放療適應(yīng)癥NCCN指南解讀

1922CoutardandHautant用放射治療手段成功治愈了第一例喉癌患者(France)1940s,醫(yī)用直線加速器及鈷60治療機(jī)逐漸普及為主流治療設(shè)備，放射治療成為根治惡性腫瘤的主要手段之一腫瘤生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)及簡(jiǎn)單的二維放射治療技術(shù)是制約腫瘤放射治療水平提升的主要制約因素

放射治療的歷程當(dāng)前第1頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)Cobalt60Linac3DCRTIMRTIGRTDGRTARN病人的負(fù)擔(dān)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求體外放射新技術(shù)當(dāng)前第2頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

現(xiàn)代腫瘤精確放射治療當(dāng)前第3頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)近十余年放療技術(shù)進(jìn)步，肝細(xì)胞肝癌（下稱肝癌）的放療日益普及。臨床實(shí)踐表明，對(duì)于肝癌，無(wú)論肝內(nèi)原發(fā)病灶，還是肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移病灶，都有放射治療的適應(yīng)證。美國(guó)NCCN肝癌診治指南自2013年推薦，不論腫瘤位于何處都適合放療。NCCN肝癌診療指南的放療解讀當(dāng)前第4頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)外放射的肝癌獲益小肝癌的立體定向放療肝內(nèi)腫瘤的立體定向放射治療主要針對(duì)小的肝癌。立體定向放射治療可作為不宜手術(shù)切除小肝癌的替代治療手段。當(dāng)前第5頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)肝移植前的放射治療符合移植適應(yīng)證的肝癌患者，原位肝移植是最有效的治療手段。但由于肝臟供體數(shù)量有限，許多患者在較長(zhǎng)的肝源等待過程中發(fā)生腫瘤進(jìn)展，從而喪失最佳的治療機(jī)會(huì)。因此，延緩腫瘤進(jìn)展的銜接治療非常重要。立體定向大分割放療是肝癌患者等待肝移植前一種安全有效的銜接治療，能夠在移植前縮小或控制腫瘤，提高生存獲益。當(dāng)前第6頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)鞏固介入治疔效果臨床資料證實(shí)，對(duì)于局限于肝內(nèi)的不能切除的肝癌病灶，如果介入栓塞治療后碘油沉積不佳，結(jié)合放療可以提高療效。尤其是腫塊>5cm的患者，介入栓塞化療很難達(dá)到腫瘤完全缺血壞死，介入栓塞化療結(jié)合放療，可以彌補(bǔ)單純介入治療的不足。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有大量報(bào)道，接受介入栓塞化療結(jié)合外放療的肝癌患者，其2年生存期50%~60%，其3年生存率較單純介入提高10%~28%。當(dāng)前第7頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放療

伴有靜脈癌栓的肝癌患者其預(yù)后很差，如未予治療，患者的中位生存期僅3~4個(gè)月。回顧性比較肝癌伴門靜脈和（或）下腔靜脈癌栓，接受放療與同期不接受放療的效果，均支持放射治療可以延長(zhǎng)患者的生存期。當(dāng)前第8頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

中央型肝癌是指與門靜脈分叉部、三支主肝靜脈、下腔靜脈匯合部和肝后下腔靜脈主干距離1cm的肝癌。

對(duì)于大部分中央型肝癌（位于肝臟IV、V和Ⅷ段）和一少部分外周型肝癌（位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、VI和Ⅶ段），腫瘤鄰近或累及肝門部血管主干，即使手術(shù)切除腫瘤，也難以滿足安全界>1cm要求，甚至部分患者手術(shù)切緣為陽(yáng)性，從而影響療效。

針對(duì)這類患者，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院首次報(bào)道了肝細(xì)胞肝癌窄切緣術(shù)后輔助放療的結(jié)果，窄切緣手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組在總生存和無(wú)病生存上均取得和寬切緣組相近的療效，且優(yōu)于單純窄切緣手術(shù)組，充分顯示術(shù)后輔助放療彌補(bǔ)了窄切緣手術(shù)的不足，而且未帶來嚴(yán)重的治療毒副作用，此結(jié)果有待設(shè)計(jì)良好的前瞻研究進(jìn)一步證實(shí)。肝細(xì)胞肝癌窄切緣術(shù)后的輔助放療當(dāng)前第9頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

