癌痛治療時(shí)機(jī)及合理用藥

（優(yōu)選）癌痛治療時(shí)機(jī)及合理用藥當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容

總結(jié)

癌痛藥物選擇

重拳猛擊選良藥癌痛治療時(shí)機(jī)

早期干預(yù)患者多獲益癌痛控制目標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估充分鎮(zhèn)痛當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重52項(xiàng)癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發(fā)生率約50%，其中約三分之一為中重度疼痛歐洲癌痛調(diào)查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長(zhǎng)期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(guān)我國(guó)——癌痛發(fā)生率為61.6%3全球超過(guò)50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,et

al.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)國(guó)內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)2/3的爆發(fā)痛患者沒有得到治療(n=279)EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究EPICSurvey當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)華北、東北7808例癌癥患者疼痛情況調(diào)查第七屆全國(guó)癌癥康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)大會(huì)大會(huì)論文集和專題講座，2011年.當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)美國(guó)與中國(guó)麻醉藥品消耗量的差異

（2007-2011）美國(guó)麻醉藥品消耗量中國(guó)麻醉藥品消耗量羥考酮杜冷丁中國(guó)衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國(guó)約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國(guó)人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國(guó)為57.85mg2007年，我國(guó)麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)中國(guó)阿片處方量不足

與癌痛治療觀念落后與重視度不足有關(guān)王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.患者及家屬阿片類藥物成癮問(wèn)題的顧慮各種原因不愿意向醫(yī)生表達(dá)疼痛癌痛治療方案的依從性等問(wèn)題醫(yī)護(hù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛問(wèn)題重視不足醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)儲(chǔ)備不足醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛診療的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)社會(huì)與政策阿片類藥物的可獲得性（處方限制以及藥品覆蓋）醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)的教育和培訓(xùn)問(wèn)題當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)癌痛很普遍控制欠滿意

當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀

內(nèi)容

總結(jié)

癌痛藥物選擇

重拳猛擊選良藥癌痛治療時(shí)機(jī)

早期干預(yù)患者多獲益癌痛控制目標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估充分鎮(zhèn)痛當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)癌痛治療時(shí)機(jī)—早期干預(yù)疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛癌痛治療需要早期干預(yù)當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)急性疼痛vs慢性疼痛急性疼痛一系列的刺激性事件經(jīng)由外周和中樞忠實(shí)地傳遞出疼痛信號(hào)慢性疼痛（外周神經(jīng)敏化、中樞神經(jīng)敏化）在許多層面上改變了的神經(jīng)生理和化學(xué)底物改變了的疼痛程度和傷害性刺激之間的關(guān)系感受野擴(kuò)大痛覺過(guò)敏異常性疼痛Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,587當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)慢性疼痛是一種疾病，不是一種癥狀。慢性疼痛最初被定義為：持續(xù)時(shí)間超過(guò)3到6個(gè)月的疼痛1。也有些學(xué)者認(rèn)為急慢性疼痛的轉(zhuǎn)換時(shí)間是12個(gè)月。2還有的定義是30天以內(nèi)為急性痛，6個(gè)月以上為慢性痛，持續(xù)1到6個(gè)月的為亞急性痛。3最新的觀點(diǎn)并沒有定義疼痛的具體時(shí)長(zhǎng)，而是定義為：超過(guò)疾病康復(fù)期后持續(xù)存在的疼痛。41:DebonoDJ,etal.JAmOsteopathAssoc.2013;113(8):620-7.2.

