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局部晚期肺癌的外科治療演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)(優(yōu)選)局部晚期肺癌的外科治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)概況肺癌外科治療歷史上T4曾經(jīng)長(zhǎng)期被認(rèn)為是手術(shù)禁忌征之一,其原因是這類手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,完全切除率低,遠(yuǎn)期效果很不理想。近十余年里隨著臨床外科的進(jìn)步,特別是心血管外科技術(shù)的應(yīng)用,國(guó)內(nèi)外一些著名的胸外科中心憑借其優(yōu)技術(shù)優(yōu)勢(shì)紛紛涉入之一"禁區(qū)"進(jìn)行探索,積累了較多資料,從這部分資料看,T4肺癌定義之下尚有多種并不完全等同的情況和程度,經(jīng)過精心選擇其中一部分病例仍有一定外科治療價(jià)值,個(gè)別病例甚至達(dá)到較長(zhǎng)生存時(shí)間。當(dāng)前第3頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)T4肺癌手術(shù)特點(diǎn)1,必須強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)非所有T4病例均適宜外科手術(shù)。2,T4手術(shù)創(chuàng)傷巨大。3,技術(shù)難度高。4,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)肺癌手術(shù)。5,不同的T4類型和程度外科治療效果差異懸殊,因此,每一例T4病人都須精心選擇。當(dāng)前第4頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)征一,病人全身情況,心肺功能,重要臟器功能良好,能夠耐受手術(shù)。二,預(yù)計(jì)病變能夠徹底切除。據(jù)報(bào)道T4手術(shù)的根治性切除率約為18%--30%,非根治性切除幾乎沒有長(zhǎng)期生存。三,無(wú)全身器官轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第5頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)具體手術(shù)方法當(dāng)前第6頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)隆突全肺袖形切除(亦稱袖式全肺切除)
原發(fā)于主支氣管的腫瘤接近或超越隆突,奇靜脈組淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移侵犯氣管下段,隆突下淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移侵犯對(duì)側(cè)主支氣管起始段可以施行該手術(shù)。手術(shù)對(duì)氣管下段,對(duì)側(cè)主支氣管起始段,隆突與患側(cè)全肺作整體切除,將氣管殘端與對(duì)側(cè)主支氣管對(duì)端吻合。氣管支氣管安全切除長(zhǎng)度隨身高,年齡和個(gè)體差異可能略有不同,一般而言氣管與對(duì)側(cè)主支氣管各切除1~2cm對(duì)吻合重建無(wú)重大困難。二者切除長(zhǎng)度累加超過3.5cm,吻口將出現(xiàn)張力。當(dāng)前第7頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)心房部分切除:
中央型肺癌沿肺靜脈越過壁層心包直接侵犯心臟,造成肺靜脈入口處左心房壁部分受侵的情況仍有手術(shù)切除的可能,其前提是心包內(nèi)無(wú)彌漫性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),切除后左心房剩余容積不少于原有容積的2/3。當(dāng)左房后壁受侵面積超越中線或切除后心房容積損失大于1/3時(shí),不但心房缺損難于重新直接縫合而且容易發(fā)生心排出量不足導(dǎo)致循環(huán)衰竭,應(yīng)建議在體外循環(huán)下做心房補(bǔ)片成形。當(dāng)前第10頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)
約8%至10%的肺癌侵犯心臟,特別是左心房。在一般情況下,這些T4期患者被認(rèn)為不可行手術(shù)治療。然而隨著手術(shù)及圍手術(shù)期技能,包括體外循環(huán)、專用心胸麻醉、術(shù)后并發(fā)癥處理等的不斷提高,使左心房部分切除術(shù)T4期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)擴(kuò)大切除術(shù)的術(shù)后發(fā)病率和死亡率降至可接受范圍。當(dāng)前第11頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)心房部分切除病例影像當(dāng)前第12頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)心房部分切除示意圖LARA當(dāng)前第15頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)心房部分切除示意圖及標(biāo)本LA當(dāng)前第16頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)心房部分切除術(shù)后影像所見當(dāng)前第17頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)上腔靜脈切除人造血管置換術(shù)
原發(fā)性肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合癥大多系轉(zhuǎn)移的腔靜脈旁淋巴結(jié)壓迫侵蝕腔靜脈壁所致,少部分系右側(cè)縱隔型肺癌直接侵犯上腔靜脈。一般病變累及腔靜脈管腔直徑<1/3時(shí),大多僅需腔靜脈側(cè)壁切除或補(bǔ)片成形,而當(dāng)病變累及腔靜脈管腔直徑>1/3時(shí),則需要行腔靜脈置換術(shù)。如果病變僅累及上腔靜脈中策下段可行上腔靜脈人造血管置換術(shù)。如果病變位置較高累及無(wú)名靜脈,則需要行雙側(cè)無(wú)名靜脈置換術(shù)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第19頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第20頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第21頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第22頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第23頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)Pancost氏瘤根治術(shù):
肺尖部的原發(fā)性肺癌瘤體侵犯到脊神經(jīng)根,橫突,椎體或無(wú)名靜脈、上腔靜脈、無(wú)名動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈時(shí)即屬T4。
手術(shù)需要切除所累及錐體、血管、神經(jīng)及肺組織。當(dāng)前第24頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)上腔靜脈人造血管置換當(dāng)前第27頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)右全肺切除雙側(cè)無(wú)名靜脈人造血管置換術(shù)人造血管當(dāng)前第28頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)食管肌層部分切除和全食管切除:
癌腫小面積侵犯食管表面縱隔胸膜或外肌層,縱向不超過8cm,周徑不超過1/2周時(shí),可以施行食管肌層切除。肌層切除不應(yīng)損傷粘膜層的完整性,如發(fā)生粘膜破損,要以帶蒂肌間肌覆蓋加固。
食管受侵面積大于上述范圍或深度達(dá)到黏膜下時(shí),一部分經(jīng)過選擇的病人可以同期施行全食管切除和消化道重建。
當(dāng)前第29頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)降主動(dòng)脈節(jié)段性切除:
文獻(xiàn)曾有肺癌侵犯胸主動(dòng)脈,在體外循環(huán)下施行胸主動(dòng)脈節(jié)段性切除、人造血管置換的報(bào)道,但全為零散個(gè)別報(bào)告,未見系統(tǒng)大量統(tǒng)計(jì),其最極端的病例竟然生存達(dá)50個(gè)月之久。當(dāng)前第30頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)降主動(dòng)脈節(jié)段性切除手術(shù)示意當(dāng)前第31頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期三\3點(diǎn)胸膜全肺切除
胸膜全肺切除是早年用于治療結(jié)核性毀損肺的一種手術(shù)方式,它不破
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