肝癌肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等。這些情況需進(jìn)行包括放療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，與不接受放療者相比，接受外照射放療的患者，中位生存期延長(zhǎng)6.1個(gè)月。

對(duì)肝癌出現(xiàn)腎上腺、骨或軟組織轉(zhuǎn)移的患者，接受外照射放療可使轉(zhuǎn)移灶縮小、癥狀緩解，對(duì)肺或腦轉(zhuǎn)移的肝癌患者也有效果。

肝癌是常見病、多發(fā)病，放療方法簡(jiǎn)單易行，立體定向放療僅需一周就可以達(dá)到根治，放療費(fèi)用適中，合理的放療劑量和放射野，患者毒副作用較輕，肝癌放療可謂多快好省，應(yīng)充分考慮放射治療可能帶來的好處，并鼓勵(lì)進(jìn)行高級(jí)別的臨床研究。肝外轉(zhuǎn)移灶的放療當(dāng)前第10頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

腫瘤：放射治療過程中和放療結(jié)束時(shí)，腫瘤大小保持穩(wěn)定，未能觀察出縮小，對(duì)介入治療后，碘油沉積，腫瘤存活體積更加難定。放療結(jié)束后6周，方有影像學(xué)上的縮小。

肝臟：放射治療后早期，CT和MRIT1表現(xiàn)為低密度變化（平掃、動(dòng)脈相、靜脈相），病理表現(xiàn)為肝血竇內(nèi)血流變慢，紅細(xì)胞淤積在肝血竇內(nèi)，加之水腫、脂肪浸潤(rùn)，即使平掃也呈低密度變化影像學(xué)的變化當(dāng)前第11頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)放療前后必須完成血常規(guī)、血生化、出凝血酶原時(shí)間，作為判斷肝臟功能的指標(biāo)。腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA199、CEA）作為鑒別肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌的指標(biāo)和評(píng)判治療效果。放療前查肝炎病毒指標(biāo)，對(duì)中國(guó)人而言，HBV-DNA很重要，如果有病毒復(fù)制，則治療前后需要結(jié)合抗病毒治療?；?yàn)室檢查當(dāng)前第12頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)美國(guó)NCCN肝癌診治指南自2013年就推薦：肝癌患者無(wú)論腫瘤位于何處，都適合外照射放療。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)等級(jí)（見表），引用證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度相結(jié)合，證據(jù)質(zhì)量根據(jù)可信度從高到低分為A、B、C，推薦強(qiáng)度從強(qiáng)到弱分為1和2。推薦強(qiáng)度主要考慮患者對(duì)治療效果的關(guān)注程度、治療方法的利弊和簡(jiǎn)便程度、治療價(jià)格和資源獲取。

指南推薦當(dāng)前第13頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)1.小肝癌不宜手術(shù)切除者，立體定向放射治療與射頻消融一樣，作為肝癌的替代治療手段。循證級(jí)別2級(jí)或B1。2.對(duì)局限于肝內(nèi)病灶患者，接受介入栓塞者，有腫瘤殘存，外照射放療可以補(bǔ)充介入治療的不足，鞏固療效，延長(zhǎng)患者生存期。循證級(jí)別2級(jí)或B1。3.伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓者，應(yīng)該考慮外照射放療。循證級(jí)別2級(jí)或B1。4.肝癌肝外轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)、骨、腎上腺、肺、腦轉(zhuǎn)移等），轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)、壓迫導(dǎo)致的癥狀如疼痛、黃疸、咳嗽等，外照射放療可以有效緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。循證級(jí)別2級(jí)或B1。當(dāng)前第14頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)放療原則(REC-D)●放射野應(yīng)包括腫瘤或者瘤床及2-5cm的安全邊緣、骶前淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)。T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)需照射髂外淋巴結(jié)●應(yīng)用多野照射技術(shù)（一般3-4個(gè)照射野）。應(yīng)采取改變體位或其他方法盡量減少照射野內(nèi)的小腸?！窀箷?huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后患者照射野應(yīng)包括會(huì)陰切口?！裾{(diào)強(qiáng)放療（IMRT）僅限于臨床試驗(yàn)或特定的臨床情形如：之前接受過放療后復(fù)發(fā)的患者或特殊的解剖部位。●放療劑量：

?盆腔劑量45-50Gy/25-28次。1、直腸癌的放療NCCN指南當(dāng)前第15頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