Main,C.J.;Spanswick,C.C.(2001).Painmanagement:aninterdisciplinaryapproach.Elsevier.p.933.Thienhaus,O.;Cole,B.E.(2002)."Classificationofpain".InWeiner,R.S.Painmanagement:Apracticalguideforclinicians(6ed.).AmericanAcademyofPainManagement.關(guān)于慢性疼痛-定義不清當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)慢性疼痛的機(jī)制當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)疼痛敏化的表現(xiàn)為——痛覺過(guò)敏：對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低觸誘發(fā)痛：對(duì)非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應(yīng)2刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺過(guò)敏長(zhǎng)期持續(xù)的疼痛刺激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的中樞敏化，產(chǎn)生“wind-up”效應(yīng)，即增加阿片劑量也無(wú)法控制疼痛，疼痛發(fā)展為難治性疼痛，成為姑息治療中的一大難題1中樞敏化可以放大來(lái)自外周的輸入信號(hào)

易發(fā)展為難治性疼痛1.CareManagementGuidelines:PainManagement.2.KAZUEMIZUMURA.NagoyaJ.Med.Sci.1997;60:69-87.當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)癌痛不僅僅是“痛”身體負(fù)擔(dān)-厭食-失眠-認(rèn)知能力下降-喪失行為能力-疲勞心理負(fù)擔(dān)-生活質(zhì)量下降-社會(huì)交往減少-心理困擾-有關(guān)存在的苦惱-應(yīng)對(duì)和調(diào)整能力受影響ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.“癌痛早期干預(yù)”研究2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章：研究對(duì)象：麻省總院151名初診晚期非小細(xì)胞肺癌患者研究方法：1:1隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組和早期姑息治療+標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個(gè)指標(biāo)：

-肺癌治療評(píng)價(jià)指數(shù)(FACT-L) -肺癌量表(LCS) -實(shí)驗(yàn)結(jié)局指數(shù)(TOI)：生活狀態(tài)、功能狀況和附加家庭關(guān)注度、社會(huì)支持度當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)p=0.03p=0.009FACT-L評(píng)分TOI評(píng)分治療12周時(shí)的患者得分LCS評(píng)分p=0.04早期姑息治療顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組出現(xiàn)抑郁癥狀的患者比例更低p=0.01010203040患者情緒癥狀(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦慮p=0.66標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)早期姑息治療顯著延長(zhǎng)患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)其他“癌痛早期干預(yù)”研究針對(duì)轉(zhuǎn)移癌患者早期姑息治療的整群隨機(jī)試驗(yàn)

研究結(jié)論對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善治療滿意度，繼而改善患者生活質(zhì)量和癥狀控制Cluster-randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者早期姑息治療醫(yī)療費(fèi)用研究

研究結(jié)論早期姑息治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫(yī)療費(fèi)用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源1.JClinOncol30,2012(suppl;abstr9003).2.JClinOncol30,2012(suppl;abstr6004).當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)姑息治療的主要癥狀

癥狀

發(fā)病率疼痛

82%焦慮 28%呼吸困難

20%抑郁

20%

嘔吐

12%認(rèn)知障礙，精神錯(cuò)亂11%便秘 9%RadbruchL,NauckFetal.SupportCareCancer.2003;1:442-451當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)WHO從20世紀(jì)80年代后期將姑息治療

列入解決癌癥問(wèn)題的四個(gè)重點(diǎn)工作之一，

并將癌癥疼痛的控制作為推動(dòng)姑息治療的切入點(diǎn).當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)早期干預(yù)癌痛，減少慢性疼痛，避免難治性疼痛，患者多獲益！當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容

總結(jié)

癌痛藥物選擇

重拳猛擊優(yōu)選良藥癌痛治療時(shí)機(jī)

早期干預(yù)患者多獲益癌痛控制目標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估充分鎮(zhèn)痛當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥處方恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝窟x擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑安排恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔預(yù)防持續(xù)性疼痛和治療爆發(fā)痛積極的藥物劑量滴定預(yù)防、預(yù)知和處理藥物不良反應(yīng)Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛藥物選擇遵循的原則123無(wú)癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)“三階梯”止痛原則的演化對(duì)疼痛評(píng)估的深化；第二階梯的淡化；代表性藥物(阿司匹林、可待因)的邊緣化；二、三階梯阿片類藥物選擇的多樣化（羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮、美沙酮,二線芬太尼透皮貼劑）；使用強(qiáng)阿片類藥物止痛有條件的全程化（用于各個(gè)階梯）；輔助性藥物的專業(yè)化；具體用藥似乎“物是人非”，不變的是其核心：人性化尊重患者感受，選擇最適宜的止痛劑——金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定

