù)強(qiáng)科當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）椎間盤因各種原因發(fā)生退變而向后或外側(cè)突出，其組成成份通過機(jī)械壓迫、炎癥介質(zhì)、免疫反應(yīng)等作用于腰神經(jīng)根出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，體征腰椎間盤突出不一定會(huì)出現(xiàn)明顯的腰痛或腿痛，腰椎間盤突出不一定是腰椎間盤突出癥；很多腰腿痛患者不一定是腰椎間盤突出癥什什么是腰椎間盤突出癥？當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)腰椎間盤突出癥的病因當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)腰椎間盤突出癥的典型癥狀體征腰痛，向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，跛行，行走，咳嗽，腹壓增加等因素可合腰腿痛加重，休息后可緩解，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便障礙重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）腰前凸變平，相應(yīng)腰椎棘突間隙旁壓痛，并向下肢放射，可達(dá)大腿前方，小腿后方，足背或背底；大腿前方或小腿下段及足背外側(cè)或足背外側(cè)緣、足底痛觸覺減退；股四頭肌力減退，或伸踇肌力減退；膝反射，踝反射減退或消失；直腿抬高試驗(yàn)或股神牽拉試驗(yàn)陽性；屈頸試驗(yàn)或挺腹試驗(yàn)陽性當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)腰椎間盤突出癥的影像學(xué)表現(xiàn)X線片：腰椎退變，腰椎代償性側(cè)凸，小關(guān)節(jié)突增生，椎體邊緣骨贅形成，椎間隙變窄，椎間孔狹窄CT/MRI：椎間盤向后或外側(cè)突出，壓迫硬脊膜囊或神經(jīng)根，黃韌帶增生肥厚，小關(guān)節(jié)突增生，內(nèi)聚，側(cè)隱窩狹窄，退變性腰椎管狹窄重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療保守治療：臥床休息，理療，牽引，抗炎，脫水，激素，非甾體類抗炎藥物，腰背肌功能鍛煉重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）介入治療：椎間盤內(nèi)注射膠原酶、木瓜蛋白酶等溶盤治療；激光汽化，臭氧消融；椎間盤射頻消融；椎間盤內(nèi)電熱療法；等離子消融椎間盤髓核成形術(shù)當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)：經(jīng)皮腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED），經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（PELD），經(jīng)皮腰椎側(cè)方入路髓核摘除術(shù)（Yeung’s法）腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）開放式腰椎間盤摘除術(shù)，包括全椎板/半椎板切除、椎板間開窗髓核摘除術(shù)及腰椎椎體間融合內(nèi)固定術(shù)；小切口椎間盤摘除術(shù)；顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)人工腰椎間盤置換術(shù)當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)微創(chuàng)脊柱外科系列技術(shù)微創(chuàng)椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(MED)椎體成形術(shù)（PVP）及球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)(PKP)

X-Tube或Sextant或Quadrant輔助下經(jīng)皮胸椎、腰椎融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）及經(jīng)皮側(cè)方入路腰椎髓核摘除術(shù)（Yeung’s法）重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）椎間盤介入治療技術(shù)：等離子消融腰椎間盤髓核成形術(shù)（ArthroCare2000為代表）、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤內(nèi)注射膠原酶，木瓜蛋白酶等化學(xué)溶解療法、椎間盤激光消融、臭氧消融等當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)微創(chuàng)脊柱外科的特點(diǎn)目前外科發(fā)展有兩個(gè)主要方向：微創(chuàng)化外科，器官再生/功能代替或重建重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）微創(chuàng)脊柱外科的特點(diǎn)：貫徹微創(chuàng)理念，采用系列微創(chuàng)脊柱外科專用設(shè)備和手術(shù)器械，以盡可能少的創(chuàng)傷，接近或達(dá)到開放手術(shù)的治療效果，診治脊柱外科傷?。坏?，它需要特殊設(shè)備和器械，培訓(xùn)周期較長，學(xué)習(xí)曲線很陡峭；雖是新理念，認(rèn)同度需提高當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）創(chuàng)傷小，出血少，避免輸血及其相關(guān)并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間并不一定更長對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷小，不影響脊柱穩(wěn)定性術(shù)后瘢痕小，手術(shù)區(qū)粘連輕，不影響二期處理微創(chuàng)脊柱外科的優(yōu)勢避免或明顯減少、減輕開放手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥如繼發(fā)性腰椎管狹窄癥，神經(jīng)根或硬膜囊周圍粘連，繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，腰椎手術(shù)失敗綜合征等極少數(shù)效果不佳或復(fù)發(fā)者，用微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)翻修也很方便；可達(dá)到開放脊柱外科手術(shù)相同或相近的手術(shù)效果當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)微創(chuàng)脊柱外科的優(yōu)勢術(shù)后恢復(fù)快，康復(fù)期明顯縮短，術(shù)后功能恢復(fù)更好，優(yōu)良的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益病人接受再次微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)同度高微創(chuàng)脊柱外科是現(xiàn)代脊柱外科與信息科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像科學(xué)和工業(yè)技術(shù)的結(jié)合，是外科主要發(fā)展方向之一，具有廣闊的發(fā)展前景當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮椎間盤鏡髓可核摘除術(shù)

