心率慢性心衰的危險因素

心率慢性心衰的危險因素第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六目錄中國心衰治療現(xiàn)狀靜息心率加快：心血管事件預(yù)示因子(Marker)?危險因素(Riskfactor)?降低靜息心率---If通道抑制劑伊伐布雷定在心衰治療中的新進展第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六近年來冠心病死亡率降低

但心衰發(fā)病率卻逐年增加男女550500450400350死亡人數(shù)（/1000人）79808590950006心衰人數(shù)（/1000人）年份798085909500066005003004000700200100冠心病患者死亡率出院后心力衰竭發(fā)生率UnitedStates:1979-2006

Circulation.2010Feb23;121(7):e46-e215第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六心衰患者5年生存預(yù)后差于腫瘤EurJHeartFail.

2001;3:315–22隨訪時間（月）0.20.01.006121824303642485460累積生存率隨訪時間（月）女性男性乳腺癌心梗腸癌卵巢癌心衰腸癌膀胱癌心梗前列腺癌0.20.01.006121824303642485460心衰回顧性分析，在蘇格蘭醫(yī)院初診16224例男性+14842例女性入院患者，隨訪5年第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六英國國家心血管預(yù)后研究所(NICOR)心衰審計報告2011：www.ucl.ac.uk/nicor/nicor/hfannualreport10-112010年3月至2011年4月間入選的36,504例心衰患者隨訪調(diào)查06012018024030036010090807060RASI+β受體阻滯劑RAS抑制劑（RASI）未經(jīng)藥物治療心力衰竭出院后1年總體死亡率高達33%即使經(jīng)常規(guī)治療,心衰殘余死亡率風(fēng)險接近30%第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六心衰患者生活質(zhì)量差，與透析患者類似Heart2002;87:235–241n=205,充血性心力衰竭患者,應(yīng)用SF-36問卷（36項簡化健康調(diào)查問卷，最常用的心衰生活質(zhì)量問卷之一，評分越低生活質(zhì)量越差）進行生活質(zhì)量評估充血性心力衰竭重度抑郁透析肝炎正常人群充血性心力衰竭患者運動功能及體力活動限制顯著下降，甚至低于透析、病毒性肝炎、重度抑郁患者SF-36量表評估內(nèi)容：PF：軀體活動RP：軀體活動受限導(dǎo)致的角色限制BP：身體疼痛GH：一般情況VT：活力SF：社交活動RE：情感問題導(dǎo)致的角色限制MH：心理健康PFRPBPGHVTSFREMHSF-36分?jǐn)?shù)(%)1009080706050403020100第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六β受體阻滯劑療效確切

但臨床使用仍存障礙多數(shù)患者不能達到β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量：真實世界近80%患者未能達到目標(biāo)劑量(RECOI,RECOII,ESCHFPilot)，原因包括絕對相對禁忌癥、病情反復(fù)、藥物副作用等加量過程反復(fù)且出現(xiàn)不良反應(yīng)處理相對棘手（HFSA指南2010）：如果在增加劑量的過程中出現(xiàn)不耐受的情況，需要調(diào)整血管擴張劑及利尿劑用量。有的患者需要延長加量時長，有的甚至需要減少β受體用量甚至停用第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六目錄中國心衰治療現(xiàn)狀靜息心率加快：心血管事件預(yù)示因子(Marker)?危險因素(Riskfactor)?降低靜息心率---If通道抑制劑伊伐布雷定在心衰治療中的新進展第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六古代中醫(yī)通過脈診最早發(fā)現(xiàn)心率加快與疾病的關(guān)系數(shù)脈，去來促急。（即一呼一吸間脈搏次數(shù)加快）——《脈經(jīng)》中醫(yī)認(rèn)為脈搏加快（數(shù)脈）可見于發(fā)熱性疾病、各種貧血、急性心肌梗塞、甲狀腺機能亢進等。在各種心臟病心功能受損情況下，長期持續(xù)的數(shù)脈，可發(fā)生心力衰竭春秋戰(zhàn)國時期記載的脈診第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六AdaptedfromAboyansV,etal.JClinEpidemiol.2006;59:547-558.上述文獻發(fā)表時間跨越25年，總共超過155000例患者，隨訪8~36年ChicagoGasCompany’80

