ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治

ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療陳亞軍(yàjūn)第一頁，共四十三頁。第一節(jié)．簡介第二節(jié)．ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療指征第三節(jié)．ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)第四節(jié)．ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇第二頁，共四十三頁。第一節(jié)簡介(jiǎnjiè)

第三頁，共四十三頁。

一．鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是

ICU病人(bìngrén)基本治療的一部分重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物(yàowù)手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.

第四頁，共四十三頁。國外學(xué)者(xuézhě)的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分

第五頁，共四十三頁。

二．ICU病人鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜治療的目的與意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療(zhìliáo)期間病痛的記憶。3．減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。第六頁，共四十三頁。實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛(téngtòng)、焦慮和躁動(dòng)的誘因。對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。第七頁，共四十三頁。三．ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別手術(shù)麻醉---持續(xù)時(shí)間短，病人喪失自我保護(hù)反射、感覺(gǎnjué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)ICU---持續(xù)時(shí)間長，病人盡可能保留自主呼吸、基本生理防御反射、感覺運(yùn)動(dòng)功能、甚至定期喚醒第八頁，共四十三頁。四．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的(mùdì)在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。第九頁，共四十三頁。第二節(jié)．ICU病人(bìngrén)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征

第十頁，共四十三頁。1.疼痛(téngtòng)

鎮(zhèn)痛是為減輕(jiǎnqīng)或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕(jiǎnqīng)重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。第十一頁，共四十三頁。2.焦慮(jiāolǜ)

減輕焦慮的方法包括保持病人舒適(shūshì)，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。第十二頁，共四十三頁。3.躁動(dòng)(zàodòng)

在充分祛除(qūchú)可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。第十三頁，共四十三頁。4.譫妄(zhānwàng)

不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致(dǎozhì)躁動(dòng)。

第十四頁，共四十三頁。5.睡眠(shuìmián)障礙

應(yīng)該采取(cǎiqǔ)適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。第十五頁，共四十三頁。第三節(jié)．ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察(guānchá)與評(píng)價(jià)第十六頁，共四十三頁。一、疼痛(téngtòng)評(píng)估

1.語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：3.數(shù)字(shùzì)評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：4.面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）5.術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)第十七頁，共四十三頁。語言(yǔyán)評(píng)分法

(Verbalratingscale,VRS)

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己(zìjǐ)選擇不同分值來量化疼痛程度。第十八頁，共四十三頁。視覺(shìjué)模擬法

(Visualanaloguescale,VAS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線(chuíxiàn)標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。第十九頁，共四十三頁。數(shù)字(shùzì)評(píng)分法

(Numericratingscale,NRS)NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍(nánrěn)，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛第二十頁，共四十三頁。面部表情(biǎoqíng)評(píng)分法

（FacesPainScale，F(xiàn)PS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇(xuǎnzé)圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度第二十一頁，共四十三頁。術(shù)后疼痛(téngtòng)評(píng)分法

(Prince-Henry評(píng)分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為(fēnwéi)5級(jí)，評(píng)分方法如下:分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第二十二頁，共四十三頁。應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度。觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率(pínlǜ))，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。第二十三頁，共四十三頁。二、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)評(píng)估

目前(mùqián)臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。第二十四頁，共四十三頁。

Ramsay評(píng)分(píngfēn)

分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)第二十五頁，共四十三頁。Riker鎮(zhèn)靜(zhènjìng)躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)

試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令第二十六頁，共四十三頁。肌肉(jīròu)活動(dòng)評(píng)分法

(MotorActivityAssessmentScale)

分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）

5煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)

第二十七頁，共四十三頁。ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易(róngyì)被喚醒?？陀^性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有方法的臨床可靠性尚待驗(yàn)證。第二十八頁，共四十三頁。三、譫妄(zhānwàng)評(píng)估

譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU)”，主要包括以下方面：病人(bìngrén)突然出現(xiàn)的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降第二十九頁，共四十三頁。第三十頁，共四十三頁。四、睡眠(shuìmián)評(píng)估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視(zhòngshì)對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動(dòng)詢問及觀察）。第三十一頁，共四十三頁。第四節(jié)．ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法(fāngfǎ)與藥物選擇

第三十二頁，共四十三頁。

一．鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)治療

疼痛治療包括兩方面：即藥物(yàowù)治療和非藥物(yàowù)治療。藥物(yàowù)治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物(yàowù)治療主要包括心理治療、物理治療。第三十三頁，共四十三頁。

（一）．鎮(zhèn)痛藥物(yàowù)治療

應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷(bùduàn)調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的第三十四頁，共四十三頁。局麻(júmá)藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測。第三十五頁，共四十三頁。（二）．非藥物(yàowù)治療

非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段(shǒuduàn)。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。

第三十六頁，共四十三頁。二．鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療

理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝(dàixiè)方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（Propofol）。第三十七頁，共四十三頁。常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量(jìliàng)與維持劑量(jìliàng)參考

藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg

0.01-0.1mg/kg/hr安定 0.02-0.1mg/kg丙泊酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr第三十八頁，共四十三頁。對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量(jìliàng)使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。第三十九頁，共四十