對(duì)于可切除腫瘤，照射45Gy之后應(yīng)考慮瘤床和兩端2cm范圍予

追加劑量。術(shù)前放療追加劑量為5.4Gy/3次，術(shù)后放療為5.4-9Gy/3-5次。?小腸受量應(yīng)限制在45Gy以內(nèi)。短程放療（25Gy/5次分割），伴隨1-2周后的完全手術(shù)治療，對(duì)于超聲內(nèi)鏡或者盆腔MRI為T3直腸癌的患者是可以考慮的術(shù)中放療（IORT），如果可行，應(yīng)該考慮在切緣很近或者有陽(yáng)性切緣的腫瘤患者作為額外的治療手段，特別適用于T4或者復(fù)發(fā)腫瘤患者。如果術(shù)中放療不可行的話，在輔助性化療之前可考慮縮野靶區(qū)予額外的10-20Gy外照射聯(lián)合/或近距離照射。當(dāng)前第16頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)對(duì)于不可切除的腫瘤，如果技術(shù)上可行，放療劑量可能需要高于54Gy。放療期間應(yīng)同期使用氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療。動(dòng)脈導(dǎo)向治療，特別是釔90微球選擇性內(nèi)部放射，是化療耐藥或難治性、主要為肝轉(zhuǎn)移嚴(yán)格挑選的患者的一個(gè)選擇。肝或肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目局限為幾個(gè)時(shí)，放療可使用于高度選擇的病例或者臨床試驗(yàn)。放療不應(yīng)替代手術(shù)切除。放療方法應(yīng)該使用高度適型的方式。可以考3D適型放療，IMRT（調(diào)強(qiáng)放療）或者立體定位放療刀（SBRT）。副反應(yīng)處理：女性患者應(yīng)該考慮并使用陰道擴(kuò)張器來緩解陰道狹窄帶來的癥狀。男性患者應(yīng)該被告知不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)，并提供相關(guān)精子庫(kù)的信息。女性患者應(yīng)該被告知不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)，并在治療前提供相關(guān)卵母細(xì)胞、卵細(xì)胞、卵巢組織庫(kù)的信息

當(dāng)前第17頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)2、復(fù)發(fā)乳腺癌的治療保乳乳腺癌的放療原則（BINV-I）

個(gè)體化治療的優(yōu)化實(shí)施：放療計(jì)劃和實(shí)施的個(gè)體化很重要。鼓勵(lì)基于CT的治療計(jì)劃來勾畫靶區(qū)和有風(fēng)險(xiǎn)的鄰近器官的體積。巨大靶區(qū)劑量的均勻性和正常組織的保護(hù)可以利用補(bǔ)償器如楔形物、使用分段正向規(guī)劃以及調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）來實(shí)現(xiàn)。

可嘗試呼吸控制技術(shù)，包括深吸氣屏氣和俯臥位，以進(jìn)一步降低相鄰正常組織特別是心臟和肺的劑量。在保乳治療情況下推量照射可以使用表淺電子、光子或近距離放射治療來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)胸壁瘢痕有指征推量照射時(shí)，通常使用電子或光子治療。

每周1次影像驗(yàn)證每日設(shè)置的一致性。在某些情況下，更頻繁的成像可能是合理的。不建議每天1次成像。當(dāng)前第18頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)全乳照射：靶區(qū)界定為整個(gè)乳房組織。全乳應(yīng)接受46–50Gy/23–25fr或40–42.5Gy/15–16fr（首選低分割）。所有的劑量計(jì)劃均是每周給予5天。在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高的患者中建議對(duì)瘤床推量照射。典型的追加劑量是10-16Gy/4-8fr胸壁放療(包括乳房重建）：靶區(qū)包括同側(cè)胸壁、乳腺切除術(shù)后瘢痕以及當(dāng)有指征時(shí)的引流部位。取決于該患者是否已經(jīng)乳房重建，一些使用光子和/或電子的技術(shù)是合理的。鼓勵(lì)基于CT的治療計(jì)劃以確定肺臟與心臟容積并將這些臟器的暴露減到最低程度。劑量為胸壁46-50Gy/23-25fr±疤痕推量2Gy/fr至總劑量大約60Gy。所有的劑量計(jì)劃均是每周給予5天。應(yīng)特別考慮使用填墊材料以確保皮膚劑量足夠。區(qū)域淋巴結(jié)照射：靶區(qū)勾畫最好通過利用基于CT的治療計(jì)劃完成。對(duì)于鎖骨旁與腋窩淋巴結(jié)，處方深度根據(jù)患者的解剖不同而各異。對(duì)于內(nèi)乳淋巴結(jié)的識(shí)別，乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈與靜脈可用于代替該淋巴結(jié)位置（因?yàn)檫@些淋巴結(jié)本身在計(jì)劃影像上通?？床灰姡８鶕?jù)乳腺切除術(shù)后放療的隨機(jī)研究和近期試驗(yàn)，當(dāng)給予區(qū)域淋巴結(jié)照射時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)的放射治療。當(dāng)處理內(nèi)乳淋巴結(jié)體積時(shí)，應(yīng)使用CT治療計(jì)劃以評(píng)估正常組織特別是心臟和肺的劑量，并重視劑量限制。區(qū)域淋巴結(jié)的劑量為46-50Gy/23-25fr。所有的劑量計(jì)劃均是給予5天。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)加速部分乳房照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)：

