中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一、中醫(yī)質(zhì)量管理考核（一）住院部中醫(yī)質(zhì)量考核科室中醫(yī)治療率(針對(duì)第一診斷的中醫(yī)治療)應(yīng)≥60%,每降1%扣0.5分?？剖抑嗅t(yī)參與率≥90%,每降1%扣0.5分?？剖抑兴幨褂寐省?0%,每降1%扣0.5分?？剖抑嗅t(yī)非藥物使用率≥40%,每降1%扣0.5分?？剖抑兴庯嬈褂寐省?0%,每降1%扣0.5分?？剖抑嗅t(yī)治療技術(shù)開(kāi)展率≥80%,使用項(xiàng)目需下醫(yī)囑并記錄，同時(shí)進(jìn)行登記，不達(dá)標(biāo)每少開(kāi)展一項(xiàng)扣5分。科內(nèi)未進(jìn)行登記者按未使用處理。應(yīng)實(shí)施中醫(yī)診療方案的中醫(yī)病種方案實(shí)施率100%,降1%扣0.5分。中、西醫(yī)病歷的中藥(含飲片、中成藥、中藥注射劑)辨證使用率100%,每降1%扣0.5分。所有臨床科室應(yīng)設(shè)置中醫(yī)綜合治療室科室并按規(guī)定使用中醫(yī)綜合治療室，同時(shí)如實(shí)填寫(xiě)中醫(yī)治療技術(shù)內(nèi)容于出院登記簿中，如未進(jìn)行使用或登記者扣10分。（二）門(mén)診部中醫(yī)質(zhì)量考核中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求，扣0.5分/張。門(mén)診中藥用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。用藥不合理(不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則)，扣1分/張。門(mén)診中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類(lèi)別醫(yī)師每月處方，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例≥70%,每降1%扣0.5分。中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%,每降1%扣0.5分。二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核（一）基本要求病歷記錄內(nèi)容的字意、詞意錯(cuò)誤扣0.5分/處記錄。時(shí)間未采用24小時(shí)制記錄者，扣0.5分/處。病歷資料打印后未雙簽名或未手簽名或代替手簽名者，扣0.5分/處。記錄內(nèi)容不整齊不規(guī)范，存在空行、空格、對(duì)位不齊、字體字號(hào)不一、無(wú)故加粗等現(xiàn)象，扣0.5分/項(xiàng)記錄。病歷中眉欄項(xiàng)目未填、填寫(xiě)錯(cuò)誤或未標(biāo)注頁(yè)碼扣0.5分/頁(yè)。病歷字跡書(shū)寫(xiě)或打印不清楚，扣0.5分/頁(yè)。紙質(zhì)記錄修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)處上，注明修改時(shí)間，修改人簽名。修改不規(guī)范扣0.5分/處。病歷各種記錄項(xiàng)目、內(nèi)容、格式未按照中西醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，出現(xiàn)缺項(xiàng)、項(xiàng)目錯(cuò)誤、內(nèi)容錯(cuò)誤、格式錯(cuò)誤的，扣0.5分/處。經(jīng)允許由無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師代寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)但無(wú)帶教老師審簽者，扣0.5分/處。病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤與病情不符扣0.5分/處。涂改、偽造病歷扣3分。病歷完整，病歷出現(xiàn)缺頁(yè)扣1分/頁(yè)。醫(yī)療記錄前后矛盾或與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致者扣0.5分/處。（二）特殊要求抗生素使用符合《指南》要點(diǎn)、“升階梯”、“降階梯”未標(biāo)注理由扣0.5分。治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤者，扣2分。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。違反診療常規(guī)濫用藥物或診療手段者扣2分。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。明確診斷疾病需要治療而未及時(shí)采取治療措施者，扣2分。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。誤診誤治、漏檢漏診漏治者，每例扣5分。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（三）入院記錄入院24小時(shí)內(nèi)未完成或未打印者，扣5分/份；住院24小時(shí)以上的歸檔病歷缺入院記錄者，扣5分/份。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。一般項(xiàng)目：缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范者，扣0.5分。主訴：體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間，無(wú)主訴或不能導(dǎo)致第一診斷扣1分，主訴不規(guī)范或用診斷代替而又有癥狀者，扣0.5分?，F(xiàn)病史：記述“本次”病種病患詳情，疾病主要癥狀、發(fā)展情況、伴隨癥狀或診療經(jīng)過(guò)描述不清，無(wú)一般情況或中醫(yī)病例未體現(xiàn)中醫(yī)問(wèn)診內(nèi)容或仍需治療的其他疾病未分段記錄者，扣0.5分/項(xiàng)。既往史或個(gè)人史或婚育史或家族史缺陷扣0.5分/項(xiàng)。望聞切診缺陷扣0.5分/項(xiàng)。體格檢查：系統(tǒng)全面，與主訴、現(xiàn)病史、鑒別診斷相關(guān)的查體詳細(xì)記錄，不遺漏重要體征。缺與本次疾病相關(guān)的重點(diǎn)查體項(xiàng)目扣1分。重點(diǎn)查體項(xiàng)目?jī)?nèi)容與病情不符、或?qū)？茩z査不全面、或一般查體缺項(xiàng)或重要陽(yáng)性體征遺漏扣0.5分。輔助檢查：未記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的檢査及結(jié)果扣1分；記錄入院后所做的檢查或記錄不規(guī)范者扣0.5分。初步診斷：主次分明，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷不合理、排序有缺陷扣0.5分。入院診斷：上級(jí)醫(yī)師首次査房后未及時(shí)作岀診斷者扣0.5分。修正診斷：檢診結(jié)果回證，入院時(shí)有診斷錯(cuò)誤或漏診的而未修正診斷者，每次扣0.5分。（四）首次病程記錄在入院8小時(shí)內(nèi)未完成或未打印者，扣3分/份；如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、擬診討論(含診斷依據(jù)及鑒別診斷)或診療計(jì)劃者，分別扣1分/項(xiàng)。無(wú)初步診斷或無(wú)鑒別診斷扣1分/項(xiàng)；初步診斷、或鑒別診斷無(wú)分析討論扣0.5分/項(xiàng)病例特點(diǎn)照搬入院記錄內(nèi)容未歸納者扣1分。擬診討論診斷思路不清晰或依據(jù)不充分扣0.5分。診療計(jì)劃用套話無(wú)具體內(nèi)容或無(wú)針對(duì)性扣0.5分。（五）上級(jí)醫(yī)師查房記錄患者住院48小時(shí)以上的歸檔病歷缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄者，扣1分。急危重癥患者入院24小時(shí)內(nèi)、平診患者48小時(shí)內(nèi)無(wú)首次上級(jí)醫(yī)師査房記錄或未打印者，每例扣1分。新入患者3日內(nèi)無(wú)科主任(可代替高級(jí)醫(yī)師)首次查房記錄或未打印者，扣1分/例。術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)(或主刀)醫(yī)師査房記錄或未打印者，扣1分/次。主治日常查房記錄持續(xù)病?；颊呙恐苤辽俣?，其余患者每周至少一次，高級(jí)醫(yī)師日常查房記錄每周至少一次。缺相應(yīng)上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄或未打印者扣1分/次。上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)分析、鑒別診斷內(nèi)容空洞、未糾正下級(jí)的診療缺陷、診療措施無(wú)指導(dǎo)性意見(jiàn)或與首次病程記錄的內(nèi)容雷同或格式錯(cuò)誤，扣0.5/項(xiàng)次。（六）日常病程記錄出院當(dāng)天無(wú)病程記錄或未打印者扣1分；出院前無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意出院的意見(jiàn)記錄扣0.5分。術(shù)后或入院后3天每日無(wú)病程記錄或未打印者，每缺1次扣1分。病危者至少1天一次記錄，病重者至少2天一次記錄，病情穩(wěn)定者至少3天一次記錄。所有未按時(shí)程完成日常病程記錄或未打印者，扣1分/次。日常病程記錄雷同扣0.5分/次。病程記錄內(nèi)容與實(shí)際病情不符，或記錄與診療醫(yī)囑不一致扣0.5分/次。未記錄醫(yī)囑中所采取的重要診療措施扣1分/次，采取重要診療措施未分析理由者扣0.5分/次。未記述診療干預(yù)下患者臨床癥狀或體征或客觀指標(biāo)演進(jìn)情況扣1分/次，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析、無(wú)處理措施者，扣0.5分/次。病程相關(guān)中醫(yī)內(nèi)容與病情或醫(yī)囑不符扣1分/次；未對(duì)四診情況、治法、方藥的變化情況進(jìn)行說(shuō)明反映其變化與變化依據(jù)者扣0.5分/次。輸血病例未寫(xiě)輸血病程記錄扣1分/次，未記錄輸血指征、輸血種類(lèi)及量、效果評(píng)價(jià)、有無(wú)輸血反應(yīng)者扣0.5分/次。會(huì)診病例未記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況者扣0.5分/次。病程記錄轉(zhuǎn)抄檢查結(jié)果與原報(bào)告單不一致者，扣0.5分/項(xiàng)。異常的輔助檢查結(jié)果未記錄扣1分/項(xiàng)，異常結(jié)果無(wú)臨床分析判斷、或?qū)︶t(yī)囑相關(guān)處理無(wú)記錄、或未進(jìn)行相關(guān)處理者，扣0.5分/項(xiàng)次。變更診斷病程未記錄扣1分/次，或未分析變更依據(jù)扣0.5分/次。更改治療方案、變更重要醫(yī)囑未記錄扣1分/次，或未分析變更理由者扣0.5分/次。危急值報(bào)告病例未寫(xiě)危急值病程記錄扣1分/次。使用中醫(yī)非藥物療法未記錄扣1分/項(xiàng)，未記錄操作方法、頻率、部位扣0.5分/次。（七）特殊病程記錄經(jīng)治醫(yī)師變更無(wú)交接班記錄或患者轉(zhuǎn)科無(wú)轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出)記錄或未打印者，每次扣1分。記錄內(nèi)容不全有缺陷每次扣0.5分。交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入內(nèi)容完全相同扣0.5分/次。住院每滿一月無(wú)相應(yīng)階段小結(jié)(同一日的交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié))或未打印者，每次扣1分。記錄內(nèi)容不全有缺陷每次扣0.5分。普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確診或治療效果不佳等病例未進(jìn)行疑難病例討論或未打印者扣1分，討論內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或有明顯缺陷扣0.5分/次。死亡、危重患者已實(shí)施搶救措施但搶救結(jié)束后6小時(shí)仍無(wú)搶救記錄或未打印者，每次扣1分；搶救記錄與搶救程序嚴(yán)重不符、錯(cuò)誤、矛盾或搶救記錄記述不清有缺陷者，扣0.5分/次。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。患者存在他科疾病且療效不明顯超過(guò)3天或患者入院3天后診斷不明確的，仍無(wú)會(huì)診記錄或未打印者，每次扣1分。記錄內(nèi)容不全有缺陷每次扣0.5分。實(shí)施有創(chuàng)操作結(jié)束后24小時(shí)仍無(wú)記錄或未打印或歸檔病歷缺有創(chuàng)操作記錄者，每次扣2分，如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理；記錄內(nèi)容不全有缺陷每次扣0.5分。死亡病歷1周內(nèi)無(wú)死亡病例討論記錄或未打印者，扣3分；記錄內(nèi)容不全有缺陷每次扣0.5分。（八）圍手術(shù)期質(zhì)量手術(shù)患者無(wú)相關(guān)術(shù)前重要檢診報(bào)告者，扣1分/例；伴有較重專科疾病可能影響手術(shù)但無(wú)?？茣?huì)診記錄者，扣0.5分/例。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。手術(shù)病歷無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或未打印并填寫(xiě)、無(wú)手術(shù)審批或未打印并審批簽字、擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)或未打印、重大手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或未打印、重大手術(shù)無(wú)重大手術(shù)報(bào)告并審批簽字者，每項(xiàng)次扣1分。手術(shù)病歷無(wú)麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉術(shù)后訪視記錄或未打印者，扣1分/次。訪視記錄內(nèi)容不完整欠規(guī)范者或未簽名者扣0.5分/次。麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉后缺麻醉記錄的扣3分/次，歸檔病歷無(wú)麻醉記錄扣3分/次；麻醉記錄書(shū)寫(xiě)不完整欠規(guī)范者扣0.5分。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)未完成或未打印者扣3分/次；歸檔病歷缺手術(shù)記錄者扣3分/次；由第一助手書(shū)寫(xiě)的而無(wú)手術(shù)主刀者簽名的扣0.5分。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。記錄內(nèi)容不全有缺陷每次扣0.5分。手術(shù)部位無(wú)故不做標(biāo)記分別扣手術(shù)室和臨床科室各1分；手術(shù)未進(jìn)行安全核査扣相關(guān)責(zé)任人各2分/次，手術(shù)安全核査馬虎未按各項(xiàng)目依次核查標(biāo)記者扣相關(guān)責(zé)任人1分/次，造成手術(shù)部位錯(cuò)誤者扣相關(guān)責(zé)任人各10分；手術(shù)病歷無(wú)手術(shù)安全核查表者扣2分/次，醫(yī)生/麻醉人員/護(hù)士無(wú)簽名者扣相關(guān)人員0.5分。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。手術(shù)病歷無(wú)手術(shù)清點(diǎn)記錄扣2分/次，醫(yī)生/洗手護(hù)士/巡回護(hù)士無(wú)簽名者扣相關(guān)人員0.5分/項(xiàng)。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。術(shù)后首次病程記錄未及時(shí)完成或打印者扣1分。記錄內(nèi)容不全有缺陷扣0.5分。術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物，扣相關(guān)責(zé)任人各5分；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。違反手術(shù)分級(jí)管理越級(jí)手術(shù)者扣2分。如造成不良后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（九）出院相關(guān)記錄出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)在患者出院、死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)出院相關(guān)記錄或未打印者扣3分/次。出院相關(guān)記錄不規(guī)范或缺陷者，扣0.5分/處?；颊叱鲈簬師o(wú)醫(yī)囑和無(wú)記錄者，扣0.5分/份。出院主要診斷錯(cuò)誤扣0.5分。（十）知情同意書(shū)（1）手術(shù)、麻醉、特殊檢査、特殊治療履行患者告知率100%;手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)操作、血透、輸血、化療、長(zhǎng)期使用毒麻精神藥品、特殊檢查與特殊治療等醫(yī)療活動(dòng)無(wú)知情同意(或告知)書(shū)，或未打印或無(wú)患者(或家屬)簽字，扣3分/項(xiàng)。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。溝通項(xiàng)目不完整不規(guī)范者扣1分/類(lèi)。（2） 患者（方）拒絕檢查或拒絕重要診療措施或放棄搶救而無(wú)知情告知書(shū)，或未打印或無(wú)患者（或家屬）簽字者，扣3分/項(xiàng)。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（3） 患者住院超24小時(shí)的，入院24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行首次醫(yī)患溝通或未打印或無(wú)患者（或家屬）簽字者，扣3分，出院的首次醫(yī)患溝通未打印或無(wú)患者（或家屬）簽字者扣3分。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。溝通項(xiàng)目不完整不規(guī)范者扣1分。（4） 急危重癥患者病情加重當(dāng)日、一般患者病情及診療方案發(fā)生重大變化、手術(shù)變更與術(shù)中終止、術(shù)后、轉(zhuǎn)科、出院前以及其它必須進(jìn)行醫(yī)患溝通情況的，而無(wú)相應(yīng)醫(yī)患溝通或未打印或無(wú)患者（或家屬）簽字者，扣2分/次；如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（5） 各類(lèi)保險(xiǎn)患者需要自費(fèi)的貴重檢查、器械（含耗材）及藥品，無(wú)知情同意書(shū)，或未打印或無(wú)患者（或家屬）簽字者，扣2分/項(xiàng)。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（6） 自動(dòng)岀院/轉(zhuǎn)院無(wú)知情告知書(shū)或未打印或無(wú)患者（家屬）簽字者，扣1分/例。（7） 危重患者未下病危（病重）醫(yī)囑或無(wú)書(shū)面病危（病重）通知書(shū)并患者（或家屬）簽字者，分別扣2分/例；如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（8） 患者離院外出或外購(gòu)自用藥物，無(wú)知情告知書(shū)或未打印或無(wú)患者（家屬）簽字者，扣1分/例。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（9） 各種知情同意（告知）書(shū)患者（或家屬）拒絕簽字及其他特殊情形的，必須有有效旁證人簽字證實(shí)并記錄，否則視為未簽字按未進(jìn)行溝通告知處理，扣1分/項(xiàng)。（10）產(chǎn)科病例無(wú)相關(guān)新生兒知情同意書(shū)（如新生兒聽(tīng)力篩査知情同意書(shū)一新生兒遺傳代謝病篩査知情同意書(shū)一新生兒出生缺陷篩査體檢表）者，扣1分/項(xiàng)。（11）無(wú)入院須知或患方未簽字者，扣1分。（12）各種知情同意（或告知）書(shū)非患者（具民事行為能力）簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)，無(wú)授權(quán)委托書(shū)或非授托人簽名者，扣0.5分/例，如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（13）只照搬各種醫(yī)患溝通、知情同意（告知）書(shū)的模板內(nèi)容，不圍繞患者病情進(jìn)行溝通告知，不針對(duì)患者的具體病情對(duì)模板內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的修改，導(dǎo)致溝通內(nèi)容與患者具體病情不相符者，扣1分。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（14）各種知情同意(告知)書(shū)患者(或家屬)未按指印或指印未進(jìn)行注明的，扣0.5分/處。（15）各種知情同意(告知)書(shū)的告知項(xiàng)目缺項(xiàng)或患方需理解的告知內(nèi)容交代不夠者，扣0.5分/例。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（16）各種知情同意(告知)書(shū)無(wú)醫(yī)師簽名1分/次。（十一）醫(yī)囑質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑內(nèi)容或頻率與長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑性質(zhì)不相符者，扣0.5分/次。中藥飲片湯劑下醫(yī)囑時(shí)，處方組成開(kāi)于臨時(shí)醫(yī)囑，中藥湯劑名稱及用法用量開(kāi)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，違者扣0.5分/次。-個(gè)醫(yī)囑包含多個(gè)內(nèi)容造成醫(yī)囑執(zhí)行困難或有非醫(yī)囑內(nèi)容的，扣0.5分/次。醫(yī)囑開(kāi)具、執(zhí)行或停止無(wú)時(shí)間或無(wú)相應(yīng)醫(yī)師簽名或無(wú)護(hù)士簽名者，扣0.5分/項(xiàng)次。術(shù)前、術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科、出院、死亡無(wú)相應(yīng)醫(yī)囑者，扣0.5分/項(xiàng)。醫(yī)囑適時(shí)打印，每周三至少打印一次。手術(shù)病人術(shù)前、轉(zhuǎn)科病人出科前未打印臨時(shí)醫(yī)囑或長(zhǎng)期醫(yī)囑者，扣1分/項(xiàng)；每周三臨時(shí)醫(yī)囑未打印者扣1分/例，長(zhǎng)期醫(yī)囑未打印者扣1分/例。錯(cuò)下醫(yī)囑(包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位)已執(zhí)行，扣1分；如造成不良后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。醫(yī)囑有皮試未填寫(xiě)皮試結(jié)果者扣0.5分/次。（十二）輔助檢查入院3天以上缺對(duì)診斷(治療)起決定性作用且本院條件內(nèi)能完成的檢診報(bào)告(特殊情況在病程中說(shuō)明并有患方簽字拒絕檢査者或同級(jí)、上級(jí)醫(yī)院近期檢查有報(bào)告者除外)者，扣1分/例。各項(xiàng)重要檢診陽(yáng)性指標(biāo)應(yīng)該復(fù)查但治療期間未復(fù)查者，扣0.5分/項(xiàng)。輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，核對(duì)醫(yī)囑檢診報(bào)告單缺如無(wú)特別說(shuō)明的扣1分/項(xiàng)。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理；若影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)者，全額承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。檢診報(bào)告單未粘貼者扣1分/例，檢診報(bào)告單未完整、規(guī)范標(biāo)識(shí)者，扣0.5分/例。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)漏項(xiàng)或填寫(xiě)馬虎影響報(bào)告質(zhì)量者，每張扣0.5分。認(rèn)可的外院輔助檢查結(jié)果，病歷中無(wú)報(bào)告單原件或復(fù)印件者，扣0.5分/項(xiàng)。轉(zhuǎn)抄的檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致者0.5分/項(xiàng)。（十三）其它項(xiàng)目無(wú)紙質(zhì)體溫單、醫(yī)囑單或相應(yīng)護(hù)理記錄單，扣3分/項(xiàng)，如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。無(wú)入院評(píng)估、病情評(píng)估或未打印或未規(guī)范填寫(xiě)者，扣1分/項(xiàng)。產(chǎn)科病例無(wú)相應(yīng)的待產(chǎn)記錄單、臨產(chǎn)記錄、產(chǎn)程經(jīng)過(guò)單、分娩記錄單、新生兒記錄(1)、新生兒記錄(2)等病歷資料，扣1分/項(xiàng)。計(jì)劃生育病例無(wú)相應(yīng)的知情同意書(shū)、操作記錄單、健康檢查記錄表等病歷資料，扣1分/項(xiàng)。進(jìn)行特殊治療無(wú)相應(yīng)記錄單：如麻醉PCIA/PCEA治療記錄表、輸血記錄單等扣1分/項(xiàng)，記錄不完整不規(guī)范者，扣0.5分/項(xiàng)。歸檔病歷無(wú)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表者扣1分/例。病人一般信息錯(cuò)誤無(wú)修改申請(qǐng)單或未填寫(xiě)者扣1分；填寫(xiě)不完整不規(guī)范者扣0.5分。中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例無(wú)優(yōu)勢(shì)病種療效評(píng)價(jià)單者，扣1分。填寫(xiě)不完整不規(guī)范者扣0.5分。病歷無(wú)入院證者扣1分/例。填寫(xiě)不完整不規(guī)范者扣0.5分。無(wú)其它醫(yī)護(hù)表單及告知書(shū)扣1分/項(xiàng)。填寫(xiě)不完整不規(guī)范者扣0.5分/項(xiàng)。（十四）病案首頁(yè)病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范，空格項(xiàng)目劃斜線。缺病案首頁(yè)或病案首頁(yè)未填寫(xiě)者，扣3分。病案首頁(yè)打印不全者扣1分。中西醫(yī)診斷、手術(shù)及有創(chuàng)操作欄名稱準(zhǔn)確規(guī)范。中西診斷欄或手術(shù)及有創(chuàng)操作欄有內(nèi)容而未填寫(xiě)者，扣2分/欄；中西診斷欄、手術(shù)及有創(chuàng)操作欄項(xiàng)目?jī)?nèi)容漏填或錯(cuò)填者扣1分/欄。首頁(yè)除診斷、手術(shù)及有創(chuàng)操作外的其它各項(xiàng)目漏填或填寫(xiě)錯(cuò)誤或不規(guī)范者，扣0.5分。因病案首頁(yè)填寫(xiě)漏項(xiàng)或主要事項(xiàng)填寫(xiě)不詳(住址、身份證等)而影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)者，相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。（十五）中醫(yī)病歷質(zhì)量考核除第一診斷為產(chǎn)科、中毒、外傷(筋骨傷除外)疾病外的其他病種，均應(yīng)書(shū)寫(xiě)中醫(yī)病歷，未書(shū)寫(xiě)中醫(yī)病歷者扣2分/份。中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種未實(shí)施其中醫(yī)診療方案者扣2分/份。中醫(yī)臨床路徑病種未實(shí)施其臨床路徑者扣2分/份。入院記錄四診資料不完整，扣0.5分/份。首次病程記錄體現(xiàn)辨證論治準(zhǔn)確性與理法方藥一致性。理法方藥不一致，扣0.5分/份，辨證論治不準(zhǔn)確，扣0.5分/份。病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，扣0.5分/份。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨病辨證分析扣0.5分/份，無(wú)治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分/項(xiàng)。使用中藥飲片、中成藥(含中藥注射劑)、實(shí)施中醫(yī)?？萍夹g(shù)與中醫(yī)非藥物療法(含中醫(yī)護(hù)理)無(wú)醫(yī)囑或病程中無(wú)分析記錄者，扣0.5分/處。中醫(yī)病歷各種討論記錄無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，扣0.5分/次。辨證使用中成藥(含中藥注射劑)。使用中成藥無(wú)記錄或未辨證扣0.5分/次。病程記錄中，中醫(yī)方藥記錄格式不符合要求，扣0.5分/份。三、 病歷綜合質(zhì)量考核歸檔病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》表，評(píng)定病歷甲級(jí)率。1、 乙級(jí)歸檔病歷，每份扣10分。2、 丙級(jí)歸檔病歷，每份扣20分。3、 科室歸檔病歷甲級(jí)率≥90%。每降低1%扣2分。四、輸血質(zhì)暈管理考核1、輸血前未進(jìn)行血型及感染篩査(肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體)等相關(guān)檢測(cè)者，扣1分/例。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。2、未嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥(急性失血非手術(shù)患者血紅蛋白應(yīng)低于70g/L,急性失血的手術(shù)患者應(yīng)低于100g/L，伴心肺功能不全等的非手術(shù)急性失血患者血紅蛋白應(yīng)低于100g/L；慢性貧血的非手術(shù)患者血紅蛋白應(yīng)低于60g/L、慢性貧血的擇期手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)低于70g/L,心肺功能不全等的手術(shù)患者應(yīng)低于100g/L）扣1分/例。3、用血申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范不完整或申請(qǐng)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師未簽字者，扣0.5分/項(xiàng)；大量用血（單例患者一天用血超過(guò)1600ml/8u報(bào)醫(yī)政科審核，超過(guò)2000ml/10u報(bào)醫(yī)政科和醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審核）未履行大量用血報(bào)批審核手續(xù)并簽字者，扣0.5分/例。4、配血輸血記錄單相關(guān)項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，內(nèi)容完整規(guī)范。項(xiàng)目漏填者扣相關(guān)責(zé)任科室0.5分/張。5、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)需填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并由護(hù)士連同血袋一并交輸血科保存查找原因，未填報(bào)或未送交者扣1分/次。6、血型檢查錯(cuò)誤或發(fā)錯(cuò)血并已輸入病人，扣5分/例，若造成后果有此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。五、病歷管理考核1、病歷丟失者，扣相關(guān)責(zé)任人20分/份。病歷資料部分丟失者，扣1分/項(xiàng)（頁(yè)）。如由此引發(fā)糾紛，當(dāng)事人負(fù)全責(zé)并另按規(guī)定從重處理。2、偽造病歷資料或出具虛假醫(yī)學(xué)證明（含虛假檢診報(bào)告）者，扣相關(guān)責(zé)任人10分/例。如由此引發(fā)糾紛，當(dāng)事人負(fù)全責(zé)并另按相關(guān)規(guī)定從重處理。3、患者復(fù)印運(yùn)行病歷資料或轉(zhuǎn)科時(shí)無(wú)醫(yī)護(hù)人員陪同，擅自將運(yùn)行病歷或已歸入病歷的資料交給患者或家屬的，扣相關(guān)責(zé)任人10分/例，導(dǎo)致病歷資料丟失者，另扣2分/項(xiàng)（頁(yè)）。如由此引發(fā)糾紛，當(dāng)事人負(fù)全責(zé)并另按相關(guān)規(guī)定從重處理。4、出院病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（出院后5個(gè)工作日內(nèi)上交。）歸檔并審核簽字齊全上交者（因公外出等特殊情況除外），每份病歷扣5分，及時(shí)歸檔的每份病歷加0.5分。5、運(yùn)行病歷被質(zhì)控辦通過(guò)網(wǎng)絡(luò)日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷，網(wǎng)絡(luò)通告責(zé)任人超過(guò)2天后仍未整改者，扣0.5分/處。6、病歷排列順序錯(cuò)誤紊亂不規(guī)范者，扣0.5分/份。7、歸檔病歷中存在他人的病歷資料者，扣0.5分/項(xiàng)。六、綜合量化指標(biāo)質(zhì)量考核1、科室接到病人危急值報(bào)告未進(jìn)行處理者，扣2分/例；由此引發(fā)糾紛，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。2、會(huì)診推諉遲到者扣2分/次，會(huì)診不到者扣3分/次。轉(zhuǎn)科無(wú)會(huì)診記錄者，分別扣轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室各1分/例。3、超范圍執(zhí)業(yè)引發(fā)后果者，扣5分/例；由此引發(fā)糾紛，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。4、重危病人轉(zhuǎn)科或做輔助檢查無(wú)醫(yī)務(wù)人員陪同者，扣相關(guān)責(zé)任人2分/次，由此引發(fā)后果者，另按有關(guān)規(guī)定重處。5、業(yè)務(wù)科室根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控計(jì)劃每月對(duì)科內(nèi)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目進(jìn)行自查評(píng)價(jià)并記錄，以了解質(zhì)量情況與整改效果。未開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目自查、小結(jié)者扣科室2分/項(xiàng)，自查、小結(jié)馬虎者扣科室1分/項(xiàng)。每月對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查及追蹤小結(jié)情況進(jìn)行質(zhì)控分析一次，未召開(kāi)質(zhì)控分析會(huì)議者扣科室10分，質(zhì)控分析馬虎整改措施無(wú)針對(duì)性者扣科室5分。6、病人不愿送檢（簽有拒絕病理檢查知情告知書(shū)）外的手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率應(yīng)達(dá)100%,無(wú)故未作病理檢查或缺病理報(bào)告或標(biāo)本遺失者，扣1分/例。如造成不良后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。7、非計(jì)劃再次手術(shù)及時(shí)上報(bào)醫(yī)政科，無(wú)再次手術(shù)上報(bào)表出現(xiàn)瞞報(bào)和漏報(bào)的科室，扣2分/次；如瞞報(bào)和漏報(bào)病例產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，造成的相關(guān)欠費(fèi)、補(bǔ)償?shù)热抠M(fèi)用由科室及當(dāng)事醫(yī)師全部承擔(dān)。無(wú)再次手術(shù)審批表或無(wú)再次手術(shù)術(shù)前討論記錄者分別扣2分/次。七、單病種及臨床路徑管理考核1、按規(guī)定病種符合管理?xiàng)l件的患者應(yīng)進(jìn)入臨床路徑管理或單病種付費(fèi)管理。臨床路徑入徑率≥90%,完成率≥80%,每提高1%加0.5分?？剖颐吭聠尾》N付費(fèi)管理完成病例數(shù)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，科室完成例數(shù)超過(guò)醫(yī)院規(guī)定基數(shù)的部分加10分/例，不足基數(shù)的部分扣10分/例。2、進(jìn)入臨床路徑管理的，漏簽《臨床路徑管理知情同意書(shū)》者扣1分，漏下“按臨床路徑管理”醫(yī)囑者扣0.5分。3、退出臨床路徑管理的，漏簽《退出臨床路徑告知書(shū)》或漏填《臨床路徑變異退出記錄單》者扣1分，漏下停“按臨床路徑管理”醫(yī)囑者扣0.5分。4、進(jìn)入單病種限價(jià)管理的，漏簽《按單病種收費(fèi)管理診療協(xié)議書(shū)》者扣1分，漏下“按單病種管理”醫(yī)囑者扣0.5分。5、進(jìn)入單病種限價(jià)管理產(chǎn)生費(fèi)用需要在單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外進(jìn)行額外支付的，漏簽《單病種付費(fèi)額外支付費(fèi)用知情同意書(shū)》者扣1分。6、退出單病種限價(jià)管理的，漏簽《終止單病種限價(jià)管理告知書(shū)》或漏填《臨床路徑變異退岀記錄單》者扣1分，漏下?！鞍磫尾》N管理”醫(yī)囑者扣0.5分。八、急診科病歷質(zhì)量考核1、院前急救患者無(wú)院前急救記錄者，扣5分/例。2、急診留觀患者無(wú)留觀病歷扣10分/例。3、留觀記錄（1）留觀24小時(shí)內(nèi)未完成或未打印留觀記錄者，扣5分/份：如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。（2）一般項(xiàng)目：缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范者，扣0.5分。（3）主訴：體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間，無(wú)主訴或不能導(dǎo)致第一診斷扣1分,主訴不規(guī)范或用診斷代替而又有癥狀者，扣0.5分。（4）現(xiàn)病史：記述“本次”病種病患詳情，疾病主要癥狀、發(fā)展情況、伴隨癥狀或診療經(jīng)過(guò)描述不清，無(wú)一般情況或中醫(yī)病例未體現(xiàn)中醫(yī)問(wèn)診內(nèi)容或仍需治療的其他疾病未分段記錄者，扣0.5分/項(xiàng)。（5）既往史缺陷扣0.5分/項(xiàng)。（6）體格檢查：系統(tǒng)全面，與主訴、現(xiàn)病史、鑒別診斷相關(guān)的査體詳細(xì)記錄，不遺漏重要體征。缺與本次疾病相關(guān)的重點(diǎn)査體項(xiàng)目扣1分。重點(diǎn)查體項(xiàng)目?jī)?nèi)容與病情不符、或?qū)？茩z査不全面、或一般查體缺項(xiàng)或重要陽(yáng)性體征遺漏扣0.5分。（7）輔助檢查：未記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的檢査及結(jié)果扣1分；記錄入院后所做的檢查或記錄不規(guī)范者扣0.5分。（8）初步診斷：主次分明，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷不合理、排序有缺陷扣0.5分。（9）診療計(jì)劃用套話無(wú)具體內(nèi)容或無(wú)針對(duì)性扣0.5分。（10）高觀時(shí)間漏填或錯(cuò)誤扣0.5分。（11）離觀去向漏填或錯(cuò)誤扣0.5分。（12）離觀診斷：診斷不合理、排序有缺陷扣0.5分。上級(jí)醫(yī)師查房后未修正者扣0.5分。（13）離觀醫(yī)囑：漏填或與實(shí)際病情不符扣0.5分。4、嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求首次主治醫(yī)師査房8小時(shí)內(nèi)完成，科主任或(副)主任醫(yī)師查房24小時(shí)內(nèi)完成。缺上級(jí)醫(yī)師査房記錄者扣1分/例，查房記錄缺陷扣0.5分/例。5、病程記錄每日至少一次，缺者扣1分/次。6、離觀日無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意離觀意見(jiàn)記錄者扣0.5分/例。7、留觀病歷其它質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)同住院病歷。九、手術(shù)日志及門(mén)診病歷質(zhì)量考核1、醫(yī)生漏登手術(shù)日志或骨科手法復(fù)位外固定日志，扣當(dāng)事人1分/例,相關(guān)日志項(xiàng)目填寫(xiě)不全，扣當(dāng)事人0.5分/例。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。2、對(duì)需住院治療而拒絕住院及有醫(yī)療隱患的門(mén)診病人（包括疑難危急重癥及治療效果較差的患者），未做醫(yī)患溝通（可在日志上溝通，含診斷、治療方案、預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容）或無(wú)患方簽字者，扣當(dāng)事人1分/次，如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。3、對(duì)使用麻、精藥品的初診病人，未將《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū)》告知患方及醫(yī)患雙方未簽字者，扣當(dāng)事人1分/次，如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。4、對(duì)使用麻、精藥品的初診病人，醫(yī)生必須將病人一般情況、病情、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于專用病歷上，復(fù)診病人每次必須將患者情況及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于專用病歷上，未記錄者扣當(dāng)事人1分/次。5、門(mén)診初復(fù)診病歷未按格式規(guī)范書(shū)寫(xiě)存在漏項(xiàng)者，扣當(dāng)事人0.5分/次。十、醫(yī)技科質(zhì)量考核1、影像診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，且有重大出入或遺漏而造成后果者，扣2分/例；若由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。2、影像檢查錯(cuò)照病人或部位、錯(cuò)排或漏排號(hào)碼、左右標(biāo)示錯(cuò)誤，扣2分/例；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。3、影像診斷報(bào)告寫(xiě)錯(cuò)姓名、部位，扣2分/例；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。4、檢驗(yàn)所査項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療，扣2分/例；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。5、檢驗(yàn)丟失或損壞標(biāo)本或搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理，導(dǎo)致不能檢査或需補(bǔ)査者，扣2分/例；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。6、檢驗(yàn)錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果扣2分/例，檢驗(yàn)結(jié)果造假扣5分/例。若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。7、侵入性檢查未簽署知情同意書(shū)者扣1分/例，檢查動(dòng)作粗暴未按操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行造成患者不應(yīng)有的損傷者，扣2分/例；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。8、 檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯(cuò)誤，扣2分/例；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。9、 查錯(cuò)病人、查錯(cuò)部位、查錯(cuò)項(xiàng)目或遺漏檢査部位，造成后果者，扣2分/例；若由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。10、嚴(yán)禁胎兒性別鑒定，違者按相關(guān)規(guī)定從重處理。11、急平診檢查未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告者，扣0.5分/例，影響病人診治造成后果者，扣2分/例；若由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。12、錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、丟失檢査結(jié)果或圖片，影響診斷、治療或搶救者扣2分/例；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。13、發(fā)現(xiàn)危急值未及時(shí)告知臨床科室者，扣2分/例，若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。14、報(bào)告單一般信息錯(cuò)誤或漏填者，扣0.5分/例。15、報(bào)告單漏簽名者，扣0.5分/處。16、申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范者，扣0.5分/例。十一、業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核科室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)分為《急診科常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《超聲科常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《放射科常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《消化科內(nèi)鏡室常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《心腦電室常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》《檢驗(yàn)科常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《麻醉科常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床科室常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《急診科專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《超聲科專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《放射科專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《消化科內(nèi)鏡室專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《心腦電室專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》《檢驗(yàn)科專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《麻醉科專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床科室專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《輸血科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等17個(gè)相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月根據(jù)質(zhì)控檢查計(jì)劃對(duì)選取的各表部分項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目分值扣完為止，以科室為單位將常態(tài)及專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量所有考核項(xiàng)目得分之和再按考核分值比例換算成百分制確定最終得分，分值≥80為合格。不合格者每例扣科室20分，合格者加2分。各業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件一至附件十七。質(zhì)控辦2021年4月25日附件一、臨床科室常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分及原因得分1、中醫(yī)指標(biāo)住院中醫(yī)治療率≥60%4每降低1%扣0.1分住院中醫(yī)參與率≥90%4每降低1%扣0.1分住院中藥飲片使用率≥30%4每降低1%扣0.1分住院中醫(yī)非藥物療法項(xiàng)目達(dá)標(biāo)4每差一項(xiàng)扣0.1分2、病歷率歸檔病歷甲級(jí)率≥90%5每降低1%扣0.1分中醫(yī)病歷率：婦產(chǎn)科≥45%,外科、內(nèi)分泌腎病兒科≥80%、心病科、腦病科、肺病、脾胃病科、骨科≥90%、針灸推拿科、康復(fù)理療科、肛腸科≥95%5每降低1%扣0.1分3、質(zhì)控會(huì)議1、 每月開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全），自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)；2、 建立《醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄本》，每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行質(zhì)控分析、評(píng)價(jià)及整改并記錄。質(zhì)控分析以本月開(kāi)展的各項(xiàng)質(zhì)控檢査記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為依據(jù)，重點(diǎn)突出，運(yùn)用PDCA管理工具持續(xù)改進(jìn)。151、 每月未開(kāi)展質(zhì)控自查扣4分，自査記錄馬虎扣0.5分/項(xiàng)目；2、 未按規(guī)定每月召開(kāi)質(zhì)控分析會(huì)議扣10分；3、 會(huì)議記錄項(xiàng)目不全（上月問(wèn)題整改成效、本月問(wèn)題通報(bào)、整改意見(jiàn)、指標(biāo)完成情況、重點(diǎn)討論分析），每項(xiàng)扣2分，記錄馬虎每項(xiàng)扣1分；4、 質(zhì)控分析涉及的上月及本月問(wèn)題與質(zhì)控自査項(xiàng)目不一致的每種扣1分，問(wèn)題項(xiàng)目一致但內(nèi)容不同每種扣0.5分；5、 會(huì)議參加人員未手簽名扣1分；6、 會(huì)議全體參會(huì)人員不足科室80%扣1分；7、 會(huì)議無(wú)影像圖片支持扣2分。4、臨床路徑入徑率≥90%10每降低1%扣0.1分完成率≥80%每降低1%扣0.1分單病種按醫(yī)院指標(biāo)完成率≥100%每降低1%扣0.1分5、值班交接班建立交接班記錄本，每天進(jìn)行交接班并記錄10每少一次或偽造一次扣1分6、科務(wù)會(huì)議建立科務(wù)會(huì)議記錄本，每周至少進(jìn)行一次科務(wù)會(huì)議并記錄4無(wú)記錄本或記錄本無(wú)記錄不得分，每少一次扣1分7、搶救登記建立搶救記錄登記本，每例搶救如實(shí)登記5每少一次按比例扣分8、會(huì)診登記建立會(huì)診記錄登記本，每例會(huì)診如實(shí)登記5每少一次按比例扣分9、疑難討論建立疑難討論記錄本，每月至少討論1次4無(wú)討論記錄不得分每例討論手寫(xiě)記錄于討論本中打印一次或少一次按比例扣分10、死亡討論建立死亡討論記錄本4有討論無(wú)記錄不得分每例討論如實(shí)手寫(xiě)于討論本中打印一次或少一次按比例扣分11、術(shù)前討論建立術(shù)前討論記錄本，每月至少討論1次4無(wú)討論記錄不得分每例討論如實(shí)手寫(xiě)于討論本中打印一次或少一次按比例扣分12、科主任大查房建立科主任大查房記錄本4無(wú)記錄本扣4分每周至少進(jìn)行一次科主任大查房每少一次扣1分疑難、危重、超30天病例為重點(diǎn)疑難、危重、超30天病例未納入各扣1分13.科室學(xué)習(xí)1、 每月至少組織一次科室學(xué)習(xí)，并記錄于《科室學(xué)習(xí)管理記錄》本中；2、 有學(xué)習(xí)登記，有培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄；3、 培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容規(guī)范，有學(xué)習(xí)人員簽字、學(xué)習(xí)影像圖片，有學(xué)習(xí)主要內(nèi)容、培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件。51.每月無(wú)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄扣5分；2.每月無(wú)學(xué)習(xí)登記扣1分；3.無(wú)學(xué)習(xí)人員簽字扣1分；4.無(wú)學(xué)習(xí)影像圖片扣1分；5.無(wú)學(xué)習(xí)主要內(nèi)容扣1分；6.無(wú)培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件扣1分。14、不良事件報(bào)告報(bào)告不良事件1例/月4無(wú)不良事件報(bào)告扣4分注：科室無(wú)相關(guān)考核項(xiàng)目者去除其項(xiàng)目分值，每個(gè)項(xiàng)目分值扣完為止，將所考核項(xiàng)目得分之和按考核分值比例換算成百分制確定得分。附件二、臨床科室專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)＜260分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分及原因得分1、科室質(zhì)控組織管理1、 科室有質(zhì)量與安全管理小組；2、 科室有年度質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案、質(zhì)控計(jì)劃；71、 未成立質(zhì)量與安全管理小組扣2分；2、 科室無(wú)年雌療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案扣3分，無(wú)質(zhì)控計(jì)劃扣1分；3、 質(zhì)控方案無(wú)質(zhì)控指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法分別扣1分；2、合理檢查合理用藥管理制度1、根據(jù)病情合理進(jìn)行檢查；2、病程記錄反映檢查理由；3、檢查陽(yáng)性結(jié)果及時(shí)復(fù)查；4、使用抗菌藥物，胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物、激素類(lèi)藥物、腫瘤化療藥物使用符合規(guī)范；5、超量、超范圍的藥物使用要有分析記錄：藥物不良反應(yīng)有記錄；6、用藥與診斷相符，病程記錄反應(yīng)用藥理由；7、建立《藥事管理與藥物治療學(xué)記錄本》，科室進(jìn)行自査、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，入院3天以上缺對(duì)診斷（治療）起決定性作用且本院條件內(nèi)能完成的檢診報(bào)告（特殊情況在病程中說(shuō)明并有患方簽字拒絕檢查者或同級(jí)、上級(jí)醫(yī)院近期檢査有報(bào)告者除外）者，扣1分/項(xiàng)；2、抽查5例住院超7天病例，各項(xiàng)重要檢診陽(yáng)性指標(biāo)應(yīng)該復(fù)査但治療期間未復(fù)査者，扣0.5分/項(xiàng)；3、抽查5例住院超7天病例，病程記錄未反映主要檢查理由扣0.5分/項(xiàng)；4、抽查5例住院超7天病例，抗菌藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物、激素類(lèi)藥物、腫瘤化療藥物使用未記錄依據(jù)每處扣0.5分；5、抽查5例住院超7天病例，評(píng)價(jià)預(yù)防用抗生素有無(wú)適應(yīng)證、品種選用、

