珠海第二人民醫(yī)院有創(chuàng)血壓監(jiān)測詳解演示文稿

珠海第二人民醫(yī)院有創(chuàng)血壓監(jiān)測詳解演示文稿當前第1頁\共有37頁\編于星期四\4點（優(yōu)選）珠海第二人民醫(yī)院有創(chuàng)血壓監(jiān)測當前第2頁\共有37頁\編于星期四\4點二適應(yīng)癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。當前第3頁\共有37頁\編于星期四\4點三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。當前第4頁\共有37頁\編于星期四\4點臨床應(yīng)用之臨床操作

－動脈穿刺置管術(shù)動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短；（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用

當前第5頁\共有37頁\編于星期四\4點（5）尺動脈：人類90％的手是由尺動脈供給；（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出

；（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。

當前第6頁\共有37頁\編于星期四\4點2、器械準備完整測壓器械當前第7頁\共有37頁\編于星期四\4點2、器械準備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。當前第8頁\共有37頁\編于星期四\4點3、操作方法－術(shù)前準備（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。

當前第9頁\共有37頁\編于星期四\4點（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。當前第10頁\共有37頁\編于星期四\4點（三）沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達到2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導(dǎo)管*。

*AbdelkefiA,BenOthmanT,KammounL,etal.Preventionofcentralvenousline-relatedthrombosisbycontinuousinfusionoflow-doseunfractionatedheparin,inpatientswithhaemato-oncologicaldisease.Arandomizedcontrolledtrial[J].ThrombHaemost,2004,92:654-661.當前第11頁\共有37頁\編于星期四\4點當前第12頁\共有37頁\編于星期四\4點4經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù)當前第13頁\共有37頁\編于星期四\4點（1）解剖基礎(chǔ)橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。當前第14頁\共有37頁\編于星期四\4點(2)體位準備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度當前第15頁\共有37頁\編于星期四\4點當前第16頁\共有37頁\編于星期四\4點（3）穿刺點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法:①從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.

當前第17頁\共有37頁\編于星期四\4點(4)操作步驟當前第18頁\共有37頁\編于星期四\4點（a）固定位置當前第19頁\共有37頁\編于星期四\4點(b)消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤；當前第20頁\共有37頁\編于星期四\4點(c)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；當前第21頁\共有37頁\編于星期四\4點(d)穿刺:穿透法見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管當前第22頁\共有37頁\編于星期四\4點(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。當前第23頁\共有37頁\編于星期四\4點（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。當前第24頁\共有37頁\編于星期四\4點（f）連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。當前第25頁\共有37頁\編于星期四\4點（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。當前第26頁\共有37頁\編于星期四\4點四臨床應(yīng)用之臨床監(jiān)測動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒SBP=80+年齡*2<1歲SBP=68+(月齡)*2單位按mmHg.當前第27頁\共有37頁\編于星期四\4點1、正常人動脈波形當前第28頁\共有37頁\編于星期四\4點2、動脈波形解讀

心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點是心室舒張期的動脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動脈瓣關(guān)閉。在主動脈內(nèi)的血液向外周動脈移動的過程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測壓部位不同而變化，在橈動脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰。橈動脈壓力波的上升支出現(xiàn)較ECG的R波慢120~180ms，這段時間代表了心室肌去極化、左室等容收縮、主動脈壓力向橈動脈傳導(dǎo)以及動脈導(dǎo)管壓力向壓力傳感器傳導(dǎo)的過程。當前第29頁\共有37頁\編于星期四\4點2、動脈波形解讀

壓力向外周動脈的傳導(dǎo)比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠端的動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。當前第30頁\共有37頁\編于星期四\4點2、動脈波形解讀上升支的斜度、上升速度和高度與血流加速度相關(guān)，反映左室的收縮功能。心功能正常病人的dp/dt為1200mmHg.上升支斜度和高度降低見于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些藥物作用。相反，在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和主動脈瓣返流等。當前第31頁\共有37頁\編于星期四\4點2、動脈波形解讀之異常波形當前第32頁\共有37頁\編于星期四\4點2、動脈波形解讀之呼吸機影響在機械通氣中，存在最高和最低收縮壓差（SPV），△up是收縮壓最大值與呼氣末血壓差，△down是呼氣末血壓與最低壓差，正常情況下△up＝△down,為4～5mmHg.臨床意義為反映了前負荷：低血容時SPV和△down升高；CHF時SPV、△down減少，△up升高。因此機械通氣使靜脈回心血量減少，前負荷下降，對于左心衰病人有利。當前第33頁\共有37頁\編于星期四\4點當前第34頁\共有37頁\編于星期四\4點(四)臨床應(yīng)用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預(yù)先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準確；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。當前第35頁\共有37頁\編于星期四\4點五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時間、導(dǎo)管粗細、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)；橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5