急診醫(yī)學課件急性意識障礙

急診醫(yī)學課件急性意識障礙第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六意識障礙的概念意識：意識是指個體對外界環(huán)境，自身狀況以及它們互相聯(lián)系的確認。意識活動包括覺醒和意識內(nèi)容兩方面，前者指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者是指感知，思維，記憶，注意，智能，情感和意志活動等心理過程。目前研究認為各種感覺沖動經(jīng)特異性上行投射系統(tǒng)傳導，途徑腦干時發(fā)出側支至腦干網(wǎng)狀結構，再經(jīng)由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，上傳沖動激活大腦皮質(zhì)，維持覺醒狀態(tài)。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的廣泛損害可第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六意識障礙的概念導致不同程度覺醒水平的障礙，而意識內(nèi)容變化則主要由于大腦皮質(zhì)病變造成。意識障礙：患者意識覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容的改變都可稱為意識障礙。第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腦功能失調(diào)(2)4

內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腦功能失調(diào)(3)7

顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六一腦出血第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六概述

是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂出血最為常見腦出血第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1起病急、病情重、病死率高多在慢性動脈病變的基礎上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（1）

前驅期一般病前無預感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時可有頭暈、頭痛等

發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的“三偏綜合征”第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運動障礙丘腦內(nèi)側或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識障礙少而輕第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調(diào)及眼球震顫等第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導致的神經(jīng)功能障礙第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六急診手術相關因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術距離出血的時間、患者年齡和全身情況術者的經(jīng)驗第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六急診手術手術方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術微創(chuàng)置管引流術開顱血腫清除術第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)內(nèi)鏡第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六微創(chuàng)置管引流術第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六開顱血腫清除術第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六二腦梗死第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六病理生理機制

最常見的病因為動脈粥樣硬化腦血栓形成腦動脈閉塞導致缺血超過5分鐘可發(fā)生腦梗死第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床特點起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或1~2日達高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險因素臨床特點第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)病灶對側出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側凝視頸內(nèi)動脈系統(tǒng)第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)延髓背外側綜合征基底動脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腦栓塞

腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙，當頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干或椎—基底動脈栓塞時可發(fā)生昏迷第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六三糖尿病酮癥酸中毒第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六四高滲性高血糖狀態(tài)第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六五低血糖癥第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六六中毒性昏迷第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結合能力概述昏迷第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

變態(tài)反應YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere機理機理毒物直接作用

缺氧

酶系統(tǒng)和細胞膜或細胞器損害第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六診斷與鑒別診斷中毒

接觸毒物史

毒物檢驗伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮小；有機磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六急診處理對癥處理促進毒物排泄利尿血液灌流特效解毒劑血液透析急診處理第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六七暈厥第四十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

暈厥（syncope）

是由于一過性腦缺血導致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復暈厥恢復后定向力和行為隨即也恢復正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間很少超過20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述第四十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六突然出現(xiàn)意識喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等意識渾濁、健忘狀態(tài)，甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗二、臨床表現(xiàn)及診斷前驅期發(fā)作期恢復期

臨床特點第四十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六常見暈厥反射性暈厥心源性暈厥

血液成分異常性暈厥

腦源性暈厥常見暈厥第四十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六查體心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無心臟病理