2023重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國專家共識（最全版）

2023重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國專家共識（最全版）摘要重癥患者在血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中存在其自身特點(diǎn),為指導(dǎo)這Te殊人群的血液凈化臨床工作，中國重癥血液凈化協(xié)作組組織專家制定了重癥患者血液凈化血管通路建立與應(yīng)用中國專家共識。協(xié)作組通過組織專家系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，列出重癥患者血液凈化過程中的血管通路問題，設(shè)計(jì)專家函詢表，應(yīng)用德爾菲專家函詢法和專家會(huì)議法對各個(gè)條目進(jìn)行修改、完善，最終在六個(gè)方面47個(gè)條目達(dá)成共識，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施重癥血液凈化提供有價(jià)值的參考。重癥血液凈化是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，研究機(jī)體內(nèi)環(huán)境與重癥的相關(guān)性及變化規(guī)律，硏究并運(yùn)用血液凈化技術(shù)治療重癥的科學(xué)［11重癥血液凈化學(xué)的研究并不僅僅是針對某個(gè)特定的器官或系統(tǒng)，從涉及范圍來看，針對腎臟的治療僅僅是重癥血液凈化的一個(gè)主要分支。重癥血液凈化技術(shù)主要包括血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、體外膜肺氧合（ECMO\體外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些組合技術(shù)等［2-3L因此，重癥血液凈化血管通路既涵蓋非ECMO等血液凈化技術(shù)所使用的透析導(dǎo)管，也包括ECMO使用的動(dòng)、靜脈插管。建立合適的血管通路并維持其良好的功能是順利實(shí)施重癥血液凈化治療的必要條件。與普通透析患者相比，重癥患者病情更加復(fù)雜，無論從血管通路的建立、使用、維護(hù)亦或并發(fā)癥防治等方面,均有其自身特點(diǎn)。但目前已發(fā)表的血液凈化通路相關(guān)指南及共識[4-7],多以腎內(nèi)科血液透析患者作為研究來源，缺乏對重癥血液凈化患者這一特殊人群的指導(dǎo)。此外兒科重癥血液凈化患者的血管通路與成人相比亦有其自身特點(diǎn)。在此背景下，中國重癥血液凈化協(xié)作組組織國內(nèi)業(yè)內(nèi)相關(guān)專家制定了本共識。一、共禰成方法學(xué)2019年6月成立了中國重癥血液凈化協(xié)作組,其中包括血管通路學(xué)組、ECMO學(xué)組及兒科血液凈化學(xué)組。2020年成立中國血液凈化血管通路共識制定工作組，由上述三個(gè)學(xué)組中的19名專家組成，召開工作會(huì)議討論重癥血液凈化血管通路相關(guān)問題，檢索和查閱了大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)多輪會(huì)議討論和溝通,專家們確定了重癥血液凈化血管通路共識包括六方面內(nèi)容，即重癥血液凈化血管通路總論、血管通路建立、血管通路的使用和維護(hù)、并發(fā)癥處理、成人ECMO血管通路、兒科重癥血液凈化血管通路等。工作組專家完成相關(guān)文獻(xiàn)的查找、閱讀、專家意見的收集和共識條目初稿的書寫，共形成47條基本條目。通過網(wǎng)上問卷形式將共識基本條目發(fā)送給中國重癥血液凈化協(xié)作組及遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)體外器官功能支持學(xué)組各位專家。根據(jù)共識條目的理論依據(jù)、科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性進(jìn)行綜合評分，評估過程基本符合推薦分級的評估、制定與評你GRADE)分級系統(tǒng)推薦原則。最終綜合評分以0~9計(jì)分，確定各條目的推薦強(qiáng)度。其中，＜4分為不推薦,24分、＜7分為弱推薦，27分為推薦。此評價(jià)過程重復(fù)兩輪，綜合獲得較為完善的共識條目和推薦程度。之后,通過改良德爾菲法組織41名專家結(jié)合最新的臨床證據(jù)和重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿,分別對共識條目的相關(guān)專題進(jìn)行審閱。并于2022年4月17日、6月25日召開網(wǎng)絡(luò)會(huì)議集中討論，記錄每位發(fā)言者對共識的意見和建議，所有參會(huì)專家針對每個(gè)擬共識條目進(jìn)行討論。根據(jù)會(huì)議所有專家達(dá)成共識的條目及其內(nèi)容描述要求，在綜合評分基礎(chǔ)上，最終形成推薦意見47條。隨后，共識條目撰寫小組根據(jù)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議的意見，再次查閱及增補(bǔ)最新文獻(xiàn)，于2022年6月底完成共識意見初稿，2022年10月初形成最終版本。二、總論共識意見1:良好的血管通路是保證血液凈化治療質(zhì)量的重要因素。（8.44分）通暢的血管通路是血液凈化得以實(shí)施的前提條件。國內(nèi)外一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不完全統(tǒng)計(jì)提示，在所有血泵停轉(zhuǎn)的緊急報(bào)警中，因?qū)Ч芤藟毫^低導(dǎo)致的報(bào)警，占總數(shù)的40%~50%。而導(dǎo)管引血端壓力過低的原因，除患者本身容量不足、導(dǎo)管扭曲外,多為血管通路功能不良［8-9L頻繁的報(bào)警使管路及濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致非預(yù)期的治療中斷［10L良好的血管通路可明顯減少血液凈化治療過程中的報(bào)警次數(shù)，保證治療過程的連續(xù)性，從而保證血液凈化治療的質(zhì)量［11L共識意見2:推薦依據(jù)重癥患者的實(shí)際情況，在血管通路的建立及維護(hù)過程中進(jìn)行決策。（8.03分）與慢性維持性透析患者不同，危重癥患者病情更加復(fù)雜容量不足/過負(fù)荷、進(jìn)行無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣、凝血功能異常、反復(fù)中心靜脈穿刺、放療、留置起搏器、感染、特殊體位等，對血管通路的功能狀態(tài)均有不同程度的影響［11臨床工作中，在熟悉國內(nèi)外相關(guān)指南及推薦的基礎(chǔ)上，對患者病情的深入了解及對病情變化的充分評估，有助于做出最適宜的決策，如：導(dǎo)管類型和型號選擇、血管通路位置選擇、導(dǎo)管尖端位置、封管液選擇、導(dǎo)管留置時(shí)間等，以最大程度維持血管通路的功能，同時(shí)減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［1L共識意見3:推薦建立血管通路的醫(yī)生經(jīng)過包括理論知識及模擬人操作的系統(tǒng)培訓(xùn)。（8.01分）實(shí)施血管通路建立的臨床醫(yī)生，首先應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)且有質(zhì)量保證的培訓(xùn)［5］,內(nèi)容包括相關(guān)理論知識及模擬人操作。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用模擬人培訓(xùn)的醫(yī)生，在實(shí)際臨床操作中有更高的穿刺成功率，更少的并發(fā)癥及更短的操作時(shí)間［12L危重患者病情相對復(fù)雜，常見凝血功能障礙、強(qiáng)迫體位等情況，建立血管通路過程中各種風(fēng)險(xiǎn)較普通患者明顯增加；如遇搶救，對操作醫(yī)生要求更高，因此建議由有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為危重癥患者建立血管通路［13L同時(shí)建議對重要指標(biāo)如穿刺成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)，以定期評估是否需重新培訓(xùn)。共識意見4:推薦將〃透析導(dǎo)管"更名為"血液凈化導(dǎo)管〃。（8.04分）“透析導(dǎo)管"是在血液透析為主要血液凈化方式的時(shí)代所使用的名字。