用藥時(shí)間、用藥天數(shù)等的適宜性，不合理每項(xiàng)扣0.5分；6、抽查5例住院超7天病例，抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級(jí)管理制度，發(fā)現(xiàn)1處越級(jí)或手續(xù)不全使用抗菌藥物的每次扣0.5分；7、抽查5例住院超7天病例，用藥與患者診斷不相符且無(wú)病程記錄說(shuō)明用藥理由的每次扣1分；8、無(wú)《藥事管理與藥物治療學(xué)記錄本》或科室無(wú)自査分析整改資料分別扣2分。3、抗菌藥物使用制度1、評(píng)價(jià)用藥有適應(yīng)證，品種選用、用藥時(shí)間、用藥天數(shù)等的適宜性；2、抗菌藥物使用執(zhí)行分級(jí)管理制度；3、建立《藥事管理與藥物治療學(xué)記錄本》，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，預(yù)防或治療用藥無(wú)適應(yīng)證每項(xiàng)抗菌藥扣1分；2、抽查5例住院超7天病例，聯(lián)合運(yùn)用抗菌藥無(wú)指征每例扣1分；3、抽查5例住院超7天病例，預(yù)防或治療用抗菌藥物品種選用、用藥時(shí)間、用藥療程不合理每項(xiàng)扣0.5分；4、抽查5例住院超7天病例，抗菌藥使用指征、聯(lián)合應(yīng)用、延長(zhǎng)使用、更換藥物、不良反應(yīng)等情況病程無(wú)分析記錄每項(xiàng)次扣0.5分；5、抽查5例住院超7天病例，抗菌藥物使用未執(zhí)行分級(jí)管理制度每例扣1分；6、無(wú)《藥事管理與藥物治療學(xué)記錄本》或科室無(wú)自査分析整改資料扣2分。4、合理用血管理制度

