執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(二)考試復(fù)習(xí)資料(五)

第四章抑酸劑第二節(jié)抑酸劑抑酸劑，包括H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、鉀離子競爭性酸抑制劑、前列腺素類抑酸劑等幾個亞類?？鼓憠A藥（哌侖西平）和胃泌素受體拮抗劑（丙谷胺）也曾作為抑酸劑使用，由于受體選擇性低、抑酸能力不足和不良反應(yīng)等原因，已較少單獨應(yīng)用。第一亞類H2受體拮抗劑一、藥理作用與作用機(jī)制可逆性競爭壁細(xì)胞基底膜H2受體，顯著抑制胃酸分泌。尤其能抑制夜間基礎(chǔ)胃酸分泌。西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁二、臨床用藥評價（一）作用特點雷尼替丁對肝藥酶的抑制作用較西咪替丁輕（與細(xì)胞色素P450的親和力較后者小10倍）。（二）藥物相互作用西咪替丁有咪唑環(huán)結(jié)構(gòu)，通過其咪唑環(huán)與細(xì)胞色素P450結(jié)合而降低肝藥酶活性，對肝藥酶有較強(qiáng)的抑制作用，可顯著降低環(huán)孢素藥物在體內(nèi)的消除速度。而雷尼替丁和法莫替丁，則不屬于肝藥酶抑制劑，不影響上述藥物的代謝。雷尼替丁會減慢苯妥英鈉的代謝，也可能干擾磺酰脲類服降糖藥的藥效，導(dǎo)致低血糖或高血糖。（三）典型不良反應(yīng)和禁忌H2受體拮抗劑可透過血-腦屏障，引起頭痛、頭暈、乏力，也可出現(xiàn)可逆性的幻覺、激動、失眠等。西咪替丁是上市最早的H2受體拮抗劑，不良反應(yīng)相對較多，特別是它具有輕度抗雄性激素作用，可出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常、長期用藥可出現(xiàn)男性乳房腫脹、脹痛以及女性溢乳等，而雷尼替丁和法莫替丁對性激素的影響較輕。雷尼替丁【適應(yīng)證】十二指腸潰瘍、胃潰瘍預(yù)防與治療應(yīng)激性潰瘍及藥物性潰瘍等【臨床應(yīng)用注意】1、哺乳期婦女禁用。2、苯丙酮酸尿癥、既往有急性間歇性血卟啉病史者、8歲以下兒童禁用。對老年患者、肝腎功能不全者應(yīng)予以特殊的監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)精神癥狀或明顯竇性心動過緩時應(yīng)停止用藥。法莫替丁【適應(yīng)證】因消化性潰瘍、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的上消化道出血以及麻醉前給藥預(yù)防吸入性肺炎?！九R床應(yīng)用注意】1、妊娠期、哺乳期婦女禁用。2、嚴(yán)重腎功能不全者禁用。3、主要是通過腎臟排泄的。高齡者常有腎功能減退的現(xiàn)象，會出現(xiàn)血中濃度蓄積。要減少給藥量或延長給藥間隔?；A(chǔ)練習(xí)【例-C型題】（1-3）患者，男，22歲，既往有癲癇病史2年，長期服用苯妥英鈉控制良好。1周前，患者無明顯誘因感胸骨后燒灼感，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。查體：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。胃鏡提示：胃食管反流病。醫(yī)囑：西咪替丁膠囊，4mg，服，4次/日。1、下述關(guān)于西咪替丁的描述，不正確的是（）。具有抗雄激素樣作用，劑量過大可出現(xiàn)男性乳房女性化、女性泌乳等餐后服用比餐前效果佳停藥后復(fù)發(fā)率高餐前服用比餐后效果佳可引起幻覺、定向力障礙，高空作業(yè)者慎用答案：D2、西咪替丁的作用機(jī)制是（）。中和胃酸抑制H+-K+-ATP酶阻斷組胺H2受體保護(hù)胃黏膜增加胃黏膜血流量答案：C3、H2受體拮抗劑的主要作用特點是（）。抑酸作用強(qiáng)大，持續(xù)時間長停藥后復(fù)發(fā)率低能有效地抑制夜間基礎(chǔ)胃酸分泌很少發(fā)生耐藥與其他藥物的相互作用少答案：C第二亞類質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物。