定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度

PAGEPAGE4PAGEPAGE4定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度目錄1、醫(yī)療保險管理制度2、醫(yī)保工作制度及管理措施3、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度4、醫(yī)保工作信息反饋制度一、醫(yī)療保險管理制度（一）機構管理1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2、設立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)?？啤保?，并配備2名專職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。3．貫徹落實市社保局有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關記錄。6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，正確及時處理參保病人的投訴（已設置投訴箱），保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。（二）醫(yī)療管理制度1．嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應扣留醫(yī)療保險證，及時報告醫(yī)院醫(yī)?？疲t(yī)院醫(yī)保科及時上報市醫(yī)保中心。2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的原則。3．藥品使用需嚴格掌握適應癥。4．收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。（三）藥房管理制度1．嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采購供應制度采購藥品。2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。（四）財務管理制度1．認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費用管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)保費用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（五）信息管理制度1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)?？疲纱翱诠ぷ魅藛T利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。2．當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)?？?，由開處方等違規(guī)行為。（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（7）對門診持《慢性病卡》的病人，嚴格按慢性病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。2、基本醫(yī)療保險住院管理措施（1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應開具《入院通知單》，住院處憑《入院通知單》、醫(yī)?？ㄞk理微機住院登記，同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。

（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與《醫(yī)保證》、身份證相符。（3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。（4）、住院期間《醫(yī)療證》必須交醫(yī)院管理，（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。。（6）、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。（7）、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。3、基本醫(yī)療保險門診慢性病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定的慢性病病種用藥范圍開具處方。4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準并簽字、醫(yī)院醫(yī)保科審批，再報送市醫(yī)保中心審批后方可進行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的專科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級以上專科或三級綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開具。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。7、醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法：為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務管理，提高醫(yī)療保險服務質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號）、《社會醫(yī)療保險服務管理暫行辦法》（【2007】60號）及配套管理辦法和市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社?；饟p失的，每1例在該醫(yī)務人員當月崗位考核表評分加1分。二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2—5分。①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；②處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的；⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守15日內(nèi)不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；⑧違反物價政策，不按市物價部門規(guī)定的收費標準收費的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴重者給予當事人行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務人員必須嚴格遵守，依據(jù)《滄州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進一步提高我院醫(yī)療保險管理水平，及時了解醫(yī)保服務質(zhì)量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)?？朴诿考径冉Y(jié)束前，對本季度醫(yī)保工作情況進行詳細的總結(jié)，重點分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，今后應采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點。2、醫(yī)院醫(yī)?？谱龊糜涗浐捅O(jiān)督、考核工作。四、醫(yī)保工作信息反饋制度為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、醫(yī)保管理中心的信息，如會議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息；5、與醫(yī)保管理中心的各種聯(lián)系、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)?？埔ㄆ谙蚋骺剖野l(fā)送信息反饋