生殖系統(tǒng)結(jié)核影像分享

病史患者，男，63歲；訴18個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)陰囊疼痛不適，無(wú)發(fā)熱等，未行診治；左側(cè)陰囊逐漸腫大，疼痛加重，就診衛(wèi)生所，給予消炎治療13天，左側(cè)陰囊疼痛較前減輕，腫大較前緩解。7月前“勞累”后再次出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫痛不適，腫大明顯，再次消炎后稍緩解。4月前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫大，伴右側(cè)睪丸腫大，無(wú)明顯疼痛，隨來(lái)院診治；當(dāng)前第1頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)病史既往史：糖尿病史4年，血糖最高30mmol/L。諾和林16U，2次/日皮下注射治療。?？茩z查：左側(cè)陰囊腫大明顯，可觸及腫大睪丸及附睪，附睪頭體尾均增粗變硬，觸痛可疑；右側(cè)陰囊無(wú)明顯腫大，右側(cè)睪丸無(wú)觸痛，右側(cè)附睪頭增粗變硬，觸痛可疑。陰囊下方可觸及一3.0*1.5cm大小腫塊，無(wú)紅腫及觸痛。當(dāng)前第2頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)肛門(mén)直腸指診：前列腺增大，橫徑3.5F，質(zhì)韌，中央溝變淺，表面光滑，未觸及結(jié)節(jié)，觸痛陰性。T35.5度，BP115/67mmhg,P64次/分，R20次/分；當(dāng)前第3頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)彩超：左側(cè)睪丸回聲不均勻、附睪腫大，呈炎性改變，結(jié)核不除外；左側(cè)睪丸鞘膜積液，陰囊壁囊實(shí)性混合性包塊。當(dāng)前第4頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)MRIT2WIT1WI當(dāng)前第5頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)MRIT2WIT1WI當(dāng)前第6頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)MRIT2WIT1WI當(dāng)前第7頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)MRIDWI當(dāng)前第8頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)MRIT2WI當(dāng)前第9頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)MRI表現(xiàn)

前列腺信號(hào)混雜，以T2明顯，分布于中央葉及周?chē)~，可見(jiàn)多發(fā)T2以低信號(hào)為主混雜信號(hào)影；精囊腺DWI顯示部分信號(hào)減低；

左側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)異常信號(hào)，T2呈低信號(hào)；雙側(cè)附睪走行迂曲，管腔增粗，并可見(jiàn)其內(nèi)T1及T2高低混雜信號(hào)影，以左側(cè)附睪為著，管腔最寬約1.49cm；雙側(cè)精索增粗。右側(cè)睪丸信號(hào)均勻，雙側(cè)鞘膜腔液性信號(hào)影，左側(cè)明顯；雙側(cè)腹股溝內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)影。當(dāng)前第10頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)診斷？

進(jìn)一步作何檢查？當(dāng)前第11頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)MRI診斷：1.前列腺、精囊結(jié)核；雙側(cè)附睪及左側(cè)睪丸結(jié)核；

2.雙側(cè)鞘膜腔積液，左側(cè)為著。當(dāng)前第12頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)下一步作何檢查？當(dāng)前第13頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)

1.胸部CT檢查排除肺結(jié)核；

2.泌尿系超聲除外泌尿系結(jié)核；當(dāng)前第14頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)胸部CTCT表現(xiàn)：

兩肺多發(fā)斑片狀高密度、結(jié)節(jié)樣影及纖維條索，右肺上葉前段病灶堵塞支氣管形成部分不張，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化；CT診斷：兩肺結(jié)核，部分纖維條索、硬結(jié)、鈣化、不張形成。當(dāng)前第19頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)泌尿系檢查未做當(dāng)前第20頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)根據(jù)患者臨床癥狀及影像改變，患者年齡較大，多次陰囊區(qū)病變腫痛復(fù)發(fā)，經(jīng)與患者溝通后，隨決定采取附睪、睪丸手術(shù)切除治療。當(dāng)前第21頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)手術(shù)所見(jiàn)

術(shù)中探查，左側(cè)鞘膜積液，吸出；探查左側(cè)睪丸、附睪變硬，與陰囊粘連，隨行睪丸、附睪切除；創(chuàng)面放置異煙肼注射液200mg。同方法切除右側(cè)附睪、睪丸；創(chuàng)面放置異煙肼注射液200mg。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)病理左側(cè)附睪、精索結(jié)核并累及左側(cè)睪丸；右側(cè)附睪結(jié)核，右側(cè)睪丸未見(jiàn)明顯病變。當(dāng)前第23頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)術(shù)后加用抗結(jié)核藥治療當(dāng)前第24頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)生殖系結(jié)核流行病學(xué)資料：發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬(wàn)，其中8％～10％肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見(jiàn)于老年人。發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率400/10萬(wàn)，其中15％～20％肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核，青少年或壯年發(fā)病率高，近年中老年患者增多。當(dāng)前第25頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)生殖系結(jié)核泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核為最常見(jiàn)。肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3～10年或更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀。當(dāng)前第26頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男性生殖系統(tǒng)結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，一般來(lái)自后尿道感染；少數(shù)由血行直接播散所致；本例考慮主要由血行直接播散。首先在前列腺、精囊中引起病變，以后再經(jīng)輸精管蔓延到附睪和睪丸。單純前列腺、精囊結(jié)核，因部位隱蔽，臨床癥狀常不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。臨床上主要癥狀是附睪結(jié)核，容易被病人自己和臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)發(fā)病原理肺結(jié)核（原發(fā)灶）→血行播散男生殖系統(tǒng)結(jié)核

↓腎結(jié)核

↓結(jié)核桿菌男生殖系統(tǒng)結(jié)核↓↑尿液→前列腺導(dǎo)管、射精管↓輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核

當(dāng)前第28頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)病理男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變和一般結(jié)核病相同，主要也為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等，鈣化極少見(jiàn)。前列腺結(jié)核：膿腫向尿道破潰，整個(gè)后尿道呈空洞狀，邊緣不規(guī)則。前列腺、精囊纖維化以后則形成堅(jiān)硬腫塊。當(dāng)前第29頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)病理輸精管結(jié)核：常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠”狀改變。附睪結(jié)核：病變常從附睪尾開(kāi)始,呈干酪樣變、膿腫及纖維化,可延及整個(gè)附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核,病變多從附睪頭部開(kāi)始。附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁,膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。睪丸結(jié)核：常是附睪結(jié)核直接擴(kuò)展蔓延所致當(dāng)前第30頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)臨床表現(xiàn)

前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀多不明顯,偶感直腸內(nèi)和會(huì)陰部不適,嚴(yán)重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結(jié),一般無(wú)壓痛。附睪結(jié)核一般發(fā)病緩慢,表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感,附睪尾或整個(gè)附睪硬結(jié),疼痛不明顯。雙側(cè)病變則失去生育能力。當(dāng)前第31頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)鑒別診斷前列腺結(jié)核需于非特異性前列腺炎及前列腺癌鑒別。

1.慢性前列腺炎：癥狀一般較為明顯，有結(jié)節(jié)形成者范圍較局限，常有壓痛，經(jīng)抗感染治療后，結(jié)節(jié)可縮小甚至消失。當(dāng)前第32頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)鑒別診斷2.前列腺癌：發(fā)病多為老年人，影像學(xué)檢查及前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定有助于診斷，必要時(shí)需作前列腺穿刺活組織檢查。當(dāng)前第33頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\4點(diǎn)鑒別診斷