1233M 15年 >94vs.≤60bpm 2.3ChicagoHeartAss.Project’80

33781M&W 22年 ≥90vs.<70bpm M:1.6W:1.1(ns)Framingham’93

4530M&WHTN 36年

>100vs.<60bpm M:1.5W:1.4(ns)BritishRegionalHeart’93

735M 8年

>90vs.≤90bpm 缺血性心臟病死亡3.3Spandau’97

4756M&W 12年 猝死

5.2per20bpmBenetos’99

19386M&W 18.2年

>100vs.<60bpm M:2.2W:1.1(ns)Castel’99

1938M&W 12年

5thvs.3rdquintile M:1.6W:1.1Cordis’00

3257M 8年 ≥90vs.<70bpm 2.0Reunanen’00

10717M&W 23年

M:1.4(>84vs.<60) W:1.5(>94vs.<66)Thomas’01

60343MHTN 14年

>80vs.≤80bpm <55y:1.5>55y:1.3Matiss’01

2533M 9年

per20bpm:1.5 ≥90vs.<60bpm:2.7Ohasama’04

1780M&W 10年

M:1.2W:1.1(ns)per5bpmOkamura’04

8800M&W 16.5年

per11bpm(1SD)M:1.3W:1.2Jouven’05

5713M 23年

心肌梗死源性猝死

3.92(>75bpm)研究名稱人群隨訪時間心血管死亡相對風(fēng)險（RR）靜息心率加快預(yù)示心血管死亡風(fēng)險增加:

流行病學(xué)證據(jù)第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六法國隊列研究（TheFrenchcohortstudy，n=19386)BenetosA,etal.Hypertension.1999;33:44-52.男性:全因死亡(n=12123)女性:全因死亡(n=7263)1.000.950.900.850.800.750.70生存概率隨訪(年)13579111315171921P(Cox)=0.00011.000.950.900.850.800.750.70生存概率隨訪(年)13579111315171921P(Cox)=0.0001HR<6060≤HR≤8080<HR≤100HR>100bpm靜息心率增快與男性/女性總死亡和心血管死亡風(fēng)險正相關(guān)TheFrenchcohortstudy(n=19386)BenetosA,etal.Hypertension.1999;33:44-52.Men:all-causemortality(n=12123)Women:all-causemortality(n=7263)1.000.950.900.850.800.750.70SurvivalprobabilityFollow-up(years)13579111315171921P(Cox)=0.00011.000.950.900.850.800.750.70SurvivalprobabilityFollow-up(years)13579111315171921P(Cox)=0.0001HR<6060≤HR≤8080<HR≤100HR>100bpmRestingheartrateindependentlypredictstotal

andCVmortalityinmenandwomen第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六1.000.990.980.97OkamuraT,etal.AmHeartJ.2004;147:1024-1032.BenetosA,etal.Hypertension.1999;33:44-52.HR<6060≤HR≤8080<HR≤100HR>100bpm法國男性心血管死亡生存曲線

(n=12123)7101521隨訪(年)1.000.950.850.8011719131313530.90P(Cox)=0.0001生存概率日本男性累積心血管事件發(fā)生率

(n=3856)Q1Q2Q3Q4<60bpm60-65bpm66-73bpm78bpm05101520人·年1.000.990.980.970累積生存率RestingheartrateindependentlypredictsmortalityinWesternandAsianpopulationsOkamuraT,etal.AmHeartJ.2004;147:1024-1032.BenetosA,etal.Hypertension.1999;33:44-52.HR<6060≤HR≤8080<HR≤100HR>100bpmSurvivalprobabilitycurvesforCV

mortalityinFrenchmen(n=12123)7101521Follow-up(years)1.000.950.850.8011719131313530.90P(Cox)=0.0001SurvivalprobabilityCumulativesurvivalratesduetocardiac

eventsinJapanesemen(n=3856)Q1Q2Q3Q4<60bpm60-65bpm66-73bpm78bpm1.000.990.980.9705101520Person-years1.000.990.980.970Cumulativesurvivalrate靜息心率加快與不同種族人群的死亡正相關(guān)第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六1.SetakisE,etal.EHJ.2007;28(Abs):778.2.TheobaldH,etal.ActaCard.2007;62:275-279.3.CacciatoreF,etal.ExpAgingRes.2007;33:127-144.4.MacfarlanePW,etal.JElectrocard.2007;40:101-109.5.ReilJC,etal.EHJ.2007;28(Abs):246.6.ShalnovaSA,etal.EHJ.2007;28(Abs):778.7.AboyansV,etal.EHJ.2007;28(Abs):356.8.MoreauD,etal.EHJ.2007;28(Abs):68.9.GehaR,etal.EHJ.2007;28(Abs):68.10.MontalescotG,etal.EHJ.2007;28:1409-1417.11.KjekshusJK.EHJ.2007;28(Abs):16.12.ChoncolM,etal.AmJNephrol.2007;27:7-14.13.MehtaRJ.JACC.2007;99:793-796.14.StettlerC,etal.Diabetologia.2007;50:186-194.GPResearchDatabase1