1、平診患者用血實(shí)行分級(jí)審批，要有輸血前常規(guī)檢查、有血液傳染病檢查、有指征、有治療過(guò)程、治療效果記錄：要有分級(jí)申報(bào)；2、建立《合理用血管理記錄本》:科室進(jìn)行季度自查、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例輸血病例，平診患者用血申請(qǐng)單未實(shí)行分級(jí)審批每次扣0.5分；2、抽查5例輸血病例，無(wú)輸血知情同意書(shū)每例扣1分；3、抽查5例輸血病例，無(wú)輸血前評(píng)佔(zhàn)與輸血后效果評(píng)價(jià)每次扣1分；4、抽查5例輸血病例，無(wú)輸血記錄單每次扣1分，記錄缺陷每次扣0.5分；5、抽查5例輸血病例，無(wú)指征使用血制品每次扣1分；6、抽查5例輸血病例，使用血制品后無(wú)輸血病程記錄每次扣1分；7、抽查5例輸血病例，使用血制品后使用指征未記錄每次扣0.5分；8、抽查5例輸血病例，使用血制品后使用過(guò)程記錄不全每次扣0.5分；9、抽查5例輸血病例，使用血制品后治療效果記錄不全每次扣0.5分；10、抽查5例輸血病例，無(wú)輸血前相關(guān)檢査每例扣1分，相關(guān)檢査不全每例扣0.5分；11、科室無(wú)《合理用血管理記錄本》扣2分，科室無(wú)《輸血管理季度檢査評(píng)價(jià)表》相關(guān)自查分析整改資料扣2分，未納入科室質(zhì)控會(huì)通報(bào)扣1分。5、疑難重病例討論制度1、不能確診或療效不確切的病例，應(yīng)舉行討論會(huì)，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范；2、參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師及相關(guān)其他科室人員；3、科主任或具副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持；4、建立《疑難討論記錄本》，科室進(jìn)行總結(jié)分析整改。101、發(fā)現(xiàn)應(yīng)討論而未討論的每例扣3分；2、抽查3例討論病例，主持人不符合規(guī)定每例扣1分；3、抽查3例討論病例，討論記錄不規(guī)范：①病人基本信息不全每例扣1分（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷）②無(wú)具體參加人員姓名每例扣0.5分③無(wú)三級(jí)醫(yī)師單獨(dú)的發(fā)言記錄，每缺一級(jí)醫(yī)師每例扣1分④無(wú)討論總結(jié)意見(jiàn)內(nèi)容每例扣1分⑤無(wú)記錄者或主持人簽字每例分別扣0.5分；4、抽查3例討論病例，討論內(nèi)容明顯缺陷每例扣2分；5、無(wú)《疑難討論記錄本》或科室無(wú)自查分析整改資料分別扣2分。