（MicroendoscopicDiscectomy，MED）1997年美國Folley教授發(fā)明METRx1999年廣州中山醫(yī)科大學(xué)劉尚禮教授開展中國第一例MED手術(shù)，同年末，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科引進(jìn)我國第四套METRx并于2000年1月開展西南地區(qū)第一例MED手術(shù)2010年初，我院引進(jìn)重慶北部區(qū)域第一套METRx并成功開展MED治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)MED（MicroendoscopicDiscectomy）重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)開放椎間盤切除術(shù)與MED的比較1.MED手術(shù)只需約1.6cm切口2.術(shù)中不必把椎旁肌從棘突和椎板上剝離，只需經(jīng)微小切口把肌肉分開3.對(duì)椎板，關(guān)節(jié)突的損傷很小，術(shù)后并發(fā)腰椎不穩(wěn)，腰椎管狹窄等情況明顯減少4.術(shù)畢只需縫合2針5.避免術(shù)后腰僵、平背當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)MED的適應(yīng)證腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥，包括中央椎管和側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚等國內(nèi)開展情況廣州、上海、北京、溫州、重慶等地開展較多當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)MED與開放式髓核摘除術(shù)治療LDH的療效1862例LDH患者分為2組，其中1276例行MED術(shù)(A組)，586例行開放式髓核摘除術(shù)（B組）。采用改良Mcnab評(píng)分法評(píng)定治療結(jié)果，隨訪8～60個(gè)月，平均隨訪39.2個(gè)月當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)結(jié)果1518例獲隨訪，A組和B組分別為1059例和459例,術(shù)后最近隨訪滿意率分別為91.31%和93.25%，無顯著差異（P>0.05）。A組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間明顯少于B組（P<0.05），但前者住院費(fèi)用高于B組（P<0.05）當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥椎間隙感染分別為8例和4例；神經(jīng)根損傷3例和1例；腦脊液漏4例和7例。另B組發(fā)生6例神經(jīng)根粘連和7例繼發(fā)性腰椎管狹狹癥。A組和B組二次手術(shù)率分別為6.89%和2.61%,有顯著差異（P<0.05）；術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間為5.6個(gè)月和31.2個(gè)月（P<0.05）當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)復(fù)發(fā)原因A組：側(cè)隱窩減壓不徹底（33例）和原位椎間盤突出（14例），遺漏游離型突出（8例），相鄰間隙椎間盤突出（5例）；二次手術(shù)可采取MED、椎板開窗減壓或半椎板切除髓核摘除術(shù),很少需行全椎板切除或腰椎體間融合術(shù)B組：繼發(fā)性椎管狹窄癥(7例)、神經(jīng)根粘連（6例），但每一復(fù)發(fā)病例常合并兩種以上原因；二次手術(shù)常需行全椎板切除，橫突間或椎間植骨融合固定術(shù)，使翻修手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)結(jié)論MED和開放式椎間盤摘除術(shù)均獲得良好的療效。MED適用于大多數(shù)單節(jié)段LDH,尤其是側(cè)后方突出者,或合并同節(jié)段側(cè)隱窩狹窄者。而腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合癥,神經(jīng)根管狹窄者，開放式髓核摘除術(shù)為更好的選擇。游離型椎間盤突出只是MED的相對(duì)手術(shù)禁忌證當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)MED學(xué)習(xí)曲線何勍回顧2003-2007年海軍總醫(yī)院用MED治療的單節(jié)段LDH48例,主刀醫(yī)師相同,按手術(shù)先后次序分為A、B、C3組,每組16例,比較各組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況.3組病例年齡、性別、突出節(jié)段等方面無顯著性差別,三組手術(shù)時(shí)間分別為106±22.3，組和C組比較手術(shù)時(shí)間有顯著性差異;A組有2例術(shù)中硬膜撕裂,1例改開放手術(shù),B組3例術(shù)后復(fù)發(fā),C組無并發(fā)癥發(fā)生.椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)學(xué)習(xí)曲線大約需30例以上經(jīng)驗(yàn)積累,即可達(dá)到熟練程度__中國矯形外科雜志

2009

17(3)當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)MERTx技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)展Isaacs等首先報(bào)告l0例采用METRx技術(shù)進(jìn)行腰椎間盤翻修，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)90%，并與同期25例初次手術(shù)相比較，無論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后優(yōu)良率間都無顯著差別，因此Isaacs等認(rèn)為METRx技術(shù)可安全有效地用于腰椎間盤翻修術(shù)