加速部分乳房照射的初步研究提示在選擇性的早期乳腺癌患者中局部控制率可以與接受標(biāo)準(zhǔn)的全乳放療治療者相比較。但是，與標(biāo)準(zhǔn)的全乳照射相比，最近一些研究證明加速部分乳房照射美容結(jié)果較差。隨訪有限且研究正在進(jìn)行中。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。如果不符合試驗(yàn)條件，根據(jù)美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO)的共識(shí)聲明，可能適于加速部分乳房照射的患者是≥60歲、非BRCA1/2突變的攜帶者者、單病灶T1N0ER陽(yáng)性腫瘤初次手術(shù)治療的女性。組織學(xué)應(yīng)該是浸潤(rùn)性導(dǎo)管或一種良好的導(dǎo)管亞型并且沒有廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分或小葉原位癌以及邊緣應(yīng)該是陰性的。

瘤床處方34Gy/10frbid近距離照射或38.5Gy/10frbid外光子束治療。其它的分割方案目前正在研究中。

術(shù)前全身治療：

接受術(shù)前全身治療患者的放療適應(yīng)證和治療野應(yīng)基于治療前最差的臨床分期、病理分期和腫瘤特征進(jìn)行考慮。

當(dāng)前第20頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)一般原則

治療意見應(yīng)該由腫瘤外科、腫瘤放射科、腫瘤內(nèi)科、放射科、消化內(nèi)科和病理科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診后確定。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)相關(guān)的CT掃描、鋇餐檢查、EUS、內(nèi)鏡檢查報(bào)告和PET或PET/CT掃描（如果有這些結(jié)果）進(jìn)行會(huì)診，這樣可以在模擬定位之前使全部醫(yī)生了解治療靶區(qū)和放射野邊界。

所有來自治療前的診斷研究的有價(jià)值信息均應(yīng)用于決定靶區(qū)。

總體上，SiewertⅠ型和Ⅱ型腫瘤放射治療應(yīng)參照食管癌和食管胃結(jié)合部腫（EJG）指南。SiewertⅢ型腫瘤則需要根據(jù)臨床不同情況，考慮參照食管癌和食管胃結(jié)合部腫瘤（EJG）或胃癌放療指南。這些推薦可以根據(jù)主要腫瘤負(fù)荷的位置而做相應(yīng)的更改。

可適當(dāng)使用影像引導(dǎo)增大臨床靶區(qū)。3、胃癌放射治療原則（GAST-G）當(dāng)前第21頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

模擬定位和治療計(jì)劃

強(qiáng)烈建議使用CT模擬定位和三維適形放療。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）臨床用于減少存在風(fēng)險(xiǎn)器官（如心、肺、肝、腎）和重要組織的受量，三維適形放療達(dá)不到這一要求。

告知患者在模擬定位和治療前3小時(shí)不要飽食?？墒褂渺o脈或/和口服造影劑進(jìn)行CT模擬定位以幫助確定靶區(qū)位置。

強(qiáng)烈建議使用固定裝置來保證每天擺位的可重復(fù)性。

仰臥位是理想的治療體位，更具穩(wěn)定性和重復(fù)性。4維CT掃描或其他運(yùn)動(dòng)管理可能適合用于伴隨呼吸器官活動(dòng)幅度大的情況。