6、危急值報(bào)告制度1、科室建立檢驗(yàn)/檢查《危急值報(bào)告接收處置登記本》；2、接報(bào)后須在30分鐘內(nèi)應(yīng)答處理，并在病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑中及時(shí)體現(xiàn)；3、建立《危急值管理記錄本》，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、無(wú)法提供《危急值接收處置登記》扣2分；2、抽查10例，危急值報(bào)告登記本記錄不規(guī)范（缺項(xiàng)或項(xiàng)目?jī)?nèi)容填寫(xiě)不全）每例次扣0.5分；3、抽查10例，醫(yī)囑未進(jìn)行應(yīng)答處理（暫不需處理的須有病程記錄說(shuō)明）一次扣1分：4、抽查10例，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)答處理一次扣0.5分；5、抽查10例，應(yīng)答處理情況未在病歷記錄中體現(xiàn)一次扣1分；6、無(wú)《危急值管理記錄本》扣2分，科室無(wú)自查分析整改資料扣2分。7、值班和交接班制度1、科室建立《交接班本》；2、經(jīng)管醫(yī)師每日白天下班前應(yīng)將本人主管需值班醫(yī)師觀察、處理的病員相關(guān)事項(xiàng)作書(shū)面交班；3、值班醫(yī)師每日晨交班時(shí)應(yīng)將本科病員值班期間觀察、處理等事項(xiàng)作書(shū)面交班；4、交班內(nèi)容以危重、術(shù)后、新入院、特殊檢査所需注意事項(xiàng)為主。5、建立《交接班管理記錄本》，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、無(wú)交接班本扣5分；2、抽查10天內(nèi)容，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不相符每天扣0.5分；3、抽查10天內(nèi)容，交接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不齊全、內(nèi)容不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出每天每項(xiàng)扣0.5分；4、抽查10天內(nèi)容，交接班記錄無(wú)危重、術(shù)后白班交班內(nèi)容或無(wú)值班交班內(nèi)容每項(xiàng)每天扣0.5分；5、科室無(wú)《交接班管理記錄本》或無(wú)自查分析整改資料分別扣2分。