WOSCOPS4i-SEARCHstudy5

Post-CABG7

RICOsurvey8FAST-MIregistry9

OPERAregistry10Meta-analysisofBBtrials11

Chronicrenalinsufficiency12

GUSTOI&II13Switzerlandstudy14

研究 人群 隨訪 心率（HR）、總死亡率及心血管死亡率256026一般人群>6個月6595例高血脂4.9年21050例高血壓1年10221個月703例急性心肌梗死后

1年3059例急性心肌梗死后6個月2151例急性心肌梗死后1年22618例慢性心衰

6-58個月485例慢性腎功能不全+20個月761例STEMI/休克

1個月523例糖尿病

23個月HR和心率降低=全因死亡的危險因素HR=預(yù)測主要終點事件HR=微量蛋白尿的預(yù)測因素

HR=CABG、MI和腦卒中的預(yù)示因素HR=死亡的危險因素HR=死亡的危險因素;β受體阻滯劑作用=心率降低介導(dǎo)HR=死亡的危險因素心率降低=降低死亡率HR=心源性猝死的危險因素HR=死亡的危險因素HR=死亡的危險因素

總共涉及330000例患者;隨訪≤5年左室功能障礙靜息心率加快是多種心血管疾病死亡的

獨立危險因子:臨床數(shù)據(jù)靜息心率：全因死亡率及心血管死亡/主要心血管不良事件的獨立預(yù)測因子（一般人群及特定疾病人群）第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六504030201000612182430月≥87bpm80to<87bpm75to<80bpm72to<75bpm70to<72bpmP<0.0001安慰劑組心血管死亡/心衰住院的患者比例心率每加快1bpm，風(fēng)險增加3%心率每加快5bpm，風(fēng)險增加16%Lancet.2010;376:886-894.HeartrateisapredictorofCVdeathand/orhospitalizationsforHF504030201000612182430Months≥87bpm80to<87bpm75to<80bpm72to<75bpm70to<72bpmP<0.0001Patientswithprimarycompositeendpointintheplacebogroup(%)Riskincreasesby3%per1bpmincrease,andby16%per5bpmincreaseB?hmM,etal.Lancet.2010;376:886-894.心率加快是心力衰竭患者預(yù)后的獨立危險因素(%)SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，竇性心律，EF≤35%，中位數(shù)隨訪22.9個月，主要終點事件為心血管死亡及心衰入院第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六JAmCollCardiol.2007;50:823-830.

心血管疾病患者的靜息心率

KimFox,JeffreyS.Borer,A.JohnCamm,NicolasDanchin,RobertoFerrari, JoséL.LopezSendon,PhilippeGabrielSteg,Jean-ClaudeTardif,LuigiTavazzi, MichalTendera,

fortheHeartRateWorkingGroup

“目前數(shù)據(jù)表明，心率是心血管死亡的危險因素，獨立于目前已經(jīng)公認(rèn)的危險因素，提示優(yōu)化心率管理有潛在獲益”…“這些數(shù)據(jù)表明，未來心血管指南應(yīng)重視心率的預(yù)后價值及心率調(diào)控”…學(xué)術(shù)前沿第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六目錄中國心衰治療現(xiàn)狀靜息心率加快：心血管事件預(yù)示因子(Marker)?危險因素(Riskfactor)?降低靜息心率：If通道抑制劑伊伐布雷定在心衰治療中的新進展第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六HR心衰患者心率60bpm事件率最低JAmCollCardiol2012;59:1785–95n=7599,心衰患者,NYHAII~IV級,隨機分為ARB或安慰劑兩組,隨訪38個月CHARM研究事后分析（2012）thecompositeoutcomeofCVdeathorWHFH全因死亡心血管死亡/心衰惡化入院0.400.3000.400.3000612182430364206121824303642月月57–6470–7580–91事件概率事件概率log-rankp=0.001log-rankp<0.001第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六JGenPhysiol.2002;120:1-13.關(guān)閉開放抑制Na+K+If通道特異性If通道阻滯劑伊伐布雷定：單純減慢心率0mV-40mV-70mV伊伐布雷定降低竇房結(jié)4期

動作電位自發(fā)除極曲線的斜率BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.伊伐布雷定單純減慢心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)竇房結(jié)細(xì)胞第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六可蘭特延長心動周期舒張時間，改善冠脈灌注ColinP,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2003;284:H676-H682.動物試驗(n=8)，通過運動使受試動物心率達250bpm，隨機注射生理鹽水、阿替洛爾或可蘭特，并進行血流動力學(xué)參數(shù)測量。舒張期時間是冠狀動脈灌注的主要決定因素改善冠脈

灌注水平第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六伊伐布雷定的額外獲益β受體阻滯劑減少心臟做功

