1例肺栓塞患者的藥學監(jiān)護

1例肺栓塞患者的藥學監(jiān)護治療小結(jié)Contents病情簡介藥學監(jiān)護病情簡介患者基本信息發(fā)作性心前區(qū)疼痛1周，加重1天余主訴病史：患者1周前無誘因反復出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，放射至雙肩及后背，含服“硝酸甘油”2片后可緩解，每次持續(xù)數(shù)小時不等。2013年11月16日10時上述癥狀再發(fā)，性質(zhì)較前明顯加重，伴氣短，無惡心、嘔吐，無黑朦、暈厥，含服“硝酸甘油”2片后仍不緩解，就診于醫(yī)大二院華翔分院，診斷為“心肌缺血”，給予對癥治療后癥狀略減輕，今為求進一步治療來我院。田某，女，80歲病情簡介既往史否認高血壓、糖尿病病史。曾診斷腦梗塞（具體時間不詳）。自述近10年經(jīng)常于飲食不當后出現(xiàn)惡心、嘔吐，未系統(tǒng)診治。查體查體：T：36.3℃，P:80次/分，R:17次/分，BP:140/89mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟叩聽無明顯異常，雙下肢無浮腫。輔助檢查入院心電圖：竇性心律，胸導聯(lián)T波低平。急性冠脈綜合癥(ACS)

病情簡介用藥目的藥物名稱用法用量抗血小板聚集阿司匹林腸溶片硫酸氫氯吡格雷片100mg口服1/日75mg口服1/日抗凝依諾肝素鈉注射注40mg皮下注射1/日擴冠硝酸異山梨酯注射液30mg靜脈續(xù)滴1/日調(diào)脂、穩(wěn)斑瑞舒伐他汀鈣片10mg口服1/晚保護胃黏膜瑞巴派特片100mg口服3/日利尿呋塞米片螺內(nèi)酯片20mg口服3/日20mg口服1/日鎮(zhèn)靜、通便復方酸棗仁顆粒通便靈膠囊8g口服2/日0.5g口服3/日病情簡介患者入住CCU后，自述心前區(qū)疼痛較前有所緩解，醫(yī)師建議暫藥物保守治療，擇期行冠脈造影檢查明確冠脈血管情況，必要時行介入治療。藥學監(jiān)護2013.11.18（D2）患者病情相對平穩(wěn)，由CCU轉(zhuǎn)入心內(nèi)普通病房。化驗心肌酶譜示：血清磷酸肌酸激酶同工酶[CKMB]6U/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶[CKMB]6U/L；肌鈣蛋白[TNT]0.025ng/ml；B型鈉尿肽[ProBNP]2307pg/mL。凝血系列示：凝血酶原時間12.2秒，INR1.02，APTT33.3秒，纖維蛋白原3.96g/L，D-二聚體1.8ug/ml。1）強心：去乙酰毛花苷注射液0.2mg+0.9%NS20ml靜脈注射1/日;2）營養(yǎng)心?。簵敱プ⑸湟?80mg+0.9%NS250ml靜脈續(xù)滴1/日。藥學監(jiān)護2013.11.19（D3）患者現(xiàn)無胸痛，但胸悶、氣短加重，無咳嗽及發(fā)熱，查體：血壓：130/70mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心率：78次/分，雙下肢無浮腫。復查凝血系列示：凝血系列示：凝血酶原時間12.4秒，INR1.05，APTT32.3秒，纖維蛋白原2.96g/L，D-二聚體4.6ug/ml。血氣分析示：pH7.412，氧分壓58.7mmHg,二氧化碳分壓33.4mmHg.急請呼吸科會診：心臟超聲提示肺動脈栓塞，立即行肺動脈增強CT明顯示肺動脈大面積栓塞。藥學監(jiān)護肺栓塞

是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。

氣體脂肪羊水腫瘤蟲卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％藥學監(jiān)護血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動脈高壓的體征、血壓變化、休克下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢2cm、淺靜脈擴張、患肢壓痛“呼吸困難、胸痛、咯血”較為常見，被稱為“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)藥學監(jiān)護治療方案一、一般處理

心電監(jiān)測，吸氧，絕對臥床，通便，對癥二、溶栓治療適合大面積及次大面積栓塞，迅速降低肺動脈高壓，改善肺灌注及右心功能。三、抗凝治療適用于不伴血流動力學障礙及右心功能不全的非大面積肺栓塞；肺栓塞溶栓后的抗凝治療。四、介入及手術(shù)治療

大的肺動脈栓塞，溶栓及抗凝無效的患者藥學監(jiān)護2013.11.20（D4）患者增強CT明顯示肺動脈大面積栓塞，肺栓塞診斷明確，轉(zhuǎn)入呼吸科ICU給予急診溶栓治療。同時停用阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片。溶栓治療時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；(3)近期顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)。溶栓治療絕對禁忌癥藥學監(jiān)護溶栓藥物給藥方案備注鏈激酶(SK)負荷劑量25WIU靜注，給藥時間30min，繼以10萬IU/h維持12-24h具有抗原性，用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏尿激酶(UK)1）負荷量4400IU/kg,靜注10min，繼以2200IU/kg/h維持12-24h；2）2小時溶栓方案：2WIU/kg，持續(xù)靜滴2h。使用尿激酶溶栓期間切勿同時使用肝素rt-PA50-100mg,持續(xù)靜滴2h常用溶栓藥物患者體重55kg，給予110WIU尿激酶，靜滴2h普通肝素：定期監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整劑量?？赡軙鹧“鍦p少癥（HIT），密切監(jiān)測血小板計數(shù)。藥學監(jiān)護華法林：起效較慢，定期監(jiān)測INR，根據(jù)INR調(diào)整給藥劑量。低分子肝素：無需監(jiān)測APTT，引發(fā)HIT的可能性較普通肝素小。2013.11.21（D5）患者經(jīng)溶栓治療后，胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，生命體征相對平穩(wěn)，繼以序貫抗凝治療。藥學監(jiān)護序貫抗凝方案：1）低分子肝素鈣注射液0.5ml皮下注射1/12h2）華法林鈉片3mg口服1/日

在低分子肝素的第1-3天加用華法林，初始劑量為3-5mg，應(yīng)與低分子肝素至少重疊使用4-5天，當連續(xù)兩天測定的INR達到2.5（2.0-3.0）時，或PT延長至正常值的1.5-2.5倍時，方可停用低分子肝素，單獨口服華法林抗凝治療。藥學監(jiān)護序貫抗凝方案：1）低分子肝素鈣注射液0.5ml皮下注射1/12h2）華法林鈉片3mg口服1/日兩者在體內(nèi)代謝過程基本相似，抗凝作用相似，但“鈣鹽”不會減少細胞間毛細血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，可減少“鈉鹽”易致出血的副作用，較少出現(xiàn)皮膚瘀斑，且“鈣鹽”皮下注射的疼痛感也較“鈉鹽”輕藥學監(jiān)護治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。用藥D1（3mg）用藥D6（4mg）用藥D9（5mg）藥學監(jiān)護2013.12.04（出院）患者經(jīng)治療后無呼吸困難，無胸痛，無咳嗽、咳痰，雙肺