8、死亡病例討論制度1、搶救病人死亡后一周內(nèi)舉行討論，由科主任主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；2、建立《死亡討論記錄本》。51、發(fā)現(xiàn)一例未討論扣3分；2、抽查2例討論病例，討論記錄無(wú)死亡原因、死亡診斷每例分別扣1分；3、抽查2例討論病例，主持人職稱不符合、未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)，每例每項(xiàng)扣1分；4、抽查2例討論病例，無(wú)記錄醫(yī)師、主持人簽名每例分別扣0.5分；5、無(wú)《死亡討論記錄本》扣2分。9、會(huì)診制度1、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，患者存在他科疾病且療效不明顯超過(guò)3天或患者入院3天后診斷不明確的應(yīng)請(qǐng)會(huì)診，尤其強(qiáng)調(diào)時(shí)限與資質(zhì)；2、急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在30分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)到位；3、建立《會(huì)診記錄登記本》如實(shí)登記，科室進(jìn)行自査、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，應(yīng)會(huì)診而未請(qǐng)會(huì)診一次扣2分；2、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診不及時(shí)（請(qǐng)注明會(huì)診科室）一次扣0.5分；3、抽查5例會(huì)診病例，請(qǐng)會(huì)診記錄無(wú)被請(qǐng)科室、申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)醫(yī)師簽字每項(xiàng)次扣0.5分；4、抽查5例會(huì)診病例，請(qǐng)會(huì)診目的不明確一次扣0.5分；5、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診人員為輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的（注明會(huì)診科室）一次扣0.5分；6、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診科室未能解決請(qǐng)會(huì)診目的（請(qǐng)注明會(huì)診科室）一次扣1分；7、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診記錄無(wú)會(huì)診科室、無(wú)會(huì)診時(shí)間、無(wú)會(huì)診醫(yī)師簽字（請(qǐng)注明會(huì)診科室）每項(xiàng)次扣0.5分；8、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診意見(jiàn)未執(zhí)行病程未說(shuō)明原因一次扣1分；9、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況無(wú)記錄一次扣1分；10、抽查5例會(huì)診病例，時(shí)間未具體到分一次0.5分；11、無(wú)《會(huì)診記錄登記本》或科室無(wú)自查分析整改資料分別扣2分。

10、危重病人搶救制度1、對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)發(fā)書(shū)面病危/病重通知書(shū)。2、搶救病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名及技術(shù)職稱，搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，有參與搶救的上級(jí)醫(yī)師簽名。該記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；3、搶救應(yīng)由主治以上醫(yī)師主持，重大搶救應(yīng)有副高以上職稱醫(yī)師主持參加；4、患者病情涉及兩科或兩科以上的，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或成立臨時(shí)搶救小組；5、建立《搶救記錄登記本》如實(shí)登記，科室進(jìn)行自査、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例危重病例，對(duì)危重病人未及時(shí)發(fā)書(shū)面病危/病重通知書(shū)每次扣1分；2、 抽查5例危重病例，缺搶救記錄一次扣2分，未按時(shí)完成每次扣0.5分，缺項(xiàng)每次扣0.5分，記錄內(nèi)容明顯缺陷每次扣1分；3、抽查5例危重病例，主持人不符合資質(zhì)每次扣1分；4、抽查5例危重病例，病情涉及兩科或兩科以上的未邀請(qǐng)他科會(huì)診或未成立臨時(shí)搶救小組扣1分；5、無(wú)《搶救記錄登記本》或科室無(wú)自査分析整改資料分別扣2分。

