抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則重點(diǎn)及變化

（優(yōu)選）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則重點(diǎn)及變化當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

“超級(jí)細(xì)菌”泛指臨床上出現(xiàn)的多種耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結(jié)核桿菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

超級(jí)細(xì)菌中的NDM-1又名-“新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶1”。據(jù)2010年8月11日出版的英國(guó)《柳葉刀－傳染病》期刊介紹，有一種新出現(xiàn)的不明原因的病癥正在一些國(guó)家流行，由于許多發(fā)病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治療，因而研究人員推測(cè)這種攜帶NDM-1的細(xì)菌可能起源于印度次大陸。

該類細(xì)菌抗藥性強(qiáng)、感染后死亡率高。

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

超級(jí)病菌攜帶編碼NDM-1酶的基因，大多數(shù)NDM-1超級(jí)病菌出現(xiàn)在大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中。NDM-1基因存在于DNA的結(jié)構(gòu)中，被稱為質(zhì)粒。質(zhì)體可以在細(xì)菌中自由復(fù)制和移動(dòng)，從而使“超級(jí)病菌”的菌種有多種可能。NDM-1酶可分解β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)，因此可使任何含β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)失效。

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）是臨床規(guī)范、合理使用抗菌藥物的最新指南，目的在于控制臨床不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，控制細(xì)菌耐藥性。

與2004年版相比，標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化，可操作性增強(qiáng)，描述更準(zhǔn)確。

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體、立克次體及部分病原蟲等病原微生物引起的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。

病毒感染？當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則二、盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏特性選擇抗菌藥物。

刪除“門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”及“危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案?！碑?dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療（單獨(dú)列出）

在無(wú)法及時(shí)獲取細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。采取經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則四、按照抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)選擇用藥

抗菌藥物的選擇堅(jiān)持針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格便宜原則，并考慮以下幾個(gè)因素病原菌種類

耐藥特性

藥物的殺菌抑菌范圍當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則五、給藥方案的制定

給藥劑量給藥頻次給藥途徑療程治療劑量濃度依賴OR時(shí)間依賴口服>肌注>靜脈滴注體溫正常、癥狀消退后72-96當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則五、給藥方案的制定

1.提出品種選擇盡可能選擇選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>

2.給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個(gè)注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時(shí)間依賴性抗菌藥”替代。當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則五、給藥方案的制定

3.給藥途徑內(nèi)容中，增加了中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。

①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型；當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則五、給藥方案的制定

④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗菌藥物聯(lián)合使用需有以下指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，厭氧需氧菌合并感染、多種病原菌感染以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長(zhǎng)期治療，但病原菌對(duì)某些抗菌藥物易產(chǎn)生乃藥性，如某些侵襲性真菌、結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌?？咕幬锏穆?lián)合使用當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如氨基糖苷類藥物的耳毒性、腎毒性。

2004年版中聯(lián)合用藥指征第3條“單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”已刪除。

抗菌藥物的聯(lián)合使用當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

聯(lián)用應(yīng)用總原則：a.選用具有協(xié)同或相加作用的抗菌藥物；b.通常是兩種抗菌藥物聯(lián)合使用，3種或3種以上僅適用于個(gè)別情況（結(jié)核病的治療）。聯(lián)合用藥時(shí)，藥物不良反應(yīng)亦增加。

抗菌藥物的聯(lián)合使用ADR？當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)◆單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和原則1.抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的感染特定人群可能發(fā)生的感染

抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)◆單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和原則抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用目的預(yù)防特定病原菌所致感染特定人群可能發(fā)生的感染當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

2.抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防用藥指征

預(yù)防用藥基本原則內(nèi)容中，原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的情況，普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

增加了“留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）”具體內(nèi)容見附件1抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅱ類手術(shù)切口的分類signInc.Ⅰ類當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅲ類Ⅳ類當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥預(yù)防手術(shù)部位的感染目的a.預(yù)防一種或兩種可能的細(xì)菌感染；b.短時(shí)期；c.優(yōu)先選用殺菌劑原則當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥常見抗菌藥物的分類1.繁殖期殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素。2.靜止期殺菌劑:氨基糖苷類、多粘菌素（A、B、C、D、E、M型）。3.速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類。4.慢效抑菌劑：磺胺類。當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥術(shù)前用藥目標(biāo)術(shù)中加用指征術(shù)前用藥時(shí)間皮膚、黏膜切開前0.5-1h或麻醉開始時(shí)給藥，需要長(zhǎng)時(shí)間輸注的藥物術(shù)前1-2h給藥（萬(wàn)古霉素、喹諾酮類等），剖宮產(chǎn)在臍帶結(jié)扎后給藥。保證手術(shù)部位暴露時(shí)的局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度1.手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h；2.手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物半衰期2倍以上；3.成人出血量大于1500ml.當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)預(yù)防用藥總時(shí)間總的預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24h，污染手術(shù)必要時(shí)可延長(zhǎng)至48h過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防時(shí)間超過(guò)48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

1.附件2中指出各類手術(shù)預(yù)防用藥的首選藥物品種，以頭孢一代（頭孢唑啉）與頭孢二代（頭孢呋辛）為主。個(gè)別情況針對(duì)易感病原菌加用針對(duì)性抗菌藥物。

2.附件3中指出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用建議。圍手術(shù)期預(yù)防用藥預(yù)防用藥品種的選擇當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用組織體系相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)（細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)）全體醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物規(guī)范使用的意識(shí)行為保障主體核心當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的分級(jí)管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。1.非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用

2.限制使用級(jí)

與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)病原菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級(jí)抗菌藥物使用的。如磺芐西林、哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、阿奇霉素（注射劑）、氟康唑（注射劑）、硝呋太爾片。當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用

3.特殊使用級(jí)

具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用

特殊級(jí)抗菌藥物通常包括：（1）碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、多利培南等；（2）糖肽類：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等；（3）抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、安妮芬凈、伊曲康唑（注射劑）、伏立康唑注射劑、兩性霉素B及其含脂質(zhì)體制劑等；當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物處方權(quán)限（2015年版新規(guī)定）根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物的使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物的使用特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。

有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。

使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手