中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物

重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時(shí)，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)

阿片類藥物可用于癌痛全過(guò)程Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2012當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)強(qiáng)阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)

早期控制癌痛，患者的生活質(zhì)量得到改善早期強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳，平均VAS評(píng)分降低2.61分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-1636100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況p=0.001滿意的治療無(wú)治療改變WHO階段治療組n=48強(qiáng)效鎮(zhèn)痛組n=44累計(jì)治療周數(shù)百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3強(qiáng)效阿片類藥物治療患者滿意度更高，更少治療更換當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)疼痛強(qiáng)度總體狀況VAS評(píng)分WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療組之前一周隨后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.強(qiáng)效阿片類藥物治療鎮(zhèn)痛效果及患者總體狀況更佳6420WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療組*#*#**與之前一周相比，p=0.0001；#與WHO階梯治療組相比，p=0.0001當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)多個(gè)指南建議癌痛患者強(qiáng)阿片類藥物的早期應(yīng)用2013年NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實(shí)踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–681、第二階梯藥物…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)2012年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(huì)(ESMO）

癌痛管理臨床實(shí)踐指南RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.中至重度癌痛管理強(qiáng)阿片藥物+/-非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)在中度癌痛治療中被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)新增輕度疼痛(1-3)項(xiàng)移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項(xiàng)，僅保留短效阿片類藥物的滴定選項(xiàng)將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁谌魏纬潭鹊奶弁矗ˋlllevelsofpain）未使用過(guò)阿片類藥物患者的疼痛管理：當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

未使用過(guò)阿片類藥物患者的疼痛管理當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)癌痛的治療原則：進(jìn)一步嘗試改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨峄旌霞?dòng)-拮抗劑(如布托啡諾、納布

啡、噴他佐辛、地

佐辛)哌替啶安慰劑NCCN成人癌痛指南(2012).Availablleat./professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)氨酚羥考酮氨酚待因I氨酚待因II氨酚曲馬多對(duì)乙酰氨基酚

325mg

+

羥考酮5mg/片對(duì)乙酰氨基酚500mg

+

可待因8.4mg/片對(duì)乙酰氨基酚300mg

+

可待因15mg對(duì)乙酰氨基酚325mg

+

曲馬多37.5mgNSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚多以復(fù)方制劑存在非甾體類復(fù)方制劑共同特點(diǎn)：1、復(fù)方制劑，調(diào)整劑量不方便2、每4-6小時(shí)給藥，夜間影響患者睡眠3、有劑量封頂，不能長(zhǎng)期使用4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)NCCN指南（PAIN-K）指出：

對(duì)復(fù)方制劑使用需非常小心

考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過(guò)量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用

進(jìn)一步明確對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能患者

根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量當(dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)阿片類藥物定位1：不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡

NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛

緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯

即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)

“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用

藥劑量當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響

NCCN成人癌痛指南警示

發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，

會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放

不作為首選

只能用于阿片耐受患者(二線）

不能口服者可作為首選(一線）起效緩慢阿片類藥物定位2：

不推薦首選使用芬太尼貼劑當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)from

overdoses

of

the

narcotic

fentanyl

in

patientsusing

thefentanyl

transdermal

skin

patches

for

paincontrol.