11、入院記錄管理1、入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確；2、主訴簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)岀初診第一診斷；3、現(xiàn)病史按時(shí)間順序包含起病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)展變化及入院前診療經(jīng)過(guò)，飲食、睡眠、二便情況，中醫(yī)病歷有入院癥見(jiàn)；4、既往史有重要疾病史、傳染病史、過(guò)敏史、手術(shù)史、輸血史、預(yù)防接種史；5、個(gè)人史有居住地、職業(yè)、嗜好、地方病接觸史及冶游史，婚育史（女性月經(jīng)史）規(guī)范，家族史有父母兄妹子女健康情況及家族遺傳病史；6、中醫(yī)望、聞、切診記錄全面準(zhǔn)確；7、體格檢查系統(tǒng)全面準(zhǔn)確；8、?？茩z查系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確，不與體格檢查矛盾；9、輔助檢查記錄入院前與本人疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果、檢査日期、外院醫(yī)院名稱；10、初步診斷第一診斷與主訴相符、診斷為多項(xiàng)時(shí)主次分明，入院診斷與首次上級(jí)查房一致、診斷為多項(xiàng)時(shí)主次分明、簽名并記錄日期，修正診斷及時(shí)、準(zhǔn)確、簽名并記錄日期；11、建立《病案質(zhì)量管理本》，科室對(duì)入院記錄情況進(jìn)行自査、總結(jié)、分析、整改。15抽查5例中醫(yī)病歷進(jìn)行以下檢查：1、入院記錄24小時(shí)內(nèi)未完成扣2分，一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全、不準(zhǔn)確每項(xiàng)扣0.5分；2、主訴不能導(dǎo)出初診第一診斷扣1分；3、現(xiàn)病史不包含起病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)展變化及入院前診療經(jīng)過(guò)、入院癥見(jiàn)、飲食、睡眠、二便情況每項(xiàng)扣0.5分；4、既往史無(wú)重要疾病史、傳染病史、過(guò)敏史、手術(shù)史、輸血史、預(yù)防接種史每項(xiàng)扣0.5分；5、個(gè)人史無(wú)居住地、職業(yè)、嗜好、地方病接觸史及冶游史每項(xiàng)扣0.5分，婚育史及女性月經(jīng)史不規(guī)范每項(xiàng)扣0.5分，家族史無(wú)父母兄妹子女健康情況及家族遺傳病史每項(xiàng)扣0.5分；6、中醫(yī)望、聞、切診記錄不全面準(zhǔn)確每項(xiàng)扣0.5分；7、體格檢査生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、頭顱五官、頸、胸、腹、會(huì)陰直腸肛門(mén)外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)不全而準(zhǔn)確每項(xiàng)扣0.5分；8、?？茩z查不完整不準(zhǔn)確或與體格檢查矛盾每項(xiàng)扣0.5分；9、輔助檢查未記錄入院前與本人疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果、檢查日期、外院醫(yī)院名稱每項(xiàng)扣0.5分，記錄入院后檢查結(jié)果扣1分；10、初步診斷的第一診斷與主訴不相符扣1分，入院診斷與首次上級(jí)查房不一致或修正診斷不及時(shí)、診斷為多項(xiàng)時(shí)主次不分明每項(xiàng)扣0.5分，無(wú)簽名、無(wú)記錄日期每項(xiàng)扣0.5分；11、科室無(wú)《病案質(zhì)量管理本》或無(wú)自查分析整改資料扣2分。

12、出院記錄管理1、 出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，一般項(xiàng)目無(wú)缺項(xiàng)；2、 入院情況包含病史、入院査體、輔助檢查；3、 入院診斷與首次上級(jí)查房記錄相符；4、 診治經(jīng)過(guò)能反應(yīng)住院檢査及治療情況；5、 出院診斷完整無(wú)漏診，主要診斷正確；6、 出院情況（有治療效果、病情轉(zhuǎn)歸，手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流物、拆線與否等）準(zhǔn)確全面；7、 出院醫(yī)囑與病情相符、有針對(duì)性，有服藥指導(dǎo)準(zhǔn)確規(guī)范、有隨訪期限；8、 建立《病案質(zhì)量管理本》，科室對(duì)出院記錄情況進(jìn)行自査、總結(jié)、分析、整改。10抽査5例中醫(yī)病歷進(jìn)行以下檢查：1、 出院記錄24小時(shí)內(nèi)未完成扣1分，一般項(xiàng)目缺項(xiàng)（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入出院日期、住院日數(shù)）每項(xiàng)扣0.5分；2、 入院情況不包含病史、入院查體、輔助檢查每項(xiàng)扣0.5分；3、 入院診斷與首次上級(jí)査房記錄相符扣0.5分；4、 診治經(jīng)過(guò)不能反應(yīng)住院檢査或治療情況每項(xiàng)扣0.5分；5、 出院診斷主要診斷錯(cuò)誤或漏診、誤診每項(xiàng)扣0.5分；6、 出院情況無(wú)治療效果、病情轉(zhuǎn)歸，手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流物、拆線與否等每項(xiàng)扣0.5分；7、 出院醫(yī)囑與病情不符、無(wú)針對(duì)性、無(wú)服藥指導(dǎo)（藥名、劑量、用藥途徑、時(shí)間、療程等）、無(wú)隨訪期限每項(xiàng)扣0.5分；8、 科室無(wú)《病案質(zhì)量管理本》或無(wú)自查分析整改資料扣2分。

13、病案首頁(yè)管理1、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、住院號(hào)完整準(zhǔn)確；2、患者基本信息填寫(xiě)完整準(zhǔn)確規(guī)范；3、聯(lián)系人、關(guān)系、地址、電話填寫(xiě)完整規(guī)范；4、入院途徑、治療類(lèi)別壊寫(xiě)完整準(zhǔn)確；5、入院時(shí)間、入院科別、病房、轉(zhuǎn)科科別正確；6、出院時(shí)間、出院科別、病房、住院天數(shù)正確；7、門(mén)診診斷與入院證相符8、實(shí)施臨床路徑、使用中藥制劑、使用中醫(yī)診療設(shè)備、使用中醫(yī)診療技術(shù)、辨證施護(hù)完整準(zhǔn)確；9、出院診斷完整無(wú)漏診，主要診斷選擇正確，出院診斷排序正確，出院中醫(yī)診斷準(zhǔn)確與西醫(yī)主要診斷相符；10、入院病情選填完整正確；11、損傷中毒原因、病理診斷、病理號(hào)完整準(zhǔn)確；12、藥物過(guò)敏、死亡患者尸檢、血型填寫(xiě)完整準(zhǔn)確；13、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員簽名完整；14、每欄手術(shù)操作項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確，主要手術(shù)操作選填正確，手術(shù)操作次數(shù)無(wú)遺漏，手術(shù)操作排序正確；15、 離院方式、再住院計(jì)劃、顱腦損傷昏迷時(shí)間、病人來(lái)源選填、重點(diǎn)?？频冗x填正確；16、 建立《病案質(zhì)量管理本》，科室對(duì)病案首頁(yè)管理情況進(jìn)行自査、總結(jié)、分析、整改。10抽査5例中醫(yī)病歷進(jìn)行以下檢査1、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、住院號(hào)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；2、患者基本信息填寫(xiě)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；3、聯(lián)系人、關(guān)系、地址、電話填寫(xiě)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；4、入院途徑、治療類(lèi)別填寫(xiě)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；5、入院時(shí)間、入院科別、病房、轉(zhuǎn)科科別漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；6、出院時(shí)間、出院科別、病房、住院天數(shù)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；7、門(mén)診診斷與入院證不符扣0.5分；8、實(shí)施臨床路徑、使用中藥制劑、使用中醫(yī)診療設(shè)備、使用中醫(yī)診療技術(shù)、辨證施護(hù)完整漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；9、出院診斷漏診、主要診斷選擇錯(cuò)誤、岀院診斷排序錯(cuò)誤、出院中醫(yī)診斷錯(cuò)誤或與西醫(yī)主要診斷不符每項(xiàng)扣0.5分；10、 入院病情選填漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每處扣0.5分；11、 損傷中毒原因、病理診斷、病理號(hào)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；12、 藥物過(guò)敏、死亡患者尸檢、血型填寫(xiě)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；13、 各級(jí)醫(yī)護(hù)人員簽名漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每處扣0.5分；14、 手術(shù)操作項(xiàng)目填寫(xiě)漏項(xiàng)、錯(cuò)誤或主要手術(shù)操作選填錯(cuò)誤、手術(shù)操作排序錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；15、 離院方式、再住院計(jì)劃、顱腦損傷昏迷時(shí)間、病人來(lái)源選填、重點(diǎn)?？频冗x填漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；16、 科室無(wú)《病案質(zhì)量管理本》或無(wú)自査分析整改資料扣2分。

14、病歷中醫(yī)質(zhì)量1、入院記錄中醫(yī)四診內(nèi)容完整、描述準(zhǔn)確，中醫(yī)四診與辨證分型相一致，中醫(yī)診斷規(guī)范，與西醫(yī)第一診斷相符；2、首次病程記錄中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與中醫(yī)診斷的病名及證候一致，中醫(yī)診斷與中醫(yī)治療相符，中醫(yī)理法與方藥一致；3、上級(jí)首次查房記錄含中醫(yī)內(nèi)容，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與中醫(yī)診斷一致，中醫(yī)診斷規(guī)范準(zhǔn)確，對(duì)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)診療行為有評(píng)價(jià)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)診療行為有指導(dǎo)，上級(jí)醫(yī)師査房中醫(yī)理法與方藥相一致；4、病程記錄有中醫(yī)藥診治方法、用藥分析、方解，病程記錄體現(xiàn)中醫(yī)診治、中藥理法方藥一致，病程中藥方劑書(shū)寫(xiě)記錄規(guī)范，辯證使用中成藥，使用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)病程有分析記錄；5、患者服用中藥飲片湯劑；6、出院記錄中醫(yī)診斷規(guī)范，與西醫(yī)第一診斷相符，中醫(yī)調(diào)護(hù)與病情相符；7、建立《病案質(zhì)量管理本》，科室對(duì)病歷中醫(yī)質(zhì)量管理情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。10抽查5例中醫(yī)病歷進(jìn)行以下檢查：1、入院記錄中醫(yī)四診內(nèi)容不完整或描述借誤、中醫(yī)四診與辨證分型不一致、中醫(yī)診斷不規(guī)范或與西醫(yī)第一診斷不符每項(xiàng)扣0.5分；2、首次病程記錄中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與中醫(yī)診斷的病名及證候不一致、中醫(yī)診斷與中醫(yī)治療不符、中醫(yī)理法與方藥不一致每項(xiàng)扣0.5分；3、上級(jí)首次査房記錄不含中醫(yī)內(nèi)容、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與中醫(yī)診斷不一致、中醫(yī)診斷不規(guī)范不準(zhǔn)確、對(duì)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)診療行為無(wú)評(píng)價(jià)、對(duì)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)診療行為無(wú)指導(dǎo)、上級(jí)醫(yī)師査房中醫(yī)理法與方藥不一致每項(xiàng)扣0.5分；4、病程記錄無(wú)中醫(yī)診治方法、用藥分析、方解或病程記錄中醫(yī)診治與中藥理法方藥不一致、病程中藥方劑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、使用中成藥未辯證、使用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)病程無(wú)分析記錄每項(xiàng)扣0.5分；5、患者未服用中藥飲片湯劑扣0.5分；6、出院記錄中醫(yī)診斷不規(guī)范、與西醫(yī)第一診斷不符、中醫(yī)調(diào)護(hù)與病情不符每項(xiàng)扣0.5分；7、科室無(wú)《病案質(zhì)量管理本》或無(wú)自査分析整改資料扣2分。