重癥血液凈化方式很多，血液透析僅僅是其基本組成，除了透析，還有血液濾過、血漿置換、血液吸附以及各種集成血液凈化技術(shù)等很多血液凈化方式,其使用的血管通路多數(shù)均為中心靜脈導(dǎo)管。因此,將"透析導(dǎo)管”的名字更換為"血液凈化導(dǎo)管"比較合適［1IECMO插管具有特殊性,因此這里所說的血液凈化導(dǎo)管不包括ECMO插管。三、重癥血液凈化臨時(shí)血管通路建立共識意見5:推薦重癥患者進(jìn)行血液凈化治療時(shí)選擇臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管。（8.17分）中心靜脈導(dǎo)管是重癥血液凈化最常用的血管通路。目前血液凈化導(dǎo)管分為臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管（無隧道無滌綸套導(dǎo)管）和長期血液凈化導(dǎo)管（帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管）［41長期血液凈化導(dǎo)管置管操作較臨時(shí)導(dǎo)管復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、斐用高，并發(fā)癥相對多，移除時(shí)也有一定的技術(shù)難度。由于重癥患者血液凈化治療需要立即或盡早進(jìn)行，且急性腎損傷患者的平均腎臟替代治療為12~13d［14］,故多選擇臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管［15L如果患者入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）之前已經(jīng)置有長期血液凈化導(dǎo)管，可直接使用,使用前應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管評估，注意有無感染及血栓形成。雖然慢性腎功能不全患者的動(dòng)靜脈內(nèi)痿（包括自體和移植物內(nèi)痿）也可用于這類患者病情加重或有其他突發(fā)情況時(shí)作為血液凈化的通路，但入住ICU的患者病情危重，依從性差f臺(tái)療時(shí)間相對于普通血液透析明顯延長，隨時(shí)可能出現(xiàn)躁動(dòng)等，很容易造成內(nèi)痿的損傷、出血、感染等后果，不僅血液凈化不能有效進(jìn)行，并可導(dǎo)致內(nèi)痿功能不良，因此危重癥患者不建議使用內(nèi)痿進(jìn)行血液凈化治療［16L由于血漿置換、雙重血漿置換等血液凈化方法對血流量的要求不如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）高，可在滿足流量要求前提下,采用單根針或?qū)Ч芙⑼庵莒o脈-靜脈穿刺血管通路［17-181共識意見6:推薦選用生物相容性好的血液凈化導(dǎo)管。（7.79分）血液凈化導(dǎo)管材質(zhì)要求是：體外部分稍硬，以便于穿刺；體內(nèi)部分柔軟，可減少血管內(nèi)膜損傷；生物相容性好，不易形成血栓；不透X線，可攝片觀察位置，能安全留置。符合上述條件的材質(zhì)，包括聚氨酯、聚乙烯和硅膠［19L但由于硅膠材質(zhì)導(dǎo)管管壁較厚，導(dǎo)致同樣外徑的導(dǎo)管相比聚氨酯、聚乙烯導(dǎo)管，管腔內(nèi)徑較小［20］,影響血液流速，故目前僅推薦聚氨酯、聚乙烯材質(zhì)導(dǎo)管。共識意見7:存在感染高危因素的重癥患者可考慮使用抗菌血液凈化導(dǎo)管。（7.43分）抗菌導(dǎo)管是指使用抗菌藥物、消毒劑和含金屬制劑等抗菌物質(zhì)涂層或浸潤的導(dǎo)管，有助于阻止導(dǎo)管定植菌的繁殖和遷移[20L現(xiàn)有的研究和已發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)，提示米諾環(huán)素/利福平、氯己定/磺胺唯喘銀導(dǎo)管可減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，降低與感染相關(guān)的死亡率[21L以下患者可考慮采用抗菌導(dǎo)管（1）預(yù)期留置導(dǎo)管時(shí)間超過7d[21]U）一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，明顯影響預(yù)后的危重癥患者[22];（3）有反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病史；（4）采用常規(guī)感染預(yù)防措施后，所在病區(qū)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率仍然高于預(yù)期目標(biāo)時(shí)[23],但使用抗菌導(dǎo)管不能代替其他感染預(yù)防措施[201共識意見8:推薦根據(jù)血管內(nèi)徑及置管部位選擇血液凈化導(dǎo)管的型號。（8.32分）導(dǎo)管內(nèi)血流速度與導(dǎo)管半徑的四次方成正比，與導(dǎo)管的長度成反比。同等條件下，導(dǎo)管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置時(shí)，血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更低。置管前采用超聲評估目標(biāo)穿刺血管內(nèi)徑，在血管條件允許的情況下,建議導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值K0.45[24L臨床中成人重癥血液凈化患者的血液凈化導(dǎo)管外徑范圍通常在11~14Fr,以12Fr最常用。若使用三腔血液凈化導(dǎo)管，則選擇管徑大1Fr的導(dǎo)管。高容量血液凈化治療時(shí),宜采用13-14Fr的血液凈化導(dǎo)管。導(dǎo)管型號和血流量有關(guān)，也和血栓等相應(yīng)并發(fā)癥有關(guān)［25L為達(dá)到理想血流速度，選擇頸內(nèi)靜脈時(shí),導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處；選擇股靜脈時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)留置在骼總靜脈。因此右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇的血液凈化導(dǎo)管長度在12~15cm,左頸內(nèi)靜脈應(yīng)在15~20cm,股靜脈導(dǎo)管長度應(yīng)在19-24cm［19z26L共識意見9:推薦頸內(nèi)靜脈置管時(shí)應(yīng)用彎形（鵝頸）導(dǎo)管。（7.78分）選擇頸內(nèi)靜脈通路時(shí)，因頭、頸部的相對運(yùn)動(dòng)，使用直導(dǎo)管易岀現(xiàn)導(dǎo)管固定不良,導(dǎo)管移位、脫出風(fēng)險(xiǎn)增加；并且直導(dǎo)管與血液凈化管路接頭處容易與頭發(fā)接觸，可能增加感染幾率。此時(shí)采用彎形導(dǎo)管則能最大程度規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)方便護(hù)理，減少感染。共識意見10重癥患者使用頸內(nèi)靜脈進(jìn)行血液凈化治療時(shí)優(yōu)先選擇三腔血液凈化導(dǎo)管。（6.99分）中心靜脈壓力的動(dòng)態(tài)變化，對了解有效循環(huán)血容量和心功能狀態(tài)有重要意義,容易測量，目前依然是危重癥患者指導(dǎo)容量管理的最常使用的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［27L三腔血液凈化導(dǎo)管與雙腔血液凈化導(dǎo)管的區(qū)別在于增加共識意見共識意見12推薦根據(jù)患者和導(dǎo)管的具體情況決定原位更換導(dǎo)管還是重新了第三腔（細(xì)腔），拓增了輸液通路同時(shí)，可進(jìn)行中心靜脈壓力的監(jiān)測，降低了留置第二條中心靜脈導(dǎo)管的必要性，從而減少了穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及留置導(dǎo)管后的相關(guān)并發(fā)癥。因此，在危重癥患者進(jìn)行血液凈化治療時(shí)，尤其選用頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，優(yōu)先使用三腔血液凈化導(dǎo)管,以更好地評估患者的容量，指導(dǎo)液體管理。共識意見11：推薦根據(jù)臨床具體情況選擇置管部位。