電子病歷病歷書寫標題演示文稿

電子病歷病歷書寫標題演示文稿當前第1頁\共有34頁\編于星期三\7點優(yōu)選電子病歷病歷書寫標題當前第2頁\共有34頁\編于星期三\7點醫(yī)生工作站/電子病歷系統(tǒng)護士工作站移動查房/移動護理系統(tǒng)麻醉/ICU/血透工作站手術室管理系統(tǒng)PACS/RIS系統(tǒng)LIS/輸血系統(tǒng)體檢管理系統(tǒng)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)科研工作站系統(tǒng)

……分診叫號系統(tǒng)藥品管理系統(tǒng)醫(yī)保管理系統(tǒng)供應室管理系統(tǒng)物流管理系統(tǒng)設備管理系統(tǒng)費用管理系統(tǒng)全成本核算系統(tǒng)綜合查詢系統(tǒng)辦公自動化系統(tǒng)

……

醫(yī)療信息系統(tǒng)（40余個）管理信息系統(tǒng)（40余個）

當前第3頁\共有34頁\編于星期三\7點病案首頁醫(yī)療付款方式：在病案信息中直接點擊填寫相應的數(shù)字號。⑴社會基本醫(yī)療保險；⑵商業(yè)保險；⑶自費醫(yī)療；⑷公費醫(yī)療；⑸大病統(tǒng)籌；⑹其它。當前第4頁\共有34頁\編于星期三\7點病案首頁住院次數(shù)：在病案信息中直接點擊填寫相應的數(shù)字號。

當前第5頁\共有34頁\編于星期三\7點病案首頁入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，只填寫主要診斷出院診斷：病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。要求按國際分類標準疾病名稱，如需加左、右或少量等加括號填寫在疾病名稱后。當前第6頁\共有34頁\編于星期三\7點病案首頁損傷、中毒的外部原因：指造成損傷（死亡）的外部原因及引起的中毒物質，如：意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等，有標準（點擊相應的選項）。當前第7頁\共有34頁\編于星期三\7點病案首頁手術、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。28、手術、操作名稱：指手術及非手術操作，包括：診斷及治療性操作。當前第8頁\共有34頁\編于星期三\7點病案首頁尸檢：未死亡病例劃橫杠【-】，死亡病例點擊填入相應的內容。隨診及期限：指需要隨診的病例，死亡病歷寫否，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間（點擊選項）。當前第9頁\共有34頁\編于星期三\7點病案首頁血型未檢查寫“未檢”，【-】劃—檢查者填寫相應的血型。輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)，未輸血者寫未輸血，已輸血者寫有或無。輸血品種：未輸血者寫無，已輸血者寫相應的內容。當前第10頁\共有34頁\編于星期三\7點病案首頁首頁各項不得空缺，確無內容時，須在該項目內劃一橫線，或注明具體原因。⑵各項簽名一律用藍黑墨水筆填寫。⑶凡須填寫數(shù)字時，一律用阿拉伯數(shù)字。⑷疾病名稱應寫全稱（漢字）。當前第11頁\共有34頁\編于星期三\7點首次病程記錄病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等，不得復制粘帖住院病歷的全部內容及格式。當前第12頁\共有34頁\編于星期三\7點病程記錄出院前1天必須有病程記錄，內容包括患者目前的病情及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。自動出院或自動離院者應說明情況。當前第13頁\共有34頁\編于星期三\7點疑難（危重）病例討論記錄

1、不另立專頁，接病程記錄后書寫。

2、一式兩份，一份歸入病案中，一份歸入科室疑難（危重）病歷討論記錄本中。

3、主持人應是科主任或副主任醫(yī)師以上職稱者。

4、所有參加人員應寫明職稱、職務。

5、要詳細、真實記錄各發(fā)言人的本意，不可由記錄人綜合性地將其混寫在一起。

6、應有主持人對討論結果及診療方案的總結發(fā)言。

7、應寫討論目的（需要討論解決的診斷、治療等問題）。當前第14頁\共有34頁\編于星期三\7點術前討論記錄

1、凡二級以上的手術要有術前討論記錄，一級復雜的手術，原則上也應有術前討論記錄。

2、不另立專頁，接病程記錄后書寫。

3、術前討論的詳細記錄在科室的病歷討論記錄本中，同時整理討論的結論性內容記錄在病程記錄中。

當前第15頁\共有34頁\編于星期三\7點術前小結1、手術前的病人（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”，是對患者的病情所做的總結性記錄。

2、不另立專頁，接病程記錄后書寫。

3、術前小結必須由手術者或主治醫(yī)師以上人員簽審或書寫。

4、要求內容全面（模板中有全部內容）。當前第16頁\共有34頁\編于星期三\7點術前談話記錄1、凡二級以上的手術要有術前談話記錄，一級復雜的手術，原則上也應有術前談話記錄。2、不另立專頁，接病程記錄后書寫。

3、術前談話記錄必須由手術醫(yī)師簽審或書寫。當前第17頁\共有34頁\編于星期三\7點搶救記錄

1、應在搶救結束后6小時內記錄，并注明搶救結束時間、具體到分鐘。

2、不另立專頁，接病程記錄后書寫。

3、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師可根據(jù)情況補充、修改、簽審。

4、內容包括：（1）參加搶救人員的姓名、職稱職務；（2）搶救起始時間；（3）出現(xiàn)危情的確切時間及其征象，醫(yī)師對病情做出的分析判斷和搶救措施；（4）對家屬談話的內容和家屬對搶救工作的意見；（5）搶救結果，搶救記錄具體到分鐘。當前第18頁\共有34頁\編于星期三\7點死亡記錄1、病人死亡后由經(jīng)治醫(yī)師24小時內書寫，上級醫(yī)師當日審閱簽字。

2、死亡記錄另立專頁（不必再寫出院記錄）。

3、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)師以上人員修改、補充、簽審。

4、死亡時間具體到分鐘，要寫明死亡時診斷及死亡原因。

5、內容包括入院時情況、診治經(jīng)過、病情轉危的時間及主要臨床表現(xiàn)、搶救經(jīng)過、死亡原因、參加搶救人員等。當前第19頁\共有34頁\編于星期三\7點死亡病歷討論記錄1、一般病人死亡后一周內完成，有醫(yī)療糾紛的死亡后立即討論完成。

2、一式兩份，一份歸入病案中，一份歸入科室死亡病歷討論記錄本中。

3、另立專頁。

4、主持人應是科主任或副主任醫(yī)師以上職稱者。

5、所有參加人員應寫明職稱、職務。

6、記錄者簽名，主持人總結并簽審。當前第20頁\共有34頁\編于星期三\7點醫(yī)囑醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。當前第21頁\共有34頁\編于星期三\7點電子病歷

電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。當前第22頁\共有34頁\編于星期三\7點知情同意書1、入院須知2、入院宣教3、授權委托書4、病危病重通知書5、輸血/血液制品治療知情同意書6、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書7、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書8、自動出院或轉院告知書9、勸阻住院患者外出告知書10、尸體解剖告知書當前第23頁\共有34頁\編于星期三\7點知情同意書各科通用知情同意書1、胸腔穿刺術知情同意書2、腹腔穿刺術知情同意書3、腰椎穿刺術知情同意書4、腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書6、肝臟穿刺術知情同意書7、（）手術知情同意書8、手術中冰凍切片檢查知情同意書9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書10、深靜脈置管術知情同意書