心電圖系列講座9心房顫動

心房顫動的病因房顫是一種以心房不協(xié)調活動而導致心房機械功能惡化為特征的快速性心律失常房顫與房撲的發(fā)生原理基本相同，絕大多數(shù)發(fā)生在器質性心臟的基礎上，為器質性心臟病的并發(fā)癥，而且多數(shù)在晚期出現(xiàn)?；疾÷视须S年齡增加的趨勢，80歲以上人群房顫患病率達7.5%。急性病因，房顫可能與急性、一過性病因有關。包括飲酒、外科手術、電擊、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、、甲亢或其他代謝紊亂。房顫還可與預激綜合征，房室結折返性心動過速等有關。北方地區(qū)肺心病并發(fā)房顫較多見，肺心顯著右房大，，壓力增高，而致房早—房速--房顫。當前第1頁\共有28頁\編于星期三\23點

心血管疾??；最常見的是風心病心瓣膜病，充血性心力衰竭，冠狀動脈疾病和高血壓，特別是合并左室肥厚時。房顫還可多見于肥厚性心肌病、心臟腫瘤，縮窄性心包炎，和老年性心房肌纖維化。也常發(fā)生于睡眠呼吸暫停綜合征的患者。另外無器質性心臟病的患者中，可因感染、精神刺激、胸腔手術等引起一過性房顫，有少數(shù)病例病因難以確定，稱為特發(fā)性房顫或孤立性房顫。房顫的誘因很多如：過勞，情緒激動、感染、咳嗽、嘔吐、頭部創(chuàng)傷、酗酒（假日心臟綜合征）低溫、缺氧、低血鉀、低血糖以及藥物中毒。房顫與房撲二者發(fā)病原理及治療方法大體相同。當前第2頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫分類：（2006美國心臟病協(xié)會《房顫治療指南》分類）陣發(fā)性房顫：首次發(fā)作為初發(fā)房顫，持續(xù)時間不定，發(fā)作大于或等于2次為復發(fā)性房顫；如房顫自行終止，復發(fā)房顫則稱為陣發(fā)性房顫，該類房顫通常小于7天，大多數(shù)小于24小時。持續(xù)性房顫：房顫連續(xù)發(fā)作大于7天。此類可用藥物或電復律，恢復或保持竇性心律。永久性房顫：持續(xù)性房顫時間較長而未被轉復的房顫，時間大于一年。當前第3頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫對心臟功能的影響心房停止有效的收縮而代之以無效的顫動。當心室率緩慢時，心房收縮射入心室內的血液量僅占心室充盈血量的5%，而心室率快時，對心房收縮的依賴度提高占25%，使心室兗盈度顯著降低，而減低心排出量導致心衰。房顫時由于室律極不規(guī)則，很多收縮過早出現(xiàn)，心室充盈不全，心排出量減少，表現(xiàn)脈搏短絀，形成無效收縮，這些無效收縮不僅無血液排出至動脈維持正常血循環(huán)，并且消耗了心肌的能量，所以短絀脈越多，越易導致心衰，相反，心室率慢的患者，雖然房顫長期限存在，卻很少有癥狀。房顫病人在不能有效轉復的情況下，控制心室率尤重要。：當前第4頁\共有28頁\編于星期三\23點影響心室率主要有三點1、植物神經(jīng)的功能狀態(tài)，由于迷走神經(jīng)主要通過竇房結起作用，房顫時迷走神經(jīng)對心臟的控制減弱，交感神經(jīng)控制相對增強，房顫時輕微運動及情緒激動均易導致室率加快。2、治療的情況，如：洋地黃制劑抑制房室傳導使心室率減慢。3、傳導系統(tǒng)的病變程度，晚期心臟病患者，由于房室傳導系統(tǒng)多受到累及，經(jīng)常存在一定程度的房室傳導障礙，可使心室率變慢。當前第5頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫可能造成的危害由于心室搏動極不勻齊，給患者帶來極大不適，不同程度影響患者的生活質量。房顫時心房喪失泵血作用，降低心排血量，可使器質性心臟病人的心功能惡化，出現(xiàn)心力衰竭。潛在的血栓栓塞，血栓脫落引起的并發(fā)癥比無房顫者高5—10倍，可引起全身各器官的栓塞。心室反反應快速的房顫，長時間會導致心動過速性心肌病，偶樂蛻變?yōu)樾氖翌潉?。當前?頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫的臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者主訴心悸、胸悶、呼吸困難、疲勞、頭暈。房顫患者的癥狀取決于心室率的快慢，心臟的基本狀態(tài)，及房顫持續(xù)的時間。陣發(fā)性房顫室率快者，癥狀類似陣發(fā)性心動過速，而慢性房顫時，主要表現(xiàn)為心衰的癥狀，部分慢性房顫病人，尤其是老年患者，可無臨床癥狀。