（8.21分）2012年改善全球腎病預(yù)后組織（KDIGO）急性腎損傷臨床實(shí)踐指南中建議在留置臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管時(shí)，置管部位的選擇順序依次為右側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈［7］。有研究顯示體質(zhì)指數(shù)＜24.2kg/m2的患者選擇股靜脈置管時(shí)不會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率28L重癥患者的置管部位在參考上述建議同時(shí)，應(yīng)關(guān)注個(gè)體化因素：如患者躁動(dòng)或呼吸困難，有發(fā)生氣胸并發(fā)癥時(shí),股靜脈置管更為安全；存在嚴(yán)重出凝血指標(biāo)異常并有明顯岀血傾向的患者,股靜脈置管較頸內(nèi)靜脈置管更加安全［29］;避免選擇存在血栓等局部異常的血管；盡量不選擇曾經(jīng)多次穿刺的血管；盡量避免貼近氣管切開等手術(shù)切口；避免在皮膚感染等部位進(jìn)行置管［30］;同步或預(yù)計(jì)放置漂浮導(dǎo)管或有ECMO插管需求時(shí),應(yīng)避免與前者位置發(fā)生沖突等。穿刺置管。（7.82分）在血液凈化治療過程中，如出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染時(shí)，應(yīng)對血液凈化導(dǎo)管進(jìn)行更換，以保證治療的順利進(jìn)行。通常情況下，為減少感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是已發(fā)生感染的導(dǎo)管，在更換時(shí)需重新選擇其他置管部位，而非通過導(dǎo)絲經(jīng)原導(dǎo)管原位更換［21L但重癥患者病情復(fù)雜，部分患者可能需留置多處導(dǎo)管行監(jiān)測及治療，中心靜脈資源緊張，或自身存在嚴(yán)重凝血功能障礙等問題，此時(shí)需要根據(jù)被更換導(dǎo)管和患者的情況決定是否原位更換導(dǎo)管：如果僅為導(dǎo)管功能不良,無導(dǎo)管相關(guān)感染存在，而患者本身存在中心靜脈資源不足或合并嚴(yán)重出血傾向時(shí)，可考慮經(jīng)導(dǎo)絲原位更換血液凈化導(dǎo)管。共識意見13:推薦血管通路建立及維護(hù)時(shí)采用2%氯己定醇〉肖毒。（8.01分）相對于碘伏和70%醫(yī)用酒精,2%氯己定醇在降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染方面有明顯的優(yōu)勢，是穿刺前及更換導(dǎo)管敷料時(shí)消毒的首選［21z26,31L如患者存在氯己定過敏，則考慮更換其他種類的皮膚消毒劑如碘伏、碘酒或70%醫(yī)用酒精，推薦在無禁忌的情況下，盡量選擇含乙醇成分的消毒劑［20L在進(jìn)行置管前應(yīng)保證皮膚表面的消毒劑已干燥。共識意見14:推薦血管通路建立時(shí)采取最大無菌屏障。（8.45分）為控制與穿刺置管過程關(guān)聯(lián)的導(dǎo)管相關(guān)性感染,特別是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，推薦建立血管通路時(shí)采用最大無菌屏障：操作人員及助手戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā),口罩應(yīng)遮住口鼻，應(yīng)鋪覆蓋患者全身的無菌單，僅暴露穿刺部位［21,31L對于沒有進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避免因無菌單覆蓋面部導(dǎo)致呼吸困難，建議使用面罩吸氧。共識意見15:推薦在超聲引導(dǎo)下建立臨時(shí)血管通路。（8.37分）超聲定位或引導(dǎo)穿刺技術(shù)在置管困難和解剖位置不清晰的患者中，應(yīng)用價(jià)值尤其重要。中心靜脈置管前，尤其對有糖尿病、靜脈血栓等病史的老年患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，確定血管位置及走行、探查目標(biāo)血管的血管壁、管腔、血管充盈情況、血流速度等信息，觀察待穿刺血管與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系［32L使用超聲引導(dǎo)技術(shù)可最大限度地減少穿刺次數(shù)及血管損傷，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄、血栓及血管解剖變異等情況［33L共識意見16推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上確切固定并避免損傷血液凈化導(dǎo)管。（8.16分）出于對減少皮膚屏障破壞，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的考慮，目前擇期留置非血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管，主流推薦使用非侵入性固定裝置以固定導(dǎo)管［21,34-35L由于血液凈化導(dǎo)管與血液凈化管路相連接、重癥患者可能出現(xiàn)躁動(dòng)等原因，血液凈化導(dǎo)管較普通中心靜脈導(dǎo)管更易受到牽拉,非侵入性固定裝置難以達(dá)到確切固定要求,增加了意外脫管及發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)［31L因此，危重癥患者留置血液凈化導(dǎo)管時(shí)首選縫合固定。操作時(shí)應(yīng)注意盡量避開血管;不要跨越導(dǎo)管；在可靠固定的情況下,盡量減少縫合針數(shù)［20L共識意見17:推薦上腔靜脈內(nèi)的血液凈化導(dǎo)管尖端位置采用影像學(xué)定位。(7.91分)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，成人通常置入深度為12~15cm;左側(cè)頸內(nèi)靜脈應(yīng)在15~20cm。頸內(nèi)靜脈置管后，最佳的導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房交界處，其位置可通過胸部X線、實(shí)時(shí)心電圖監(jiān)測、超聲檢查確認(rèn)［25,36-37］。超聲無法直接觀測導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)的位置，只能觀測導(dǎo)管是否進(jìn)入到右心房,所以不能完全代替胸部X線或?qū)崟r(shí)心電圖監(jiān)測。在行高容量血液濾過(HVHF)時(shí)，為增加血流速度，可將中心靜脈導(dǎo)管尖端置于右心房內(nèi)，但為避免右心房損傷,應(yīng)選用尖端材質(zhì)為硅膠的特殊血液凈化導(dǎo)管［38L鎖骨下靜脈導(dǎo)管的尖端位置的定位同頸內(nèi)靜脈。置管后1~2h內(nèi)的胸部X線檢查，可發(fā)現(xiàn)不易察覺的慢性氣胸或?qū)缪?。如果患者出現(xiàn)呼吸困難或胸部不適,應(yīng)立即胸部X線檢查［28L四、重癥血液凈化血管通路使用及維護(hù)共識意見18:推薦上機(jī)前評估血液凈化導(dǎo)管的通暢性。（8.38分）為保證血液凈化治療的連續(xù)性，減少非計(jì)劃下機(jī)的次數(shù)，上機(jī)前,需對導(dǎo)管通暢性進(jìn)行評估［39-401傳統(tǒng)評估方法為：使用注射器抽吸血液凈化導(dǎo)管引血端，如果6s內(nèi)能順利抽岀20ml血液即證明導(dǎo)管的血流量可達(dá)到200ml/min［41］,但此方法血液浪費(fèi)較多。中國重癥血液凈化護(hù)理共識提出新的評估方法:1s內(nèi)回抽岀3~4ml封針液及血液，即證明導(dǎo)管可正常使用［421判斷導(dǎo)管通暢后方可連接管路開始治療［43］,如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，應(yīng)及時(shí)判斷原因并處理。共識意見19:沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，優(yōu)先選擇全身抗凝,有利于減少血液凈化導(dǎo)管的血栓形成。（7.74分）凝血風(fēng)險(xiǎn)既包括管路和血液凈化器的凝血風(fēng)險(xiǎn)，也包括重癥患者本身疾病或血液凈化治療過程中繼發(fā)的血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，具體評價(jià)方法可參考重癥血液凈化的凝血風(fēng)險(xiǎn)評估［1L在采用局部抗凝技術(shù)進(jìn)行血液凈化治療時(shí),患者體內(nèi)凝血指標(biāo)接近或等同于正常水平，導(dǎo)致血液凈化導(dǎo)管內(nèi)及導(dǎo)管周圍血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較全身抗凝時(shí)增加。