需要仔細(xì)確定靶區(qū)劑量和設(shè)計(jì)IMRT計(jì)劃，應(yīng)該考慮到由于胃的充盈狀況和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)靶區(qū)（總原則）術(shù)前1

治療前的診斷方法（EUS、UGI、EGD和CT）可以用來確定原發(fā)腫瘤和相應(yīng)的淋巴結(jié)引流區(qū)。2,3特定淋巴引流區(qū)內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生的幾率與原發(fā)腫瘤的部位和其他因素相關(guān)，包括腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度和范圍。

術(shù)后4

治療前的診斷方法（EUS、UGI、EGD和CT）和術(shù)中放置銀夾可以確定瘤/胃床，吻合口或殘端，以及相關(guān)淋巴結(jié)組。2,3殘胃的治療應(yīng)該在正常組織并發(fā)癥和殘胃。局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)之間相平衡。對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與原發(fā)腫瘤的部位和其他因素有關(guān)，包括腫瘤侵犯胃壁的深度和范圍。5

近端三分之一/賁門/胃食管結(jié)合部癌劑量

術(shù)前和術(shù)后治療

近端胃或胃食管結(jié)合部癌（EGJ），照射野應(yīng)該包括遠(yuǎn)端食管3~5cm和高危淋巴結(jié)區(qū)，高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、腹腔、脾門、肝門淋巴結(jié)。淋巴結(jié)野根據(jù)臨床實(shí)踐和毒性風(fēng)險(xiǎn)可能有變化。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)中三分之一/胃體癌術(shù)前和術(shù)后

高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔、脾門、肝門、胰十二指腸淋巴結(jié)。

遠(yuǎn)端三分之一/胃竇/幽門原發(fā)癌術(shù)前

如果腫瘤擴(kuò)展到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括十二指腸第一段和第二段。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門、胰十二指腸淋巴結(jié)。術(shù)后

如果腫瘤擴(kuò)展到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括十二指腸殘端3~5cm。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)正常組織耐受劑量限度

治療計(jì)劃必須減少具備風(fēng)險(xiǎn)器官不必要的照射劑量，包括：肝臟（60%肝臟<30Gy，全肝≤25Gy；腎臟（至少一側(cè)腎臟的2/3<20Gy）；脊髓（<45Gy）；心臟（1/3心臟<40Gy，應(yīng)該努力使左心室的劑量降到最低）和肺a。

專家已達(dá)成共識(shí)：指南中的放療劑量可根據(jù)臨床情況適當(dāng)增加。

劑量45~50.4Gy（1.8Gy/d）

在選擇性病例中，高劑量或可以用于手術(shù)切緣陽(yáng)性患者該區(qū)域的推量照射。

注解：a.在胃/胃食管結(jié)合部癌化放療的患者中，雖然理想的評(píng)估計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)未有共識(shí)，但肺的劑量體積直方圖（DVH）需作為預(yù)測(cè)放射性肺損傷的重要參數(shù)，需盡量使肺的受照體積和劑量降到最低。負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師需了解，DVH的降低并不是評(píng)判放射性肺損傷的唯一危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)性是目前NCCN所屬和其他研究所正在研究的一個(gè)領(lǐng)域。當(dāng)前第25頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

支持治療

應(yīng)該避免可處理的急性毒性反應(yīng)導(dǎo)致的治療中斷或降低劑量。密切監(jiān)測(cè)和積極支持治療而盡量不要中斷治療。

放療期間，應(yīng)該至少每周1次檢查患者狀況，注意生命體征、體重和血象。

應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，需要時(shí)可以給予抗酸藥和止瀉藥。

如果估計(jì)攝入熱量<1,500kcal/d，應(yīng)該考慮口服和/或腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。如果有指征，也可以放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或鼻飼管來保證充足的熱量。術(shù)中可以放置空腸營(yíng)養(yǎng)管作為術(shù)后支持治療。

在化放療過程中以及早期恢復(fù)時(shí)有必要進(jìn)行充分的腸內(nèi)和/或靜脈補(bǔ)液。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)一般原則

肺癌放射治療的一般原則——包括常用的縮略語(yǔ)，臨床標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)技能以及質(zhì)量保證；放射治療模擬、計(jì)劃、實(shí)施的原則——這些都包含在NSCLC指南中（見NSCL-B）并且也都適用于SCLC的放射治療。