IsaacsRE,PodichettyV,FesslerRG.Microendoscopicdiscectomyforrecurrentdischerniations.[J]Neurosurg-Focus,2003;15(3):E11.當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)后路內(nèi)窺鏡下(X-Tube)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

21例單純胸腰椎骨折、不伴有神經(jīng)損傷、無需行椎板減壓的損傷，在C型臂X線機(jī)定位下行胸腰椎骨折上下位椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，采用棘突中線旁2cm各做一個(gè)長3cm切口，固定和復(fù)位均在這4個(gè)小切口內(nèi)完成結(jié)果:21例經(jīng)平均14(12～18)個(gè)月隨訪，X線片示骨折椎體均獲得良好復(fù)位及固定，患者腰部功能恢復(fù)良好結(jié)論:后路內(nèi)鏡下X-Tube椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，適用于單純胸腰椎骨折、不伴有神經(jīng)損傷、無需行椎板減壓的患者，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)劉好源，解放軍第174醫(yī)院骨科當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)內(nèi)窺鏡下經(jīng)X-Tube單側(cè)和雙側(cè)腰椎椎弓根螺釘固定的比較周躍等內(nèi)鏡下經(jīng)X—Tube小關(guān)節(jié)突切除、腰椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（23例單側(cè)和19例雙側(cè)）患者的臨床效果進(jìn)行初期臨床療效評(píng)價(jià)。特別是對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)優(yōu)良率、并發(fā)癥、植骨融合率、住院花費(fèi)和椎間融合的方式進(jìn)行對(duì)比研究當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)結(jié)果兩組患者在術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)并發(fā)癥、植骨融合率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但在手術(shù)時(shí)間、失血量和住院花費(fèi)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雖然兩組患者椎間融合率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但所有28例采用椎間Cage置入患者，無論是單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)固定的椎間融合率均為100％，而14例采用單純椎間植骨患者卻有3例發(fā)生部分椎間植骨被吸收，融合率僅為79％，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)結(jié)論內(nèi)窺鏡下經(jīng)X—Tube單側(cè)神經(jīng)管減壓、椎間植骨融合、單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定不但能顯著減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量和治療費(fèi)用，而且也能取得與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定一樣的臨床效果當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD源于Vails和Craig等1940到1950年代利用工作穿刺套管對(duì)深部組織進(jìn)行操作的探索Smith等提出后外側(cè)入路經(jīng)皮化學(xué)融核的方法和技術(shù)1975年Hijikata首先報(bào)告了經(jīng)皮穿刺置入套管針后,用垂體鉗摘取髓核治療腰椎間盤突出癥獲得滿意療效1981年Schreiber開創(chuàng)性經(jīng)后外側(cè)入路應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)皮施行椎間盤切除術(shù),將之稱為椎間盤鏡(discoscopy)當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)椎間孔入路髓核摘除術(shù)（PELD）當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛椎間盤源性腰痛患者25例，其中伴有下肢疼痛不適4例，術(shù)前腰痛VAS評(píng)分為6．24-0．97分，均采用側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行腰痛VAS評(píng)分，術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行MaeNab評(píng)分吳聞文《中國脊柱脊髓雜志》2009年第6期當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)結(jié)果隨訪12個(gè)月。2例于術(shù)后1周出現(xiàn)下肢“日光燒灼綜合征”，均為L5/S1椎間盤纖維環(huán)破裂患者，經(jīng)脈沖電刺激治療1周后緩解；無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前伴有下肢疼痛不適的4例患者術(shù)后下肢癥狀均緩解術(shù)后1周腰痛VAS評(píng)分0．80±0．65分，術(shù)后12個(gè)月0．67±0．58分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分較術(shù)前有明顯降低（P〈0．01），術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月評(píng)分較術(shù)后1周無明顯反彈（P〉0．05）MacNab評(píng)分，12個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)11例，良12例，可2例，總有效率100％，優(yōu)良率92％當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)結(jié)論側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)是治療椎間盤源性腰痛的有效、微創(chuàng)方法吳聞文《中國脊柱脊髓雜志》2009年第6期當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥

16例被確診為椎外側(cè)型LDH，局部麻醉，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡入路，直視下氣化切除極外側(cè)突出的髓核，松解受累神經(jīng)根。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行VAS評(píng)分，改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效結(jié)果：手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生任何并發(fā)癥；平均手術(shù)時(shí)間65min（40～90）;平均出血量40ml（20～180）。隨訪2～12個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較VAS評(píng)分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);按Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良2例，可2例結(jié)論：應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡入路治療椎外側(cè)型LDH安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，值得推廣__張長江等，中國脊柱脊髓雜志，2009年第4期當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期三\23點(diǎn)等離子消融髓核成形術(shù)其他腰椎間盤介入治療的介入路徑與此類似，包括臭氧消融、激光消融、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤內(nèi)注射膠原酶、木瓜蛋白酶化學(xué)溶解療法等，這些療法都不是直