奧美拉唑、艾司奧美拉唑（埃索美拉唑）、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑一、藥理作用與作用機(jī)制PPI為前藥，形成亞磺酰胺與質(zhì)子泵的復(fù)合物，從而抑制H+，K+-ATP酶的活性，阻斷了胃酸分泌的最后步驟，使胃液中的胃酸量大為減少。二、臨床用藥評價（一）作用特點1、全身循環(huán)中的PPI經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝，多數(shù)PPI的代謝受到細(xì)胞色素P450酶系（CYP）2C19的主導(dǎo)作用，如蘭索拉唑主要代謝酶是CYP3A4。2、PPI對質(zhì)子泵的抑制作用是不可逆的，故雖然PPI的體內(nèi)半衰期只有1~2小時，但單次抑酸作用時間可維持12小時以上。3、PPI遇酸會快速分解，服必須采用腸溶劑型。服用時應(yīng)以整粒吞服，不得咀嚼和壓碎（對比：鋁碳酸鎂是嚼碎）；PPI注射劑型都是粉針劑，也都在輔料中添加了氫氧化鈉，確保稀釋后的溶液pH在9~10之間，才能保證PPI不降解和變色，有的PPI針劑在輔料中添加EDTA（乙二胺四乙酸），螯合那些能催化PPI降解的（微量）金屬雜質(zhì)。4、可與抗菌藥物、鉍劑聯(lián)合用于幽門螺桿菌（Hp）感染的根除治療。（二）藥物相互作用抗血小板藥氯吡格雷可能引發(fā)胃灼熱和胃潰瘍。奧美拉唑、埃索美拉唑會明顯降低氯吡格雷的療效。使用氯吡格雷者，如須使用質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)考慮泮托拉唑或雷貝拉唑。奧美拉哇鎂腸溶片O波硫酸藐氯毗格雷片CIOtficfo^KlHydfogenSufphaleTablets血審椀親奧美拉哇鎂腸溶片O波硫酸藐氯毗格雷片CIOtficfo^KlHydfogenSufphaleTablets血審椀親?抑制幫了片融，鼻D（三）典型不良反應(yīng)和禁忌1、PPI可以減少胃酸分泌，干擾胃酸的非特異性殺菌能力。增加吸入性肺炎發(fā)生率。2、高胃泌素血癥。3、PPI可使檢測是否有幽門螺桿菌感染的13C尿素呼氣試驗（UBT）結(jié)果出現(xiàn)假陰性，其機(jī)制可能是PPI對幽門螺桿菌有直接或間接的抑制作用。臨床上應(yīng)在PPI治療后至少4周才能進(jìn)行UBT試驗。4、不建議用5%葡萄糖稀釋PPI針劑，葡萄糖注射液偏酸性，會加快PPI稀釋后的降解速度。奧美拉唑1、治療胃、十二指腸潰瘍，消化性潰瘍急性出血等；可與抗菌藥物合用治療幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)性消化性潰瘍。2、三聯(lián)療法：抗菌藥+PPI+鉍劑；3、服：一次20~40mg，一日1次，清晨頓服；難治性消化性潰瘍，一日2次。艾司奧美拉唑靜脈注射可用于消化性潰瘍急性出血的治療，及降低成人胃和十二指腸潰瘍出血及再出血風(fēng)險?；A(chǔ)練習(xí)【例-A型題】蘭索拉唑用于治療胃及十二指腸潰瘍的機(jī)制（）。中和胃酸，升高胃內(nèi)pH值保護(hù)胃黏膜阻斷H2受體受體抑制H+-K+-ATP酶阻斷膽堿M受體答案：D【例-A型題】下述質(zhì)子泵抑制劑中對氯吡格雷療效影響最小的是（）。奧美拉唑泮托拉唑蘭索拉唑埃索美拉唑法莫替丁答案：B【例-X型題】質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的作用特點有（）。遇酸會快速分解，服給藥必須用腸溶劑型在體內(nèi)均經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝注射劑型中加入氫氧化鈉是為了螯合金屬離子，增強(qiáng)其穩(wěn)定性對質(zhì)子泵的抑制作用是可逆的單次抑酸作用可維持12小時以上答案：ABE第三亞類鉀離子競爭性酸抑制劑鉀離子競爭性酸抑制劑（P-CAB）通過競爭胃壁細(xì)胞膜腔面的鉀離子來發(fā)揮作用，能夠?qū)|(zhì)子泵產(chǎn)生可逆性的抑制，從而抑制胃酸分泌。目前國際上已上市的P-CAB有沃諾拉贊和瑞伐拉贊。PPI體內(nèi)代謝快，有時無法提供足夠長的療效，有時需要一日給藥2次°P-CAB體內(nèi)代謝慢，具有更持久的胃酸分泌抑制作用。第四亞類前列腺素類抑酸劑前列腺素類抑酸劑（特別是E和I組）可降低胃壁細(xì)胞的胃酸分泌，還可增強(qiáng)黏膜的防御機(jī)制，能增加碳酸氫鹽和黏液的