作為根治性或姑息性治療，在所有分期的非小細(xì)胞肺癌中放療均有一定地位。放射腫瘤學(xué)作為多學(xué)科評(píng)估或討論的一部分，對(duì)所有患者在確定治療決策的早期就應(yīng)該加入考慮。

為了達(dá)到最大的腫瘤控制和最小的治療毒副反應(yīng)，現(xiàn)代放療的最重要的內(nèi)容包括：合適的模擬定位，精確的靶區(qū)勾畫，適形的放療計(jì)劃以及保證放療計(jì)劃的精確實(shí)施。放療實(shí)施至少應(yīng)為CT引導(dǎo)下的三維適形治療。應(yīng)該使用多靶區(qū)，所有靶區(qū)每天都要接受照射治療。

當(dāng)需要達(dá)到足夠的腫瘤劑量而又要顧及正常組織的閾值時(shí)，就需要采用更先進(jìn)的技術(shù)。這些技術(shù)包括（但不僅限于）：四維CT和/或PET-CT模擬定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制動(dòng)策略。質(zhì)量保證方法是必不可少的并且涵蓋于NSCLC指南當(dāng)中（見NSCL-B）。4、小細(xì)胞肺癌放射治療原則（SCL-D）當(dāng)前第27頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)●有用的參考文獻(xiàn)包括美國(guó)放射學(xué)會(huì)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：

局限期●時(shí)間：放療聯(lián)合化療是標(biāo)準(zhǔn)的方案，并且順序上化療應(yīng)先于放療。在化療1個(gè)周期或2個(gè)周期后應(yīng)尺早開始放射治療（1類證據(jù)）。

從任何治療開始后到放射治療結(jié)束的時(shí)間越短與生存率的提高是明顯相關(guān)的?！癜袇^(qū)的確定：在制定放療計(jì)劃時(shí)，放療靶區(qū)體積的確定應(yīng)該基于治療前的PET掃描和CT掃描而獲得。PET－CT圖像最好在治療前4周內(nèi)或最晚不超過8周內(nèi)獲得。理論上，PET/CT的體位應(yīng)該與治療時(shí)的體位保持一致?！駛鹘y(tǒng)意義上臨床未被累及的縱隔淋巴結(jié)一直都包含在放療靶區(qū)內(nèi)，而未受累及的鎖骨上淋巴結(jié)一般不包含在靶區(qū)中。對(duì)選擇性淋巴結(jié)照射的認(rèn)識(shí)正在轉(zhuǎn)變；幾個(gè)大綜系列的研究，既包括回顧性又包括前詹性研究，提示因選擇性淋巴結(jié)照射而遺漏的淋巴結(jié)導(dǎo)致孤立的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的幾率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是當(dāng)使用PET分期/靶區(qū)確定時(shí)（復(fù)發(fā)率為1.7%－3%）。在當(dāng)今的前詹性臨床試驗(yàn)中選擇性淋巴結(jié)照射一直忽略（包括CALGB30610/RTOG0538和EORTC08072CONVERT試驗(yàn)）當(dāng)前第28頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)●對(duì)于在放療前行全身化療的患者，腫瘤靶區(qū)（GTV）可局限為化療后殘留的腫瘤區(qū)域，這樣可以避免過多的毒性。治療前就受累及的淋巴結(jié)區(qū)域（但不必是化療前的整個(gè)體積）也應(yīng)該包涵在內(nèi)?！駝┝亢蜁r(shí)間表：對(duì)于局限期的SCLC，最佳放療劑量和時(shí)間表一直沒有統(tǒng)得到一。45Gy/3W(1.5Gy/BID)要好于（I類證據(jù)）45Gy/5w,(1.8Gy/1d)。當(dāng)使用每天兩次(BID)的分割時(shí)，治療間隔時(shí)間至少大于6個(gè)小時(shí)，使得正常組織得以修復(fù)。如果行常規(guī)分割放療，就應(yīng)該達(dá)到60－70Gy的高劑量。當(dāng)前隨機(jī)試驗(yàn)CALGB30610/RTOG0538正在比較3周45GY的標(biāo)準(zhǔn)方法與7周70Gy的方法。一個(gè)同步推量治療的試驗(yàn)已經(jīng)關(guān)閉。