如患者沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，優(yōu)先選擇全身抗凝，可降低血液凈化導(dǎo)管的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。對于采用局部抗凝的患者,應(yīng)動(dòng)態(tài)評估其出血及凝血風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，而凝血風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，可考慮加用全身預(yù)防性抗凝措施或由局部抗凝轉(zhuǎn)換至全身抗凝，有助于預(yù)防血液凈化導(dǎo)管的血栓形成。單用全身抗凝效果不佳時(shí)，如濾器壽命＜24h,可全身抗凝聯(lián)合局部枸格酸抗凝［44L需要注意的是，不應(yīng)疊加兩種全身抗凝藥物，以防導(dǎo)致出血并發(fā)癥。共識意見20:推薦在血液凈化過程中,密切監(jiān)測引血壓力和回血壓力，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙。（8.19分）血液凈化設(shè)備可在體外回路的不同點(diǎn)提供連續(xù)的壓力監(jiān)測，其中與導(dǎo)管功能關(guān)系最密切的為引血壓力及回血壓力［45L當(dāng)出現(xiàn)引血壓力或回血壓力異常,監(jiān)測壓力曲線斜率明顯增高，或壓力接近于報(bào)警限值時(shí)（如引血壓力低于-200mmHg、回血壓力高于200mmHg）（1mmHg=0.133kPa）［46］,除外管路夾閉、受壓、彎折、引血端貼血管壁、靜脈壺內(nèi)血栓形成及患者自身病理因素后，應(yīng)考慮為導(dǎo)管功能障礙所致［47L密切監(jiān)測壓力變化,及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙并采取相應(yīng)措施如調(diào)整抗凝策略等,可避免導(dǎo)管內(nèi)血栓增多，最大程度保留導(dǎo)管功能，延長血液凈化運(yùn)行時(shí)間［481共識意見21推薦血液凈化導(dǎo)管接頭部位使用無菌或抗菌敷料包裹。（8.01分）重癥患者及其床單位不是無菌的，血液凈化導(dǎo)管的接頭經(jīng)常因接觸頭發(fā)、唾液、汗液、排泄物等而被污染,從而增加血行感染的機(jī)會(huì)。研究顯示,留置深靜脈導(dǎo)管7d內(nèi)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染主要為導(dǎo)管外（穿刺部位）途徑；超過7d時(shí)，主要原因不是穿刺點(diǎn)感染，而是經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)途徑（接頭）［491為減少接頭處的污染，推薦在局部無菌處理后使用無菌敷料包裹血液凈化導(dǎo)管與血液凈化管路連接的接頭部位,有助于降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染。除常規(guī)的無菌紗布或無菌包布敷料外，國內(nèi)一些醫(yī)院還采用消毒劑浸泡過的紗布進(jìn)行包裹，即濕式包裹法或稱抗菌敷料包裹法。理論上濕式包裹法比無菌敷料包裹法效果更好，但仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證［42L共識意見22:存在導(dǎo)管相關(guān)血行感染高危因素的患者，可考慮使用抗菌敷料。（7.89分）為減少微生物定植和感染的機(jī)會(huì),應(yīng)保持敷料干燥［21L可根據(jù)穿刺點(diǎn)周圍有無滲液等情況選擇敷料種類：如果患者岀汗多或穿刺點(diǎn)周圍滲液，應(yīng)使用紗布敷料；如果穿刺點(diǎn)無滲液，應(yīng)選擇透明敷料［50-521敷料的選擇還要根據(jù)患者血行感染的高危因素進(jìn)行選擇。年齡＞2個(gè)月的患者，建議在以下情況時(shí)采用葡萄糖氯己定乙醇抗菌敷料［22,42,51］,盡可能地降低感染并發(fā)癥：（1）在采用基礎(chǔ)預(yù)防策略后，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CLABSI）發(fā)生率仍然不能降低。（2）患者有CLABSI的高危因素。（3）反復(fù)發(fā)生CLABSI感染患者。共識意見23推薦根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)選擇封管液及封管頻次。（7.99分）置管后但不能立即進(jìn)行血液凈化治療或血液凈化治療間歇期，需及時(shí)封管,防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。無出血傾向時(shí),可選擇普通肝素封管:中濃度肝素溶液（1000~1250U/ml）,每12-24小時(shí)封管1次;高濃度或肝素原液，封管頻率為每2~3天1次，降低封管的頻次，可能減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生［53］,但為了避免可能帶來的出血風(fēng)險(xiǎn),危重癥患者在需要頻繁地進(jìn)行血液凈化治療或疑似導(dǎo)管功能不良時(shí),不推薦使用高濃度肝素或肝素原液封管。有岀血傾向時(shí)或存在肝素過敏、肝素誘導(dǎo)血小板減少時(shí)，推薦選擇枸槻酸鈉封管［4］:4%枸暢酸鈉溶液，封管頻率每12~24小時(shí)1次［54］;濃度超過30%的枸槻酸鈉溶液雖有抗菌作用［55］,但可能導(dǎo)致離子紊亂,嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)心律失常［56］,不推薦使用。共識意見24:不推薦常規(guī)采用抗生素封管預(yù)防及治療臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管相關(guān)血流感染。（8.09分）五、重癥血液凈化導(dǎo)管的并發(fā)癥防治導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是導(dǎo)致導(dǎo)管移除的首要原因［31L預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染應(yīng)通過嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、清除隱匿部位帶菌狀態(tài)、避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途如采血等途徑［5L為避免抗生素誘導(dǎo)耐藥細(xì)菌出現(xiàn)，不推薦留置臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管的患者常規(guī)使用全身或局部抗生素封管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染［6,2U對存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、臟器損傷的危重癥患者，臨床懷疑其臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí),應(yīng)及時(shí)抽取引血腔、回血腔和夕卜周血標(biāo)本進(jìn)行病原體檢查，立即使用抗生素,建議移除或更換導(dǎo)管［6］,而非使用抗生素封管。共識意見25:推薦留置血液凈化導(dǎo)管患者,在無抗凝禁忌時(shí)，使用預(yù)防性抗凝措施，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓。（7.88分）目前已發(fā)表的文獻(xiàn)及共識建議在條件允許時(shí)，鼓勵(lì)使用非藥物措施預(yù)防深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓,包括置管側(cè)肢體的早期運(yùn)動(dòng)，足夠的液體容量等［57］,暫不推薦以單純預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓為目的,預(yù)防性使用抗凝藥物［58L但血液凈化導(dǎo)管管徑較普通深靜脈導(dǎo)管更粗，可能選用股靜脈作為置管部位，同時(shí)由于危重癥患者自身的病理生理學(xué)變化，導(dǎo)致血液凈化導(dǎo)管相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［59L部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示:約10%的患者在留置血液）爭化導(dǎo)管期間，可檢測出深靜脈內(nèi)血栓形成［60-61］;約1%的患者出現(xiàn)明顯靜脈血栓栓塞疾病癥狀［28,61-65L因此對于留置血液凈化導(dǎo)管而無抗凝禁忌的危重癥患者，需考慮采取相應(yīng)的預(yù)防性藥物抗凝措施。