冠脈血流延長心臟舒張間期降低氧耗

增加氧供降低氧耗使氧供最大化伊伐布雷定冠脈血流心室充盈及心臟對負(fù)荷的適應(yīng)性更佳無負(fù)性肌力作用冠脈擴張減少心臟做功延長心臟舒張間期伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑的額外獲益機理第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)合伊伐布雷定

進一步降低心源性死亡/心衰入院風(fēng)險18%

0612182430隨訪時間（月）40302010018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.0001Months心率（bpm）0第2周148121620242832908070605067757564SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.隨訪時間（月）主要終點：心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個月第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六心衰死亡顯著降低26%終點事件HR95%CIp值全因死亡0.90[0.80;1.02]p=0.092心衰死亡0.74[0.58;0.94]p=0.014全因入院0.89[0.82;0.96]p=0.003心血管入院0.85[0.78;0.92]p=0.0002心血管死亡、心衰入院或非致死性心梗入院0.82[0.74;0.89]p<0.0001Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六1.00主要終點心血管死亡因心衰惡化住院心衰死亡全因死亡全因住院所有心血管原因住院0.760.68-0.850.830.71-0.970.700.61-0.800.610.46-0.810.830.72-0.960.820.75-0.900.790.71-0.880.20<0.00010.0166<0.00010.00060.0109<0.0001<0.0001PHazardratio1.200.400.600.80全因死亡、心血管死亡均顯著降低17%基礎(chǔ)心率HR75bpm組FavorsivabradineFavorsplacebo95%CIB?hmM,etal.ClinResCardiol.Online11May2012.第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰劑EuropeanHeartJournal.2011;8月29日在線版超聲亞組Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率≥70bpm，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進而改善心衰預(yù)后第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.0CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑KCCQ評分較基線變化p=0.018p<0.001n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問卷)在基線、4個月、12個月及24個月時評估生活質(zhì)量EurHeartJ.2011Oct;32(19):2395-404.生活質(zhì)量亞組分析*OSS:overallsummaryscore——臨床合計評分+生活質(zhì)量和社交狀況**CSS:clinicalsummaryscore——評價體力活動受限和心衰癥狀第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六50403020100≥75bpm70-<75bpm60-<65bpm65-<70bpm<60bpm發(fā)生主要復(fù)合終點事件

的患者比例(%)月0612182430第28天60bpm為心衰患者理想心率<60bpm患者（n=1192）預(yù)后最佳事件率為17·4%，95%CI：15·3~19·6伊伐布雷定組不同基線心率分層終點事件發(fā)生率比較*數(shù)據(jù)不包括入組28天前出現(xiàn)主要復(fù)合終點事件的患者第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六300早期聯(lián)合，更多獲益

半量βB+伊伐布雷定優(yōu)于全量β受體阻滯劑n=121，心衰患者，隨機給予卡維地洛單藥25mgbid,伊伐布雷定單藥7.5mgbid或卡維地洛12.5mgbid與伊伐布雷定7.5mgbid聯(lián)合治療IntJCardiol.2011;151(2):218-24.CARVIVA研究NYHA分級至少改善1級的患者數(shù)302010伊伐布雷定7.5mg+卡維地洛12.5mg卡維地洛25mg伊伐布雷定7.5mgp<0.001p<0.030治療>3個月后6分鐘步行走試驗結(jié)果與基線相比變化率（%）2010p<0.02p<0.0140第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)合伊伐布雷定,優(yōu)化慢性心力衰竭治療隨訪人群心衰死亡率(%/人年)012345SOLVD1

1991CIBISII21999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰劑組+伊伐布雷定NEnglJMed.1991Aug1;325(5):293-302.Lancet1999;353:9–13治療1年減少1例心血管死亡或入院的NNT為26第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六伊伐布雷對各種心絞痛人群均具有確切的療效

50%心衰患者病因為冠心病Cardiology2009;114:116-1250-10-20-30-40-50-60-70-80-90-100總體年齡≥65年齡≥75女性CCSI級CCSII級CCSIII級心肌梗死病史腦血管疾病已行PTCA已行CABG糖尿病哮喘/COPD周圍血管疾病5項伊伐布雷定隨機研究匯總分析，n=2425，穩(wěn)定性心絞痛患者，伊伐布雷定治療3~4個月心絞痛發(fā)作降低比例（%）第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六2012版歐洲心衰指南對伊伐布雷定的推薦推薦內(nèi)容推薦等級

對于竇性心律、射血分?jǐn)?shù)（EF）≤35%、心率持續(xù)≥70bpm且癥狀遷延（NYHAII~IV級）的患者，即使已應(yīng)用循證劑量（或低于循證劑量的最大耐受劑量）的β受體阻滯