15、知情同意溝通管理制度1、 入院時(shí)、病情加重時(shí)、轉(zhuǎn)科后、術(shù)后、出院時(shí)簽署醫(yī)患溝通記錄；2、 手術(shù)、有創(chuàng)診療操作、化療、特殊檢查、特殊治療、輸血或血液制品等特殊診療前獺署知情同意書(shū)：2、特殊藥物、材料、診療（進(jìn)出臨床路徑或ICU等）應(yīng)有知情同意告知書(shū)；4、 各種知情同意書(shū)內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。5、 建立《病案質(zhì)量管理本》，科室對(duì)知情同意溝通情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。151、抽查5例病人，未簽署相應(yīng)醫(yī)患溝通或知情告知同意書(shū)每次扣1分；2、抽查5例病人，手術(shù)或有創(chuàng)診療無(wú)操作者談話簽字每次扣0.5分；3、抽查5例病人，無(wú)本院經(jīng)管醫(yī)師或以上醫(yī)師談話簽字每次扣0.5分；4、抽查5例病人，各種醫(yī)患溝通、知情告知、知情同意的相關(guān)項(xiàng)未充分告知每次扣0.5分；5、抽查5例病人，各種醫(yī)患溝通、知情告知、知情同意書(shū)的基本項(xiàng)目填寫(xiě)不全每次扣1分；6、抽查5例病人，非患者簽字未注明關(guān)系每次扣0.5分；7、抽查5例病人，未簽日期時(shí)間每次扣0.5分；8、科室無(wú)《病案質(zhì)量管理本》或無(wú)自查分析整改資料扣2分。16、三級(jí)醫(yī)師査房制度1、對(duì)新入院患者48小時(shí)內(nèi)（疑難、危重患者24小時(shí)內(nèi)）必須有主治醫(yī)師查房，審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病危期患者每周至少2次主治查房記錄，其它患者每周至少1次主治查房記錄；2、對(duì)新入院患者72小時(shí)內(nèi)（疑難、危重患者48小時(shí)內(nèi)）必須有（副）主任醫(yī)師查房：（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄，要求誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)；3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn),上級(jí)査房醫(yī)師審核并簽名；4、病危患者每天、病重患者至少2天、對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；5、記錄中不得隨意粘貼復(fù)制。6、建立《病案質(zhì)量管理本》，科室對(duì)三級(jí)醫(yī)師査房情況進(jìn)行自査、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，未按時(shí)限完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄一次扣1分，上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處扣0.5分，上級(jí)査房記錄雷同一次扣1分；2、抽查5例住院超7天病例，上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不全缺一項(xiàng)次扣0.5分；3、抽查5例住院超7天病例，未按時(shí)限完成相應(yīng)病程記錄一次扣1分；4、科室無(wú)《病案質(zhì)量管理本》或無(wú)自查分析整改資料扣2分。

17、圍手術(shù)期術(shù)前管理術(shù)前一般管理1、術(shù)前完成必要的輔助檢査：2、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥等有適當(dāng)指征；3、完成主刀術(shù)前査看病人記錄；4、建立《圍術(shù)期管理記錄本》，科室進(jìn)行圍術(shù)期術(shù)前各項(xiàng)內(nèi)容自查、總結(jié)、分析、整改。51、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)前主要輔助檢査不完善每例扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，輸血、選擇預(yù)防抗菌藥無(wú)適應(yīng)證每例每1項(xiàng)扣1分；3、抽查5例手術(shù)病例，無(wú)主刀術(shù)前査看病人記錄每次扣1分，記錄無(wú)主刀簽字每次扣0.5分；4、無(wú)《圍術(shù)期管理記錄本》或科室未進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改分別扣2分。術(shù)前小結(jié)1.手術(shù)必須完成術(shù)前小結(jié)（急診手術(shù)應(yīng)在首次病程錄中記錄相關(guān)內(nèi)容）；2、術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理；51、抽查5例手術(shù)病例，缺術(shù)前小結(jié)一次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，記錄缺項(xiàng)：簡(jiǎn)要病情、術(shù)者查看患者相關(guān)情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等一項(xiàng)扣1分；術(shù)前討論1、病情較重的二級(jí)以上或手術(shù)難度較大的三級(jí)、四級(jí)中大型手術(shù)要有術(shù)前討論；2、討論意見(jiàn)（對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄）；3、建立《術(shù)前討論記錄本》。51、抽查3例需手術(shù)討論病例，未按規(guī)定完成術(shù)前討論或?yàn)榫幵煊懻撚涗洠ㄐ杼厥庾⒚鳎┮淮慰?分；2、抽查3例手術(shù)討論病例，無(wú)討論的治療策略或風(fēng)險(xiǎn)防范措施每項(xiàng)次扣0.5分；3、抽查3例手術(shù)討論病例，未詳細(xì)記錄參加人員每次扣0.5分；4、抽查3例手術(shù)討論病例，未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師發(fā)言的每一級(jí)扣0.5分；5、抽查3例手術(shù)討論病例，無(wú)記錄者或主持人簽字分別扣0.5分；6、無(wú)《術(shù)前討論記錄本》扣1分。

17、圍手術(shù)期術(shù)前管理手術(shù)審批1、手術(shù)均須完成科內(nèi)術(shù)前審批；2、內(nèi)容客觀填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審批并親筆簽字；3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、重大手術(shù)、外請(qǐng)專家手術(shù)須履行科內(nèi)及醫(yī)院職能部門(mén)審批手續(xù)，逐級(jí)審批并親筆簽字；51、抽查5例手術(shù)病例，未在術(shù)前完成科內(nèi)手術(shù)審批（包括缺審批書(shū)、審批者未簽字、未填寫(xiě)主刀）每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，病人基本情況、診斷、簡(jiǎn)要病史不全每次扣0.5分：3、抽查5例手術(shù)病例，無(wú)術(shù)前檢查內(nèi)容每次扣0.5分；4、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)佔(zhàn)計(jì)及預(yù)防措施不全每次扣0.5分；5、抽查5例手術(shù)病例，參加手術(shù)人員填寫(xiě)不全扣每次0.5分；6、抽查5例手術(shù)病例，無(wú)填寫(xiě)時(shí)間、填表人分別每次扣0.5分；7、抽查5例手術(shù)病例，主刀與手術(shù)記錄或手術(shù)護(hù)理記錄或麻醉記錄不一致，且無(wú)病程錄說(shuō)明原因每次扣0.5分；8、抽查5例手術(shù)病例，未在術(shù)前完成新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、重大手術(shù)、外請(qǐng)專家手術(shù)科內(nèi)及醫(yī)院職能部門(mén)審批每次扣1分。

17、圍手術(shù)期術(shù)前管理手術(shù)知情同意書(shū)有手術(shù)知情同意書(shū)。內(nèi)容包括治療方案選擇（保守或手術(shù)）、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者（委托人）簽名、我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，主刀醫(yī)師簽名。51、 抽查5例手術(shù)病例，缺知情同意書(shū)每次扣1分；2、 抽查5例手術(shù)病例，無(wú)治療方案選擇每次扣0.5分，其他缺項(xiàng)每項(xiàng)扣0.5分。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填寫(xiě)相應(yīng)表格。51、抽查5例手術(shù)病例，未按規(guī)定完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填寫(xiě)表格每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不全每項(xiàng)扣0.5分；3、抽查5例手術(shù)病例，未簽字每處扣0.5分。18、圍手術(shù)期術(shù)中術(shù)后管理術(shù)中術(shù)后一般管理1、術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等并簽字；2、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評(píng)估和功能鍛煉，常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范；3、建立《圍術(shù)期管理記錄本》，科室進(jìn)行圍術(shù)期術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)內(nèi)容自査、總結(jié)、分析、整改。51、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)中意外處理措施不合理、術(shù)中改變術(shù)式未及時(shí)告知家屬或代理人無(wú)簽字每次分別扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后交接不規(guī)范、醫(yī)囑不規(guī)范、術(shù)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防措施不符合規(guī)范每次分別扣1分；3、科室無(wú)《圍術(shù)期管理記錄本》或未進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改分別扣2分。

18、圍手術(shù)期術(shù)中術(shù)后管理手術(shù)安全核査1、手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)，手術(shù)前査對(duì)無(wú)誤；2、完成手術(shù)安全核查并填寫(xiě)相應(yīng)表格。51、抽查5例手術(shù)病例，未按規(guī)定侍術(shù)部位標(biāo)識(shí)每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，未按規(guī)定完成手術(shù)安全核査并填寫(xiě)表格每次扣1分；3、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)安全核査表填寫(xiě)不全每項(xiàng)扣0.5分；4、抽查5例手術(shù)病例，未簽字每處扣0.5分。手術(shù)記錄1、術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間。5抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)記錄無(wú)主刀簽字每次扣0.5分；3、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，未描述術(shù)中所見(jiàn)每次扣0.5分；4、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)記錄中存在填寫(xiě)缺項(xiàng)每次扣0.5分。術(shù)后病程錄1、首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成；2、必須連續(xù)記錄3天病程記錄；3、3天內(nèi)要有術(shù)者及上級(jí)醫(yī)師査房記錄。51、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后病程錄未及時(shí)完成每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后病程錄為非手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)每次扣0.5分；3、抽査5例手術(shù)病例，術(shù)后病程錄內(nèi)容過(guò)分簡(jiǎn)單或復(fù)制手術(shù)記錄每次扣0.5分；4、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后三天無(wú)連續(xù)記錄缺一次扣0.5分；5、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后三天無(wú)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄每次扣0.5分。病理標(biāo)本1、病理標(biāo)本的處理需在病歷中反應(yīng)。抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)病理標(biāo)本的處理未在病歷中記錄每次扣1分。