共識意見26推薦對留置血液凈化導(dǎo)管的重癥患者常規(guī)應(yīng)用超聲評估穿刺血管內(nèi)有無血栓形成。（8.01分）超聲是篩查靜脈血栓的首選［58L在未應(yīng)用超聲進(jìn)行定期常規(guī)檢查時(shí)，僅有出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的導(dǎo)管相關(guān)血栓患者被確診并接受治療，比例約為全部留置深靜脈導(dǎo)管患者數(shù)量的〔％；進(jìn)行超聲定期常規(guī)檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)無癥狀導(dǎo)管相關(guān)血栓患者，確診比例上升至所有留置深靜脈導(dǎo)管患者數(shù)量的10%以上［60,66L超聲檢查可提示血栓的位置和范圍，并根據(jù)回聲強(qiáng)弱推測血栓的新鮮程度，為后續(xù)處理提供依據(jù)［67-68L由于血液凈化導(dǎo)管的管徑較普通輸液用中心靜脈導(dǎo)管管徑更粗，靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)可能升高［57］;同時(shí)危重癥患者因病理生理變化,出現(xiàn)血管內(nèi)血流瘀滯和血液高凝狀態(tài),增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［691因此,對于留置血液凈化導(dǎo)管的危重癥患者，如存在靜脈血栓形成高危因素，推薦每［?3天應(yīng)用超聲評估血管內(nèi)情況。共識意見27:推薦盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管。（8.51分）隨著血液凈化導(dǎo)管留置時(shí)間延長,相關(guān)并發(fā)癥如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈內(nèi)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。留置臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管進(jìn)行維持性透析患者數(shù)據(jù)顯示:置管3d~1周時(shí)，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生概率即出現(xiàn)升高［70］;約70%的導(dǎo)管相關(guān)靜脈內(nèi)血栓形成發(fā)生在留置導(dǎo)管1周之內(nèi)［60L臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管無皮下隧道部分，與長期血液凈化導(dǎo)管相比,發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的幾率更高、出現(xiàn)感染時(shí)間更早；臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管管徑較普通中心靜脈導(dǎo)管粗，部分導(dǎo)管留置于股靜脈，導(dǎo)管相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高［71L危重癥患者一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓等留置導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,可能出現(xiàn)病情迅速變化，使治療難度增加，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、病死率上升及醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加［721針對以上風(fēng)險(xiǎn),推薦盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管。建議對導(dǎo)管留置的必要性進(jìn)行每日評估，當(dāng)岀現(xiàn)以下情形時(shí)應(yīng)考慮移除血液凈化導(dǎo)管：導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管閉塞、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成、導(dǎo)管破損、血液凈化治療終止等。共識意見28:推薦對存在導(dǎo)管周圍血栓形成的患者，權(quán)衡拔除導(dǎo)管或繼續(xù)保留導(dǎo)管所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，決定導(dǎo)管拔除的時(shí)機(jī)。（7.95分）目前國內(nèi)外指南及專家共識均不推薦在血液凈化導(dǎo)管周圍血栓形成時(shí)立即拔除導(dǎo)管。如果治療仍需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留并正常用于臨床治療［5,6,73L繼續(xù)留置導(dǎo)管情況下,血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險(xiǎn)較彳氐，血栓將隨病程發(fā)展而與周圍血管壁形成一定程度的機(jī)化,脫落風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管是降低血栓脫落引起肺栓塞發(fā)生率簡單而有效的措施［61L但當(dāng)患者合并抗凝禁忌證或在規(guī)范抗凝治療下癥狀仍持續(xù)進(jìn)展或?qū)Ч苤車嬖谘ㄐ纬?，但脫落風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)合并導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)則應(yīng)立即拔管［74L血管超聲有助于評估拔管風(fēng)險(xiǎn)［75］,為拔管時(shí)機(jī)提供參考。共識意見29:推薦對存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者，權(quán)衡拔除導(dǎo)管或繼續(xù)保留導(dǎo)管所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，決定導(dǎo)管拔除的時(shí)機(jī)。（7.76分）在臨床中存在導(dǎo)管相關(guān)感染是否拔管、何時(shí)拔管，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行決策,需要權(quán)衡保留導(dǎo)管的價(jià)值和感染帶來的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)再次建立導(dǎo)管困難或感染合并導(dǎo)管周圍血栓形成、血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，如感染僅為導(dǎo)管出口感染,無全身炎癥表現(xiàn),或感染為非念珠菌感染的非復(fù)雜性導(dǎo)管相關(guān)血流感染，抗生素治療效果較好,全身狀態(tài)無惡化，可在抗生素治療及嚴(yán)密觀察下暫時(shí)保留導(dǎo)管。除上述情況外，一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，尤其對于重癥患者,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,以避免延遲拔管可能導(dǎo)致的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。共識意見30:不推薦應(yīng)用尿激酶預(yù)防及處理臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管功能不良。