局部晚期肺癌的外科治療演示文稿

局部晚期肺癌的外科治療演示文稿當前第1頁\共有32頁\編于星期三\3點（優(yōu)選）局部晚期肺癌的外科治療當前第2頁\共有32頁\編于星期三\3點概況肺癌外科治療歷史上T4曾經長期被認為是手術禁忌征之一，其原因是這類手術的手術風險大，完全切除率低，遠期效果很不理想。近十余年里隨著臨床外科的進步，特別是心血管外科技術的應用，國內外一些著名的胸外科中心憑借其優(yōu)技術優(yōu)勢紛紛涉入之一＂禁區(qū)＂進行探索，積累了較多資料，從這部分資料看，T4肺癌定義之下尚有多種并不完全等同的情況和程度，經過精心選擇其中一部分病例仍有一定外科治療價值，個別病例甚至達到較長生存時間。當前第3頁\共有32頁\編于星期三\3點T4肺癌手術特點1，必須強調遠非所有T4病例均適宜外科手術。2，T4手術創(chuàng)傷巨大。3，技術難度高。4，手術風險和術后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于常規(guī)肺癌手術。5，不同的T4類型和程度外科治療效果差異懸殊，因此，每一例T4病人都須精心選擇。當前第4頁\共有32頁\編于星期三\3點手術適應征一，病人全身情況，心肺功能，重要臟器功能良好，能夠耐受手術。二，預計病變能夠徹底切除。據報道T4手術的根治性切除率約為18%--30%，非根治性切除幾乎沒有長期生存。三，無全身器官轉移。當前第5頁\共有32頁\編于星期三\3點具體手術方法當前第6頁\共有32頁\編于星期三\3點隆突全肺袖形切除（亦稱袖式全肺切除）

原發(fā)于主支氣管的腫瘤接近或超越隆突，奇靜脈組淋巴結癌轉移侵犯氣管下段，隆突下淋巴結癌轉移侵犯對側主支氣管起始段可以施行該手術。手術對氣管下段，對側主支氣管起始段，隆突與患側全肺作整體切除，將氣管殘端與對側主支氣管對端吻合。氣管支氣管安全切除長度隨身高，年齡和個體差異可能略有不同，一般而言氣管與對側主支氣管各切除1~2cm對吻合重建無重大困難。二者切除長度累加超過3.5cm，吻口將出現張力。當前第7頁\共有32頁\編于星期三\3點當前第8頁\共有32頁\編于星期三\3點當前第9頁\共有32頁\編于星期三\3點心房部分切除:

中央型肺癌沿肺靜脈越過壁層心包直接侵犯心臟，造成肺靜脈入口處左心房壁部分受侵的情況仍有手術切除的可能，其前提是心包內無彌漫性轉移結節(jié)，切除后左心房剩余容積不少于原有容積的2/3。當左房后壁受侵面積超越中線或切除后心房容積損失大于1/3時，不但心房缺損難于重新直接縫合而且容易發(fā)生心排出量不足導致循環(huán)衰竭，應建議在體外循環(huán)下做心房補片成形。當前第10頁\共有32頁\編于星期三\3點

約8%至10%的肺癌侵犯心臟，特別是左心房。在一般情況下，這些T4期患者被認為不可行手術治療。然而隨著手術及圍手術期技能，包括體外循環(huán)、專用心胸麻醉、術后并發(fā)癥處理等的不斷提高，使左心房部分切除術T4期非小細胞肺癌（NSCLC）擴大切除術的術后發(fā)病率和死亡率降至可接受范圍。當前第11頁\共有32頁\編于星期三\3點心房部分切除病例影像當前第12頁\共有32頁\編于星期三\3點當前第13頁\共有32頁\編于星期三\3點當前第14頁\共有32頁\編于星期三\3點心房部分切除示意圖LARA當前第15頁\共有32頁\編于星期三\3點心房部分切除示意圖及標本LA當前第16頁\共有32頁\編于星期三\3點心房部分切除術后影像所見當前第17頁\共有32頁\編于星期三\3點上腔靜脈切除人造血管置換術

原發(fā)性肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合癥大多系轉移的腔靜脈旁淋巴結壓迫侵蝕腔靜脈壁所致，少部分系右側縱隔型肺癌直接侵犯上腔靜脈。一般病變累及腔靜脈管腔直徑<1/3時，大多僅需腔靜脈側壁切除或補片成形，而當病變累及腔靜脈管腔直徑>1/3時，則需要行腔靜脈置換術。如果病變僅累及上腔靜脈中策下段可行上腔靜脈人造血管置換術。如果病變位置較高累及無名靜脈，則需要行雙側無名靜脈置換術。當前第18頁\共有32頁\編于星期三\3點上腔靜脈置換病例影像當前第19頁\共有32頁\編于星期三\3點上腔靜脈置換病例影像當前第20頁\共有32頁\編于星期三\3點上腔靜脈置換病例影像當前第21頁\共有32頁\編于星期三\3點上腔靜脈置換病例影像當前第22頁\共有32頁\編于星期三\3點上腔靜脈置換病例影像當前第23頁\共有32頁\編于星期三\3點Pancost氏瘤根治術:

肺尖部的原發(fā)性肺癌瘤體侵犯到脊神經根，橫突，椎體或無名靜脈、上腔靜脈、無名動脈、鎖骨下動脈時即屬T4。

手術需要切除所累及錐體、血管、神經及肺組織。當前第24頁\共有32頁\編于星期三\3點當前第25頁\共有32頁\編于星期三\3點當前第26頁\共有32頁\編于星期三\3點上腔靜脈人造血管置換當前第27頁\共有32頁\編于星期三\3點右全肺切除雙側無名靜脈人造血管置換術人造血管當前第28頁\共有32頁\編于星期三\3點食管肌層部分切除和全食管切除:

癌腫小面積侵犯食管表面縱隔胸膜或外肌層，縱向不超過8cm，周徑不超過1/2周時，可以施行食管肌層切除。肌層切除不應損傷粘膜層的完整性，如發(fā)生粘膜破損，要以帶蒂肌間肌覆蓋加固。

食管受侵面積大于上述范圍或深度達到黏膜下時，一部分經過選擇的病人可以同期施行全食管切除和消化道重建。

當前第29頁\共有32頁\編于星期三\3點降主動脈節(jié)段性切除:

文獻曾有肺癌侵犯胸主動脈，在體外循環(huán)下施行胸主動脈節(jié)段性切除、人造血管置換的報道，但全為零散個別報告，未見系統(tǒng)大量統(tǒng)計，其最極端的病例竟然生存達50個月之久。當前第30頁\共有32頁\編于星期三\3點降主動脈節(jié)段性切除手術示意當前第31頁\共有32頁\編于星期三\3點胸膜全肺切除

胸膜全肺切除是早年用于治療結核性毀損肺的一種手術方式，它不破