手術(shù)分級(jí)管理手術(shù)人員有相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)。51、抽查5例手術(shù)病例，主刀醫(yī)師為越級(jí)手術(shù)每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，無(wú)本院醫(yī)師參加手術(shù)每次扣0.5分。19、非計(jì)劃再手術(shù)管理1、建立《非計(jì)劃再次手術(shù)管理記錄本》；2、出現(xiàn)示計(jì)劃再次手術(shù)病例要進(jìn)行登記、上報(bào)、審批及討論。3、科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、抽查3例出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例，未進(jìn)行登記每次扣1分；2、抽查3例出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例，未上報(bào)每次扣1分；3、抽查3例出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例，未審批每次扣1分；4、抽查3例出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例，未討論每次扣1分；5、科室無(wú)《非計(jì)劃再次手術(shù)管理記錄本》或自查分析整改資料分別扣2分。20、醫(yī)療不良事件管理1、建立《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度與流程》；2、建立《醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理記錄本》。對(duì)不良事件進(jìn)行登記、上報(bào)、分析討論。重視臨界事件，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量；3、科室進(jìn)行討論總結(jié)分析。10無(wú)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度與流程扣1分；2、無(wú)醫(yī)療不良事件晉理記錄本扣8分；3、發(fā)現(xiàn)上報(bào)醫(yī)政科未填報(bào)《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告表》扣1分/例，不規(guī)范扣0.5分/例；4、發(fā)現(xiàn)不良事件漏報(bào)扣1分/例；5、抽查10例不良事件填寫(xiě)《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件登記表》情況，不規(guī)范扣0.5分/例;6、未總結(jié)討論扣2分，未納入科室質(zhì)控會(huì)議通報(bào)扣1分。21、單病種與臨床路徑管理1、建立《臨床路徑管理記錄本》檢查表規(guī)范記錄；2、完成病例填寫(xiě)《臨床路徑完成登記表》進(jìn)行登記。3、退出病例填寫(xiě)《臨床路徑變異退出登記翻進(jìn)行登記。4、進(jìn)入單病種管理病例要簽署《按單病種收費(fèi)管理診療協(xié)議書(shū)》,下“按單病種管理”醫(yī)囑；5、單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外進(jìn)行額外支付的，需溝通后簽署《單病種付費(fèi)額外支付費(fèi)用知情同意書(shū)》。6、退出單病種管理病例要填寫(xiě)《臨床路徑變異退出記錄單》并將相關(guān)變異分析處理情況記錄于病程中。簽署《終止單病種限價(jià)管理告知書(shū)下醫(yī)囑?！鞍磫尾》N管理”；7、第一診斷為單病種未進(jìn)行單病種結(jié)算的病例填寫(xiě)《第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算辦法結(jié)算備案表》進(jìn)行備案，并填寫(xiě)《第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算備案登記表》進(jìn)行登記；8、進(jìn)入臨床路徑管理病例簽署《臨床路徑管理知情同意書(shū)》下“按臨床路徑管理”醫(yī)囑；9、退出臨床路徑管理病例要填寫(xiě)《臨床路徑變異退岀記錄費(fèi)，并將相關(guān)變異分析處理情況記錄于病程中。簽署《退出臨床路徑告知書(shū)》；10、科室進(jìn)行季度自查評(píng)價(jià)、分析整改。181、科室無(wú)《臨床路徑管理記錄本》扣5分，未按病例及時(shí)進(jìn)行《臨床路徑完成登記表》、《臨床路徑變異退出登記表》、《第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算辦法結(jié)算備案表》登記的每表扣1分，未及時(shí)進(jìn)行《臨床路徑月報(bào)表》填寫(xiě)的扣1分；2、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，進(jìn)入或退出單病種與臨床路徑管理病例未填寫(xiě)相應(yīng)登記表每例每項(xiàng)扣0.5分；3、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，進(jìn)入或退出單病種與臨床路徑管理病例未下相應(yīng)醫(yī)囑每例每項(xiàng)扣0.5分；4、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，進(jìn)入或退出單病種與臨床路徑管理病例未簽署相應(yīng)知情同意協(xié)議告知書(shū)每例每項(xiàng)扣1分；5、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，退出單病種或臨床路徑管理病例未填寫(xiě)《臨床路徑變異退出記錄單》每次扣1分，相關(guān)變異分析處理情況未記錄于病程中每次扣1分；6、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外進(jìn)行額外支付的，未簽署《單病種付費(fèi)額外支付費(fèi)用知情同意書(shū)每次扣1分；7、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，第一診斷為單病種未進(jìn)行單病種結(jié)算的病例未進(jìn)行備案每例扣1分，備案未進(jìn)行登記每例扣0.5分；8、科室無(wú)《臨床路徑管理季度檢査評(píng)價(jià)表》相關(guān)自查分析整改資料的扣2分，未納入科室質(zhì)控會(huì)通報(bào)扣1分。注：每月根據(jù)質(zhì)控檢查計(jì)劃，組織人員對(duì)選取的本表部分項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目分值扣完為止將所有考核項(xiàng)目得分之和再按考核分值比例換算成百分制確定最終得分。

附件三、超聲科常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（50分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分及原因得分1、集體閱圖開(kāi)展集體閱片≥1次/月4無(wú)集體閱片記錄扣4分。2、重點(diǎn)病例隨訪每月臨床隨訪≥4例4隨訪記錄≥4例/月，未達(dá)標(biāo)少一例扣1分。3、值班交接記錄科室每日做好值班和交接班記錄10缺交班記錄每天扣1分。4、疑難病例討論每月至少組織一次疑難危重病例討論4無(wú)疑難危重病例討論記錄扣4分5、科室學(xué)習(xí)管理1、每月至少組織一次科室學(xué)習(xí)，并記錄于《科室學(xué)習(xí)管理記錄》本中；2、有學(xué)習(xí)登記，有培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄；3、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容規(guī)范，有學(xué)習(xí)人員簽字，有學(xué)習(xí)影像圖片，有學(xué)習(xí)主要內(nèi)容，有培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件。51、每月無(wú)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄扣5分；2、每月無(wú)學(xué)習(xí)登記扣1分；3、無(wú)學(xué)習(xí)人員簽字扣1分；4、無(wú)學(xué)習(xí)影像圖片扣1分；5、無(wú)學(xué)習(xí)主要內(nèi)容扣1分；6、無(wú)培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件扣1分。6、科務(wù)會(huì)議每周至少一次科務(wù)會(huì)議，并記錄于《科務(wù)會(huì)議記錄》本中。4科務(wù)會(huì)議記錄≥4次/月，少一次扣1分。7、不良事件報(bào)告報(bào)告不良事件，1例/月4無(wú)不良事件報(bào)告扣4分

8、科室質(zhì)控管理1、每月開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量自査（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全），自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)；2、建立《醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄本》，每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行質(zhì)控分析、評(píng)價(jià)及整改并記錄。質(zhì)控分析以本月開(kāi)展的各項(xiàng)質(zhì)控檢查記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為依據(jù)，重點(diǎn)突出，運(yùn)用PDCA管理工具持續(xù)改進(jìn)。151、每月未開(kāi)展質(zhì)控自查扣4分，自查記錄馬虎扣0.5分/項(xiàng)目；2、未按規(guī)定每月召開(kāi)質(zhì)控分析會(huì)議扣10分；3、會(huì)議記錄項(xiàng)目不全（上月問(wèn)題整改成效、本月問(wèn)題通報(bào)、整改意見(jiàn)、指標(biāo)完成情況、重點(diǎn)討論分析），每項(xiàng)扣2分，記錄馬虎每項(xiàng)扣1分；4、質(zhì)控分析涉及的上月及本月問(wèn)題與質(zhì)控自查項(xiàng)目不一致的每種扣1分，問(wèn)題項(xiàng)目一致但內(nèi)容不同每種扣0.5分；5、會(huì)議參加人員未手簽名扣1分；6、會(huì)議全體參會(huì)人員不足科室80%扣1分；7、會(huì)議無(wú)影像圖片支持扣2分。注：每月根據(jù)質(zhì)控檢查計(jì)劃，組織人員對(duì)本表項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目分值扣完為止。附件四、超聲科專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分及原因得分1、科室管理1、科室有質(zhì)量與安全管理小組：2、科室有年度質(zhì)控方案、質(zhì)控計(jì)劃；3、建立超聲各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。制定《超聲設(shè)備質(zhì)控指標(biāo)》，影像設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一質(zhì)控；91、無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理小組扣2分；2、無(wú)質(zhì)控方案扣3分，無(wú)質(zhì)控計(jì)劃扣1分；3、質(zhì)控方案無(wú)質(zhì)控指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法分別扣1分；4、未建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范扣1分；5、未制定設(shè)備質(zhì)控指標(biāo)扣1分，影像設(shè)備未實(shí)行統(tǒng)一質(zhì)控扣1分。2、緊急意外管理1、有《超聲科緊急意外搶救預(yù)案》（含藥物過(guò)敏、突發(fā)病情等意外），有《超聲科與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程》：2、 科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，搶救設(shè)備齊備并處于應(yīng)急狀態(tài)，搶救藥品齊備處于有效期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。61、科室無(wú)搶救預(yù)案扣3分，無(wú)與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，分別扣1分；2、搶救設(shè)備：規(guī)定區(qū)域放置、醒目標(biāo)識(shí)：?jiǎn)为?dú)存放，禁止與其它物品混合：搶救設(shè)備處于可用應(yīng)急狀態(tài)；搶救設(shè)備齊備：不合要求每項(xiàng)扣0.5分；3、搶救藥品：有急救車(chē)：車(chē)內(nèi)物品定位、定量放置并保持一定基數(shù)：有交接檢查保持車(chē)內(nèi)物品對(duì)數(shù)處于有效期內(nèi)；用后及時(shí)補(bǔ)充有記錄：不合要求每項(xiàng)扣0.5分。3、設(shè)備校正維護(hù)管理1、建立《儀器設(shè)備管理制度》，有專人負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正及維護(hù)；2、每月對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行一次檢查調(diào)試，做好完整的保養(yǎng)及維護(hù)并記錄于《保養(yǎng)維護(hù)記錄》中。51、無(wú)《儀器設(shè)備管理制度》扣1分；2、無(wú)《保養(yǎng)維護(hù)記錄》扣3分，無(wú)記錄每次扣1分；3、設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%,扣1分；4、危急值管理1、科室建立《危急值報(bào)告制度及工作流程》；2、 科室建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)；3、按操作程序確認(rèn)、及時(shí)通報(bào)臨床并登記；4、 建立《危急值報(bào)告本》及時(shí)、準(zhǔn)確記錄危急值；5、建立《危急值管理記錄本》，科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析。121、科室未建立危急值報(bào)告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)扣2分；3、未及時(shí)通報(bào)扣1分；未登記扣1分；4、抽查10例，登記項(xiàng)目不全扣0.5分/例；5、無(wú)《危急值報(bào)告本》扣2分；6、無(wú)《危急值管理