（7.77分）目前國內(nèi)認(rèn)為：導(dǎo)管有效血流量＜200ml/min或者當(dāng)血泵流速達(dá)到200ml/min時(shí)，動(dòng)脈壓＜-250mmHg或靜脈壓＞250mmHg,或?qū)Ч茉傺h(huán)率大于10%,可判斷為導(dǎo)管功能不良［4L血栓形成是臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管功能不良的最常見原因，良好的置管技術(shù)和理想的導(dǎo)管位置可減少其發(fā)生率，采用適宜的封管技術(shù)亦有助于減少導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率［5L慢性維持性透析患者常采用定期尿激酶封管降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；在出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良時(shí)，常采取尿激酶溶栓［6L但重癥患者病情復(fù)雜，多伴有止血功能或凝血功能障礙，易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥,故不推薦應(yīng)用尿激酶預(yù)防及處理導(dǎo)管功能不良。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良時(shí)，可嘗試降低血流速度、引血端與回血端反接、必要時(shí)更換導(dǎo)管等方式處理。共識意見31推薦積極預(yù)防血液凈化導(dǎo)管相關(guān)的中心靜脈疾病。（8.03分）在血液凈化治療中，狹義的中心靜脈疾病定義為中心靜脈血管狹窄＞50%［76］,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端靜脈回流區(qū)域腫脹及疼痛等臨床癥狀［77L現(xiàn)有的硏究數(shù)據(jù)顯示，留置中心靜脈導(dǎo)管是其中最重要的誘因。使用左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液凈化治療的患者,出現(xiàn)中心靜脈疾病的比例明顯高于留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股動(dòng)脈置管的患者［78L同一血管反復(fù)進(jìn)行穿刺、導(dǎo)管尖端位置不佳、留置導(dǎo)管時(shí)間過長、發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓等因素均增加了中心靜脈疾病的發(fā)生率［79L針對中心靜脈疾病，預(yù)防是首要任務(wù)［80］:選擇置管部位時(shí)，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈，盡量不選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈，避免選擇鎖骨下靜脈；置管時(shí)采用超聲引導(dǎo)穿刺，減少穿刺次數(shù)；更換導(dǎo)管時(shí)，盡量選擇不同血管，避免同一血管反復(fù)置管；置管后應(yīng)用超聲或X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端部位，避免導(dǎo)管尖端損傷血管內(nèi)膜；選擇合適的封管液體，在無抗凝禁忌時(shí)，使用預(yù)防性抗凝措施，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染；盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管等。六、成人ECMO血管通路共識意見32:根據(jù)重癥患者的呼吸、循環(huán)情況選擇合適的ECMO輔助方式。（8.23分）呼吸支持:急性嚴(yán)重呼吸衰竭患者，經(jīng)過最優(yōu)的機(jī)械通氣、保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早考慮評估實(shí)施VV-ECMO［811循環(huán)支持:急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、心臟毒性藥物中毒、終末期擴(kuò)張性或缺血性心肌病、低溫、肺栓塞、術(shù)后（包括移醵）急性心源性休克或心臟驟停等嚴(yán)重循環(huán)衰竭患者,經(jīng)過積極的治療（液體管理、正性肌力藥物、血管活性藥物調(diào)整等）循環(huán)仍難以維持應(yīng)盡早選擇VA支損82L呼吸循環(huán)聯(lián)合支持：夕卜周VA-ECMO與中心插管（右心房-升主動(dòng)脈）建立的高流量VA-ECMO均具有呼吸循環(huán)聯(lián)合支持的作用。成人股動(dòng)靜脈VA-ECMO在合并嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)為改善上下半身氧供不匹配現(xiàn)象（藍(lán)頭綜合征或南北綜合征）可考慮行V-AVECMO。VV-AECMO可通過減少流經(jīng)心臟血流量，用于改善VA-ECMO所致左室擴(kuò)張［83L共識意見33:推薦根據(jù)ECMO輔助方式?jīng)Q定血管通路。（8.23分）VV-ECMO常常選用股靜脈一頸靜脈途徑，股靜脈推薦作為靜脈血引流插管置管部位，首選右股靜脈，其次選左股靜脈；頸內(nèi)靜脈推薦作為富氧血回流插管部位，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選左側(cè)；不推薦雙側(cè)股靜脈置管建立VV-ECMO,其局限性在于流量受限并且再循環(huán)比例過高［81LVA-ECMO常選擇股靜脈一股動(dòng)脈途徑，同側(cè)或雙側(cè)股血管均可。VA-ECMO也可選擇頸內(nèi)靜脈一腋動(dòng)脈途徑，腋動(dòng)脈插管的優(yōu)勢在于可避免南北綜合征，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等。VV-AECMO多是在股靜脈一股動(dòng)脈基礎(chǔ)上加一根頸內(nèi)靜脈引流，通過充分引流減少左室擴(kuò)張或上半身缺氧。V-AVECMO則是在股靜脈一股動(dòng)脈基礎(chǔ)上加一根頸內(nèi)靜脈回血，改善上半身缺氧［84-85L共識意見34推薦在影像學(xué)指導(dǎo)下穿刺置管并判斷插管的位置。（8.48分）經(jīng)驗(yàn)上ECMO治療可根據(jù)體重選擇插管型號。一般成人ECMO（NA-或VV-ECMO）引血端選擇21~23Fr■靜脈插管，回血端選擇17-21Fr動(dòng)脈插管［86L在置管前采用超聲檢查確定血管位置和直徑,可幫助進(jìn)行定位和選擇合適的導(dǎo)管，尤其是股動(dòng)脈置管時(shí)。血管直徑x3可得出該血管的最大插管型號（Fr\如果成人VV-ECMO采用單根雙腔插管（DLSC）—般選擇27~29FrDLSC（較小的Avalon19Fr導(dǎo)管，支持2.5L/min的流量，Avalon27Fr導(dǎo)管支持5L/min的流量。而Crescent30Fr導(dǎo)管，支持高達(dá)7L/min的流量X可根據(jù)超聲測得的患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈直徑預(yù)判是否合適［871,為了快速建立置管，確定導(dǎo)管的合適位置，并降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，首選在血管超聲引導(dǎo)下建立置管［88-89LX線（X線透視或X線平片）在某些情況下也是有用的，比如在導(dǎo)管室進(jìn)行的ECMO置管；標(biāo)準(zhǔn)的胸部X線片足以確認(rèn)恰當(dāng)?shù)牟骞芪恢茫?0-911共識意見35:推薦ECMO置管首選經(jīng)皮穿刺策略，若經(jīng)皮穿刺失敗，行外科切開置管。（7.97分）經(jīng)皮建立外周VV-ECMO置管是最常用的方式，推薦血管超聲引導(dǎo)下采用Seidinger技術(shù)穿刺置管［92］,有助于減少穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者舒適度。VA-ECMO置管同樣推薦首選Seidinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺置管,包括ECPR的置管。推薦在血管超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺置管，提高一次穿刺成功率［84L夕卜科切開置管是在經(jīng)皮穿刺失敗時(shí)的一種挽救性方法，主要優(yōu)點(diǎn)是在插管時(shí)直接可視化血管、視野暴露清晰的優(yōu)勢。推薦外科切開后,直視下采用Seidinger技術(shù)置入插管［931切開法增加了出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理難度也隨之增加，同時(shí)拔管時(shí)增加患者不適感［94L共識意見36:推薦VA?ECMO采用股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈插管時(shí)行遠(yuǎn)端肢體灌注。