Directions

forusing

the

fentanyl

skin

patch

mustbe

followed

exactly

to

preventdeath

or

other

severe

sideeffects

that

can

happen

from

using

too

much

(overdosing)

fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說(shuō)明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM

阿片類藥物定位2：

芬太尼貼劑不適合滴定，僅被推薦用于

阿片類耐受患者且不能口服給藥的患者

芬太尼貼劑說(shuō)明書的自我定位

芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對(duì)不能口服者可作為首選

阿片類藥物耐受的定義：口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/

日，或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬铮辽僖恢芑蚋L(zhǎng)時(shí)間

FDA

is

looking

into

reports

of

death

and

other

serious

side

effects當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)全球部分強(qiáng)阿片類藥物消耗量Kg增長(zhǎng)率%10.07%58.07%7.03%當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)我國(guó)部分強(qiáng)阿片類藥物消耗量Kg46增長(zhǎng)率57%124%26%當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)為什么口服羥考酮被EAPC指南

推薦作為中重度癌痛的一線藥物之一奧施康定?治療癌痛的優(yōu)勢(shì)

奧施康定?中文說(shuō)明書,2011.

2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.

4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)奧施康定?說(shuō)明書的適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛強(qiáng)效不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終與阿片類藥物復(fù)合制劑（阿片藥加上解熱鎮(zhèn)痛藥/NSAIDs)相比控釋制劑適合慢性疼痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，改善睡眠，提高生活質(zhì)量，病人順應(yīng)性好單一阿片制劑，不會(huì)產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質(zhì)性損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應(yīng)的放化療治療奧施康定?從中度疼痛即可起始應(yīng)用當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)*羥考酮：可以作用于κ阿片受體；嗎啡：主要作用于μ阿片受體

羥考酮：呼吸抑制、便秘、成癮等副作用小于嗎啡阿片受體分類及效應(yīng)κδμ受體分類嗎啡羥考酮當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)具有內(nèi)臟痛特點(diǎn)時(shí)要用羥考酮彌散牽涉痛：是內(nèi)臟痛的獨(dú)特表現(xiàn)，為中樞痛覺加工使疼痛范圍擴(kuò)展的結(jié)果，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化的一個(gè)重要臨床指標(biāo)；鈍痛或絞痛：周圍臟器腫瘤浸潤(rùn)或空腔臟器擴(kuò)張引起內(nèi)臟傷害性疼痛部位不確切，性質(zhì)難描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對(duì)疼痛與不適區(qū)分困難受情感及植物神經(jīng)功能障礙的影響加重因素：內(nèi)臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應(yīng)當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)奧施康定?較其他強(qiáng)阿片更少發(fā)生惡心和便秘羥考酮治療癌痛，惡心和便秘發(fā)生顯著少于其他強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡、芬太尼等)副作用ORP值眩暈1.040.90惡心0.520.009嘔吐0.610.12困倦1.190.62瘙癢1.130.82便秘0.550.01厭食0.700.67排尿困難1.450.55對(duì)Cochranelibrary，Pubmed，Embase和CBM進(jìn)行檢索，最后納入7項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的613位中重度疼痛癌癥患者，進(jìn)行薈萃分析WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.當(dāng)前第51頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)癌痛治療的藥物選擇—重拳猛擊優(yōu)選良藥早期使用強(qiáng)阿片類藥物有益于疼痛的滿意控制。當(dāng)前第52頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容

總結(jié)

癌痛藥物選擇

重拳猛擊優(yōu)選良藥癌痛治療時(shí)機(jī)

早期干預(yù)患者多獲益癌痛控制目標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估充分鎮(zhèn)痛當(dāng)前第53頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果再確認(rèn)—充分鎮(zhèn)痛動(dòng)態(tài)評(píng)估不到位；爆發(fā)痛處理不充分；患者及家屬的宣教；……當(dāng)前第54頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)‘我不知道你痛了’--動(dòng)態(tài)評(píng)估不到位癌痛評(píng)估遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則；動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛劑量滴定尤為重要；癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等；居家癌痛患者的定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)。當(dāng)前第55頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)劑量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)2013年NCCN：不同類型爆發(fā)痛治療事先給予短效阿片類藥物增加按時(shí)給藥阿片劑量或頻率