當前第7頁\共有28頁\編于星期三\23點心房顫動的心電圖表現(xiàn)1、P波消失。2、心室搏動QRS波頻率完全不規(guī)整3、在各導聯(lián)中基線為不規(guī)則的，低振幅的快速擺動和顫動波，為大小不同、形態(tài)各異、間隔不勻均的“f”波，其頻率為350—600次/分房顫發(fā)生時，不規(guī)則的心房激動在交界區(qū)發(fā)生前向性隱匿性傳導并形成不應期，其后激動部分落在不應期內無法下傳，部分落在不應期之外方可下傳，由此造成心室律絕對不整。當前第8頁\共有28頁\編于星期三\23點各導聯(lián)P波消失，心室率140次左右，QRS間距不整，提示快心室反應性房顫。當前第9頁\共有28頁\編于星期三\23點P波消失，可見房顫波，R_R間距規(guī)整，房顫并三度房室傳導阻滯。室性逸搏心律當前第10頁\共有28頁\編于星期三\23點心房顫動“粗顫”波一例。當前第11頁\共有28頁\編于星期三\23點不純性心房撲動一例：當前第12頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫（細顫波）當前第13頁\共有28頁\編于星期三\23點心室內差異傳導。心室內差異傳導也稱為迷走性室內傳導。可出現(xiàn)在竇性心律、房性或交界性心律的情況下，較常見于房性早搏、房速、及房顫。心室內差異分傳導的發(fā)生機理是：當激動傳至心室時，如心室正處于前一次激動引起的相對不應期內，由激動不能按通常的傳導途徑在心室內傳導，而只能沿著已從不應期中恢復過來的那一部分心肌傳導，使心室的除極過程發(fā)生改變，以致出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群。差異傳導必須在下述的兩個前提下才能出現(xiàn)，1、雙側束支的生理性不應期限長短不同。2、室上性激動提前傳入心室。一般情況下，正常的除極順序是左束支較右束支提前約0.01秒，然后，雙側束支同時激動，當雙側束支生理性不應期不一致時，當提前出現(xiàn)的室上性激動傳至房室束時，左束支已完全恢復了傳導性，激動沿已恢復了應激功能的左束支下傳至心室，但右束支仍處于相對不應期，動作電位相對較小，除極的速度減慢，傳導延遲，從而形成一個右束支傳導阻滯的QRS圖形。當前第14頁\共有28頁\編于星期三\23點差異傳導與室性早搏的鑒別房顫合并室性早搏*房顫伴室內差異傳導聯(lián)律間期固定*不固定QRS波形態(tài)常固定，多單相或雙相*常不固定，右束支阻滯左束支阻滯型略*型多見QRS波起始常與室上性不同*不固定，多同室上性。畸形QRS波之前R-R波的間距長短不定*多較長類代償間歇常有常無聯(lián)律形式常見*少見平均心室率多較慢多較快臨床意義常為洋地黃過量*常為洋地黃用量不足當前第15頁\共有28頁\編于星期三\23點在進行室早與差異傳導的鑒別時，畸形QRS波在一份心電圖中至少應有5個以上，否則各自特征無法顯現(xiàn)，且此偶發(fā)的畸形QRS波一般無重要臨床意義，（并非與洋地黃應用有關），故無鑒別意義，在上術鑒別中，其聯(lián)律間期限及QRS波形態(tài)為最重要鑒別點，其他各條符合越多鑒別正確率越高。總之，二者鑒別單從心電圖表現(xiàn)上有時較為困難時，應結合病史進一步分析。如果在洋地黃應用過程中，病情加重，心率較緩慢，應考慮洋地黃中毒，室性早搏的可能性較大，尤其以聯(lián)律形式出現(xiàn)時。若看家期未用洋地黃類藥物，病情加重，心率常較快，考慮洋地黃不足，室內差異傳導可能性大。當前第16頁\共有28頁\編于星期三\23點當前第17頁\共有28頁\編于星期三\23點心房撲動并完全性右束支傳導阻滯當前第18頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫伴心室內差異傳導當前第19頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫伴室早二聯(lián)律，聯(lián)律間期相等當前第20頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫伴差異傳導當前第21頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫伴多源性室早，低血鉀當前第22頁\共有28頁\編于星期三\23點上條為房顫伴心室內差異傳導，下條為用洋地黃藥物后記錄。差異傳導消失。當前第23頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫并高度房室傳導阻滯大部分R_R間距規(guī)整，個別房性