廣泛期●對(duì)某些化療有緩解的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，聯(lián)合胸部放療是有益的。研究表明聯(lián)合胸部放療具有很好的耐受性，可減少胸部癥狀的復(fù)發(fā)并在某些患者還可對(duì)提高長(zhǎng)期生存期。荷蘭CREST隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)化療有緩解的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，接受中等劑量的胸部放療，2年總生存期和6個(gè)月無(wú)病進(jìn)展期顯著提高，盡管方案確定的主要終點(diǎn)“1年總生存期”沒有顯著改善。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)正常組織的閾值

●正常組織的閾值取決于腫瘤大小和位置。類似的放療處方劑量，正常組織的閾值同樣適用于非小細(xì)胞肺癌（見NSCL-B）●當(dāng)執(zhí)行加速放療方案時(shí)（如每天兩次），或低劑量放療（如45GY），就應(yīng)該采用更加嚴(yán)格的放療劑量限制閾值。當(dāng)使用超分割方案時(shí)（如3－5周），可從CALGB30610/RTOG0538方案中獲得脊髓的放療耐受閾值：如對(duì)于3周內(nèi)處方劑量為45GY/BID，最大脊髓劑量應(yīng)該限定小于41Gy（包括分次照射）和對(duì)于更長(zhǎng)的方案應(yīng)該限定小于等于50Gy。預(yù)防性腦照射（ProphylacticCranialIrradiation,PCI)●對(duì)首次治療反應(yīng)良好的局限期小細(xì)胞肺癌患者，PCI能夠降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率以及提高總體生存率（1類證據(jù)）。對(duì)全身治療有效的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，PCI能降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率。然而，EORTC進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PCI提高總體生存率的同時(shí)，日本的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過MRI確定腦轉(zhuǎn)移瘤的存在的患者總體生存率并沒有提高。對(duì)于沒有接受PCI的患者應(yīng)考慮通過腦影像學(xué)檢查來監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)前第30頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)PCI的首選劑量為25Gy/10f/每日1次。短程（例如，20Gy/5f）可能適用于部分選擇性的廣泛期患者。在一項(xiàng)大樣本量隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)PCI9901中，與25Gy的劑量相比，接受36Gy照射的患者表現(xiàn)出更高的死亡率以及更高的慢性神經(jīng)毒性反應(yīng)。●神經(jīng)認(rèn)知功能：高齡和高劑量是影響神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的重要預(yù)后預(yù)后不良因素。在RTOG0212試驗(yàn)中年齡大于60歲的患者當(dāng)中約有83%的患者在PCI后12個(gè)月后出現(xiàn)慢性神經(jīng)毒性應(yīng)，而對(duì)于年齡小于60歲的患者中卻只有56%，（P=0.009）。對(duì)于接受PCI的患者，應(yīng)避免同步化療和高劑量放療（總劑量>30Gy）?！裨诔跏贾委煹募毙远拘苑磻?yīng)后得到解決后進(jìn)行PCI。不推薦在全身狀況差或神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者中使用PCI。

腦轉(zhuǎn)移●腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)接受全腦放射治療（WBRT），而非僅行立體定向放射治療/立體定向放射外科（SRT/SRS），因?yàn)榛颊叨酁槎喟l(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。既往接受過預(yù)防性腦照射（PCI）的患者，再次行全腦放療（WBRT）應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。也可考慮行SRS

，尤其是如果從最初確診到發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)間間隔較長(zhǎng)并且沒有顱外病變的患者。●WBRT的推薦劑量為30Gy/10f/每日1次。。

當(dāng)前第31頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)外照射放療（EBRT）●以CT為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是EBRT的標(biāo)準(zhǔn)方案。MRI是判斷腫瘤浸潤(rùn)周圍軟組織和宮旁組織的最佳方法。PET