（8.09分）股靜脈-股動(dòng)脈VA-ECMO時(shí),為減少動(dòng)脈插管側(cè)的下肢缺血并發(fā)癥，推薦超聲引導(dǎo)下在同側(cè)股淺動(dòng)脈放置一個(gè)6~8Fr的遠(yuǎn)端順行灌注插管（有時(shí)稱為遠(yuǎn)端肢體灌注插管）連接于動(dòng)脈插管側(cè)孔［95-96L選擇腋動(dòng)脈插管時(shí)也應(yīng)考慮上述情況，采用遠(yuǎn)端灌注管避免上肢缺血并發(fā)癥［90,96L如果使用型號較小的的動(dòng)脈插管（15Fr和17Fr）,可通過近紅外光譜（NIRS）組織氧飽和度檢測儀,決定是否放置遠(yuǎn)端肢體灌注管。組織氧飽和度應(yīng)超過50%，最好60%，兩側(cè)肢體組織氧飽和度差異應(yīng)＜20%［90L共識意見37:對于預(yù)估適合進(jìn)行清醒VV-ECM。治療并且右頸內(nèi)靜脈滿足流量要求的患者，可采用DLSC。（7.81分）DLSC由單個(gè)插管組成，在超聲或X線引導(dǎo)下該插管從右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)上腔靜脈和右心房插入下腔靜脈，引血口分別位于上、下腔靜脈內(nèi)，回血口正對三尖瓣開口?？紤]到該插管的鋼度和輪廓，不主張其他插管部位，例如左頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈［85］,DLSC插管的優(yōu)點(diǎn)是它避免了額外的股靜脈插管，這使得患者俯臥位通氣治療更加容易［87］,同時(shí)有助于清醒患者的早期活動(dòng),例如在W-ECMO支持下坐起來甚至行走［83L但DLSC也存在流量受限、置管難度大、可能引起顱高壓等缺點(diǎn)［811所以,我們建議對適合行清醒ECMO患者（如等待肺移植者）使用DLSC。如患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官衰竭、神經(jīng)功能障礙等情況［97-98］,估計(jì)行清醒ECMO幾率不大，不宜使用DLSC。共識意見38:推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上,采用有效措施確切固定ECMO插管。（7.99分）導(dǎo)管脫出是ECMO最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此防止導(dǎo)管脫出是ECMO護(hù)理中的核心問題之一［991導(dǎo)致導(dǎo)管脫岀的首要原因就是導(dǎo)管固定不確切［1001而隨著清醒ECMO以及早期康復(fù)理念的提出,采用有效措施確切固定ECMO插管變得尤其重要［1011根據(jù)ELSO指南的建議，為防止意外拔管，將外周插管在皮膚上縫合固定至少2處是臨床上最常見的縫合固定方式［101L其他的固定方法包括Grip-Lok固定裝置［1021Foley導(dǎo)管固定裝置、環(huán)形敷料等，這些固定方法都不是專門為ECMO固定設(shè)計(jì)的，因此，使用這些固定方法時(shí)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。ECMO插管置入后，為了識別導(dǎo)管移位，必須檢查插管位置和插管外露長度予以記錄［1031在股血管進(jìn)行ECMO操作的患者，插管和管路至少需沿大腿長軸固定40cm長度，保護(hù)好與導(dǎo)管接觸的皮膚［1031在此基礎(chǔ)上可采用長度＞40cm的透明醫(yī)用手術(shù)薄膜進(jìn)行外部固定,這樣既可有效固定導(dǎo)管，又可觀察穿刺部位是否感染及出血。共識意見39:推薦VV-ECMO時(shí)，對再循環(huán)率進(jìn)行監(jiān)測及優(yōu)化。（8.1分）VV-ECM。治療過程中，由于引血管和回血管均在腔靜脈內(nèi)，血液經(jīng)過膜肺氧合后從回血管返回右房入口時(shí)，有一部分被吸回到引血管中，這種現(xiàn)象稱之為再循環(huán)［81LECMO再循環(huán)率的計(jì)算方法包括CVL法、SvO2法和超聲稀釋法等［104L但是由于這些方法均不容易在床旁操作，因此，在臨床中難以精確測定ECMO的再循環(huán)率。然而，臨床醫(yī)生在工作中更關(guān)注ECMO是否存在明顯再循環(huán)。有研究表明,ECMO引血管中（膜肺前）的血氧飽和度＞75%并且患者血氧飽和度＜85%時(shí)，表明ECMO存在明顯再循環(huán)，另外，膜肺前血氧分壓（P02）小于膜肺后P02的10%時(shí),表明ECMO未出現(xiàn)明顯再循環(huán)[1051一旦診斷為明顯再循環(huán)時(shí)，應(yīng)采取措施來減少再循環(huán)。對于使用雙插管的VV-ECM?；颊?，一般認(rèn)為弓血端與回血端的端口距離應(yīng)至少間隔10cm[91],若出現(xiàn)明顯再循環(huán)時(shí)，可將引血端與回血端的端口距離調(diào)整至15cm[106L有經(jīng)驗(yàn)表明，股靜脈引血端的端口在靠近心房與下腔靜脈的交界處，側(cè)孑L位于下腔靜脈的肝段時(shí)，為引血端的最佳部位[91L共識意見40:推薦經(jīng)皮穿刺外周型VA-ECMO撤除動(dòng)脈插管時(shí)采用經(jīng)皮血管縫合技術(shù)。（7.86分）外周型VA-ECMO在撤除動(dòng)脈插管時(shí)，通常有動(dòng)脈壓迫、夕卜科切開縫合及經(jīng)皮血管縫合技術(shù)三種方法[107-108丄與直接壓迫相比，使用經(jīng)皮血管縫合技術(shù)縫合血管，血管修復(fù)失敗，需要外科切開修復(fù)血管的比例更低[1081與外科切開縫合相比,經(jīng)皮血管縫合技術(shù)在遠(yuǎn)端肢體缺血、插管部位出血、感染及壞死發(fā)生率均較低[108L所以在外周型VA-ECMO在撤除動(dòng)脈插管時(shí)，首先推薦使用經(jīng)皮血管縫合技術(shù)修復(fù)血管，如使用經(jīng)皮血管縫合失敗,可考慮外科切開縫合的方法[108],確保拔除后無出血和血腫等并發(fā)癥。共識意見41:推薦ECMO同時(shí)行CRRT或其他血液凈化時(shí),首先嘗試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。（7.88分）ECMO同時(shí)行CRRT時(shí)，通常有獨(dú)立的CRRT通路、在ECMO循環(huán)通路上并聯(lián)加入血液凈化器、將CRRT設(shè)備與ECMO并聯(lián)三種連接方式［109L相較于獨(dú)立的CRRT通路，CRRT與ECMO并聯(lián)的濾器壽命更長［109L筆者推薦ECMO同時(shí)行CRRT或其他血液凈化方式時(shí)首先嘗試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。雖然這種并聯(lián)方式常存在CRRT自循環(huán),但自循環(huán)量較小，可忽略。CRRT并聯(lián)ECMO時(shí)有多種連接方式，泵前、膜泵之間、膜后三個(gè)點(diǎn)均可采用，沒有證據(jù)表明某一種連接方式優(yōu)于另一連接方式［1101為了減少ECMO并聯(lián)CRRT時(shí)的報(bào)警，可選擇具備調(diào)節(jié)壓力報(bào)警范圍功能的血液凈化設(shè)備。如治療過程中，由于ECMO系統(tǒng)過高的壓力導(dǎo)致的CRRT設(shè)備報(bào)警，可在CRRT管路和ECMO管路之間增加額外的旁路管或壓力調(diào)節(jié)管（內(nèi)徑1.5mm）來減少CRRT壓力報(bào)警［111L如血液凈化設(shè)備引血壓或回血壓頻繁報(bào)警，又無旁路管或壓力調(diào)節(jié)管,可重新穿刺建立獨(dú)立CRRT血管通路。七、兒科重癥血液凈化血管通路共識意見42:推薦選擇適合兒童的血液凈化方式。（8.09分）重癥患兒進(jìn)行腎替代治療首選床旁連續(xù)血液凈化的方式［112-113］;對于建立血管通路困難且非腹部外科圍手術(shù)期的新生兒、嬰兒或兒童，可采用腹膜透析的方式進(jìn)行腎替代治療。腹膜透析建議采用單腔或雙腔軟質(zhì)導(dǎo)管，導(dǎo)管通路建議采用左側(cè)"反麥?zhǔn)宵c(diǎn)〃（臍與左側(cè)骼前上棘連線的中外1/3點(diǎn)）進(jìn)針，并將導(dǎo)管置入腹腔［114L共識意見43:推薦根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的導(dǎo)管型號和置管位置。（8.21分）臨床上常用的血管通路有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈置管操作難度大，臨床實(shí)際操作中使用較少；股靜脈置管限制了患者的活動(dòng),有更高的再循環(huán)率；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管比左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管能更直接地到達(dá)上腔靜脈和右心房，血流量更多，并發(fā)癥更少,因此首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管［115-116L既往認(rèn)為避免將導(dǎo)管尖端放置在右心房，以減少發(fā)生心房顫動(dòng)、右心房壁穿孔和心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)［118］,但近年來有研究發(fā)現(xiàn)右心房穿孔及心包填塞的發(fā)生與置管技術(shù)相關(guān)，而與導(dǎo)管尖端位置關(guān)系不大。推薦將導(dǎo)管尖端留置在腔靜脈與右心房交界處或右心房內(nèi)，建議所有導(dǎo)管在使用前均應(yīng)通過胸部X線來確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置，以減少并發(fā)癥的發(fā)生［38,119-1221共識意見44推薦根據(jù)超聲評估結(jié)果選擇合適的血液凈化導(dǎo)管并在超聲引導(dǎo)下穿刺置管。（8.37分）建議置管前使用超聲評估血管內(nèi)徑，以選擇合適粗細(xì)的血液凈化導(dǎo)管。推薦使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行透析導(dǎo)管的插管操作（包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈等）［123-124L多項(xiàng)研究證實(shí)，兒童置管相對于通過解剖學(xué)位置穿刺方法，超聲引導(dǎo)下置管可明顯降低置管失敗率，減少置管時(shí)間以及相應(yīng)置管并發(fā)癥的發(fā)生（包括誤穿動(dòng)脈、氣胸、血胸、空氣栓塞等）［125-127L共識意見45推薦丿L科ECMO選用適合兒童的動(dòng)脈插管或靜脈插管。（8.3分）由于目前國內(nèi)尚無兒科雙腔插管，超聲嚴(yán)格評估股血管直徑允許，方可采用VV-ECMO支持［1161由于VV模式ECMO不具備心臟支持功能，使用前需嚴(yán)格評估心臟功能［1281對于體重＞30kg的患兒需要進(jìn)行ECMO呼吸支持時(shí)，應(yīng)測量血管直徑，特別是股靜脈直徑后，決定是否具備VV-ECMO支持可能［1291推薦兒童ECMO置管前使用超聲評估血管直徑，并依據(jù)公式：型號（Fr）=血管內(nèi)徑（mm）x3選擇ECMO插管［1301共識意見46:推薦根據(jù)年齡及超聲評估選擇兒科ECMO的插管位置。（8.21分）丿閑患者進(jìn)行ECMO支持時(shí)，因不同年齡、不同體重患兒頸部血管及股血管各自發(fā)育的不同特點(diǎn)及直徑,對于體重在15kg以下的患兒，首選頸部血管置入ECMO插管;對于體重在30kg以上的患兒，首選股血管置管,但需嚴(yán)格進(jìn)行血管直徑超聲評估；而體重在15~30kg患兒頸部、股血管均可考慮，需行超聲評估血管直徑再實(shí)施ECMO置入［129,131I兒童ECMO的置管選擇，可按照如下原則進(jìn)行［101,132-1331VA-ECMO:股靜脈直徑＜5mm的患兒，由于無法放置15Fr以上的插管且15Fr以下插管無法滿足引流需要，建議采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入引流管；同理，對于股動(dòng)脈直徑＜5mm的患兒,建議采用右側(cè)頸總動(dòng)脈置入動(dòng)脈插管。即：體重＜30kg的患兒一般采用右側(cè)頸部血管置入VA-ECMO置管；體重Z30kg的患兒需評估股血管直徑而后決定引流管及回血管位置；如選擇股動(dòng)脈作為回血管位置，建議常規(guī)放置遠(yuǎn)端灌注管,減少動(dòng)脈插管側(cè)的下肢缺血并發(fā)癥［971VV-ECMO:對于5mm＜股靜脈直徑＜7mm的大體重患兒，當(dāng)股靜脈無法滿足15Fr引流管置入時(shí)，可采用頸內(nèi)靜脈置管引流-股靜脈置管回血的“逆W-ECM0循環(huán)；對于股靜脈直徑27mm的患兒，因股血管發(fā)育程度可，W-ECMO循環(huán)同成人模式，即股靜脈引血-頸內(nèi)靜脈回血的模式。共識意見47:推薦兒童ECMO同時(shí)行CRRT,首先嘗試將CRRT管路并聯(lián)至ECMO管路。（8.01分）CRRT常用于ECM?；颊叱霈F(xiàn)急性腎損傷及液體過負(fù)荷時(shí)的管理134LECMO治療期間實(shí)施CRRT方法包括:獨(dú)立的CRRT血管通路、CRRT濾器并聯(lián)接入膜肺管路（in-linehaemofilter\CRRT機(jī)器并聯(lián)接入膜肺管路[1351獨(dú)立CRRT需要建立額外的血管通路，更高的體外循環(huán)容量、同時(shí)管理兩個(gè)獨(dú)立的體外循環(huán)，優(yōu)勢在于兩個(gè)獨(dú)立的體外循環(huán)系統(tǒng)互不干擾；in-linehaemofilter系統(tǒng)需要額外靜脈輸液泵控制液體及超濾速度，增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，缺少壓力監(jiān)測同時(shí)存在液體平衡誤差風(fēng)險(xiǎn)[136],臨床應(yīng)用不多。目前臨床以將CRRT機(jī)器并聯(lián)接入ECMO管路方式多見[137],但也存在空氣俘獲、CRRT壓力超出報(bào)警限、增加額外接口血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。綜上,本共識基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可為重癥血液凈化血管通路的建立更全面評估、個(gè)體化診療方案的優(yōu)化提供規(guī)范化建議，僅為相關(guān)臨床專業(yè)人員參考，不作為法律依據(jù)。同時(shí)，本共識專家組將繼續(xù)跟進(jìn)重癥血液凈化血管通路硏究和診治進(jìn)展，與時(shí)倶進(jìn)地不斷完善和優(yōu)化本共識,也希望相關(guān)專業(yè)同仁提出改進(jìn)建議。參考文獻(xiàn)：[1]劉大為，楊榮利，陳秀凱.重癥血液凈化[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.[2]RoncoC,Ricci乙Husain-SyedF.Frommultipleorgansupporttherapytoextracorporealorgansupportincriticallyillpatients[J].BloodPurif,2019,48⑵:99-105.DOI:10.1159/000490694.VincentJLIntroductiontoextracorporealmultipleorgansupport[J],BloodPurif,2019,48(2):97-98.DOI:10.1159/000492380.金其莊，王玉柱，葉朝陽，等.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化，2019,18(6):365-381.DOI:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001.LokCE,HuberTS,LeeT,etal.KDOQIClinicalPracticeGuidelineforVascularAccess:2019Update[J].AmJKidneyDis,2020,75(4Suppl2):S1-S164.DOI:10.1053/j.ajkd.2019.12.001.FluckR,KumwendaM.Renalassociationclinicalpracticeguidelineonvascularaccessforhaemodialysis[J].NephronClinPract,2011,118Suppl1:c225-c240.DOI:10.1159/000328071.KhwajaA.KDIGOclinicalpracticeguidelinesforacutekidneyinjury[J].NephronClinPract,2012,120⑷:c179-c184.DOI:10.1159/000339789.趙君花，盧燕，丁琳，等.3518例次CRRT治療故障報(bào)警原因分析及指導(dǎo)[J].中國血液凈化，2014, 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