有助于未手術(shù)的患者判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況?！馝BRT需要覆蓋整個(gè)病灶區(qū)域及宮旁組織和子宮骶骨韌帶、骶前淋巴結(jié)及其他可能受累淋巴結(jié)和足夠的陰道組織（至少在病灶外3cm）。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，放射野需要包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔底部。如發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大，放射野還需要覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)行延伸野外照射，包括腹主動(dòng)脈旁，上界達(dá)到腎血管水平（放療野可能需要進(jìn)一步向頭側(cè)延伸，以包括受累淋巴結(jié)）?！裰委熺R下微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，外照射劑量約為45Gy（分割放療時(shí)，常規(guī)每天1.8~2.0Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為10~15Gy。多數(shù)接受外照射的宮頸癌患者同期會(huì)接受含鉑方案化療使用順鉑單藥或順鉑+氟尿嘧啶（5-FU）。5、宮頸癌放療原則（CERV-C）當(dāng)前第32頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)對(duì)于子宮切除術(shù)后的患者，IMRT與其他高度適形放療有助于減少腸道和其他重要器官放射劑量。同樣適用于因區(qū)域淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者。但是對(duì)于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，近距離照射仍然是首選。在使用調(diào)強(qiáng)放療等適形放療技術(shù)時(shí)，應(yīng)尤其重視計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注重細(xì)節(jié)、保證計(jì)劃具有可重復(fù)性。準(zhǔn)確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時(shí)內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)、軟組織的形變、定期進(jìn)行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。錐形束CT可有助于明確內(nèi)部軟組織定位?！窨偘袇^(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計(jì)劃靶區(qū)（PTV）、器官風(fēng)險(xiǎn)（OARs）、劑量體積直方圖（DVH）等概念已經(jīng)被應(yīng)用于適形放射治療，特別是IMRT中?！窳Ⅲw定向放療（SBRT）可針對(duì)某特定區(qū)域行高劑量外照射放療，或許是一種治療孤立轉(zhuǎn)移灶的方法。

當(dāng)前第33頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)近距離放療●對(duì)于所有患有原發(fā)性宮頸癌且不適合手術(shù)的患者來說，近距離放療是根治性療法中至關(guān)重要的組成部分。?？赏ㄟ^腔內(nèi)施源器（宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器）完成?？筛鶕?jù)患者及腫瘤的解剖特點(diǎn)來選擇近距離放療時(shí)使用的陰道部件，包括卵圓體、環(huán)狀體和陰道圓筒，這些陰道部件都與宮腔內(nèi)管相連。放療前MRI有助于檢測(cè)出殘余腫瘤幾何形狀。如果患者需接受EBRT，多數(shù)情況下可在放療后期進(jìn)行近距離放射治療，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，近距離放療器械容易到達(dá)合適的位置。部分極早期患者（如IA2期），單用近距離放療即可治愈。●對(duì)于由于解剖學(xué)和腫瘤外形導(dǎo)致近距離放療不能實(shí)施的罕見病例，最好采用組織間插植的方式；然而，這種組織間插植近距離放療只允許由具有一定經(jīng)驗(yàn)的專家在相應(yīng)醫(yī)院內(nèi)個(gè)體化實(shí)施?！駥?duì)于經(jīng)選擇的子宮切除術(shù)后患者（尤其是陰道粘膜手術(shù)切緣陽(yáng)性或近切緣者），可采用陰道圓柱體近距離放療作為

EBRT

的輔助治療。●體部立體定向放療（SBRT）被認(rèn)為不是一種可常規(guī)替代近距離放療的恰當(dāng)方法。當(dāng)前第34頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)作為宮頸旁參考點(diǎn)的代表，A

點(diǎn)已成為至今應(yīng)用最廣泛、最可信和最具重復(fù)性的劑量參數(shù)。不過，A

點(diǎn)計(jì)量系統(tǒng)存在局限，事實(shí)上，它既沒有考慮腫瘤的三維外形，也沒有考慮個(gè)體化腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。以MRI、CT或超聲圖像為基礎(chǔ)的容積近距離放射治療方法正逐漸使用并規(guī)范化。

放療劑量討論●最常用的近距離放療傳統(tǒng)劑量參數(shù)所采用的系統(tǒng)包括了明確指出的

A

點(diǎn)劑量，并整合基于解剖學(xué)考慮的子宮和陰道的“放射源的裝置和活度分布”的具體指南。同時(shí)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化的

B

點(diǎn)、膀胱和直腸點(diǎn)的劑量。目前的三維影像技術(shù)引導(dǎo)下的近距離放療致力于尋求對(duì)腫瘤的最佳植入劑量覆蓋，同時(shí)有可能減少對(duì)鄰近的膀胱、直腸和腸道臟器的劑量。然而，大量的經(jīng)驗(yàn)和腫瘤控制結(jié)果，以及大部分不斷開展的臨床實(shí)踐，均基于A點(diǎn)劑量系統(tǒng)。相對(duì)于

A

點(diǎn)劑量系統(tǒng)推薦劑量，通過影像技術(shù)引導(dǎo)下的近距離放療來改進(jìn)劑量設(shè)定的嘗試需要謹(jǐn)慎，不要造成腫瘤