2022年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)血小板減少癥

2022臨床助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：血小板減少癥

（1）血小板生成削減或無效死亡：包括遺傳性和獲得性兩種，獲得性血小板生成削減是由于某些因素如藥物，惡性腫瘤，感染，電離輻射等損傷造血干細(xì)胞或影響其在骨髓中增殖所致。這些因素可影響多個(gè)造血細(xì)胞系統(tǒng)，常伴有不同程度貧血，白細(xì)胞削減，骨髓巨核細(xì)胞明顯削減。

（2）血小板破壞過多：包括先天性和獲得性兩種。獲得性血小板破壞過多包括免疫性和非免疫性。免疫性血小板破壞過多常見的有特發(fā)性血小板削減性紫癜和藥物血小板削減。非免疫性血小板削減破壞過多包括感染，充滿性血管內(nèi)凝血，血栓性血小板削減性紫癜等。

（3）血小板在脾內(nèi)滯留過多：最常見于脾功能亢進(jìn)。

血小板削減癥臨床表現(xiàn)

【病癥體征】

一、藥物性免疫性血小板削減癥出血病癥發(fā)生前有埋伏期，短者可于服藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，長者可以數(shù)月后發(fā)病。一般5-10天。常伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等。

二、其他免疫性血小板削減癥患教表現(xiàn)全身皮膚紫癜，鼻衄或女性月經(jīng)過多，疲乏無力，面色蒼白，尿色加深。間或還可見腎臟受損征象如高血壓、血尿、氮質(zhì)血癥等。神經(jīng)系統(tǒng)的病癥甚少見。

三、出凝血性疾病

1、再生障礙性貧血與骨髓病性疾?。焊鞣N緣由引起的再生障礙性貧血，都有骨髓巨核細(xì)胞削減，血小板的生成削減等特點(diǎn)，血小板削減可以是再生障礙性貧血最早消失的表現(xiàn)，也可能是經(jīng)過治療之后血紅蛋白及粒細(xì)胞恢復(fù)正常，血小板尚未得到恢復(fù)。骨髓病性疾病如癌腫浸潤時(shí)血小板削減，大多為腫瘤細(xì)胞損害巨核細(xì)腿，因此血小板生成削減。以上兩種狀況檢查骨髓即可明確診斷，前者骨髓增生低下，巨核細(xì)胞削減；后者可查到腫瘤細(xì)胞。

2、理化因素抑制骨髓：理化因素如電離輻射、烷化劑、抗代謝劑、細(xì)胞毒性制劑等在治療惡性腫瘤時(shí)，血小板削減是常見的并發(fā)癥，或者直接毒害骨髓細(xì)胞，或者發(fā)生免疫反響。此類因素大多使骨髓充滿性損傷，患者表現(xiàn)為全血削減。但少數(shù)患者巨核細(xì)胞對(duì)射線的作用較敏感，因某些病入可只表現(xiàn)為血小板削減，巨核細(xì)胞削減。

3、選擇性抑制巨核細(xì)胞的因素：氯噻嗪類藥及其協(xié)同劑可以引起血小板削減，除通過產(chǎn)生血小板抗體的機(jī)理外，還通過抑制血小板的生成。而且后者更為重要。一般認(rèn)為是藥理學(xué)的作用?；颊弑憩F(xiàn)為骨髓受抑，巨核細(xì)胞削減，輕型無病癥的患者可以高達(dá)服此藥的25入。個(gè)別孕婦服用此藥后，可引起新生兒先天性血小板削減，母體可無病癥。

4、先天性巨核細(xì)胞生成不良：該病罕見，巨核細(xì)胞及血小板明顯削減，常伴先天畸形，如、腎臟、心臟、骨賂等。預(yù)后差，約2/3患兒8個(gè)月內(nèi)死于顱內(nèi)出血。母體孕期患風(fēng)疹、口服D860可為發(fā)病因素。

5、其他：雌性激素間或可以引起無巨核細(xì)胞性血小板削減。乙醇可以抑制血小板生成，這是長期大量飲酒病入血小板削減的較常見的緣由。臨床少有出血表現(xiàn)，停頓飲酒后，血小板可恢復(fù)。

四、無效性血小板生成該病常見于局部維生素B12或葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞性貧血患者，表現(xiàn)為血小板削減，有的患者有出血傾向，有的表現(xiàn)為全血削減，骨髓巨核細(xì)胞正常甚至增加，因此為無效性血小板生成。隨著臣幼貧的治療，血小板可恢復(fù)正常。

五、血小板生成素缺乏本病是由于先天性促血小板生成素缺乏所致的血小板削減癥。本病多為遺傳性，嬰兒期開頭有出血表現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)削減，巨核細(xì)胞數(shù)量正常，形態(tài)及構(gòu)造無特別變化。

六、周期性血小板削減癥本病是一種緣由不明的周期性血小板削減所致的出血性疾病。該病比擬常見，血小板削減與血小板增多或正常以規(guī)律的間隔交替消失，其間隔通常為20一30天。本病多見于女性，其發(fā)作常與月經(jīng)全都，月經(jīng)期血小板削減，出血量增多。巨核細(xì)胞一般不削減，以皮膚粘膜出血為主，無特效治療。

七、脾臟病引起的血小板削減正常狀況下，體內(nèi)1/3的血小板停滯在脾臟，當(dāng)有脾臟腫大時(shí)如門脈高壓癥、高雪氏病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、Folty綜合征等，血小板計(jì)數(shù)可削減，但體內(nèi)血小板的總量并不削減。注射：腎上腺素后，在肯定的時(shí)間內(nèi)，血小板計(jì)數(shù)可明顯上升。有時(shí)，可能同時(shí)存在血小板破壞增加的因素。

八、感染性血小板削減癥本病是因病毒、細(xì)菌或其他感染所致的血小板削減性出血疾病。

1、病毒感染：可致血小板削減的病毒感染包括麻疹、風(fēng)疹、單純皰疹、水痘、巨細(xì)胞病毒感染、病毒性肝炎、流感、腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱、貓爪熱、登革熱等。病毒可侵害巨核細(xì)胞，使血小板生成削減。病毒也可吸附于血小板，致血小板破壞增加；某些嚴(yán)峻麻疹患者以及流行性出血熱患者因彌散性血管內(nèi)凝血消耗血小板。

2、細(xì)菌感染：很多細(xì)菌感染可致血小板削減，包括革蘭氏陽性及陰性細(xì)菌敗血癥，腦膜炎雙球菌、菌血癥、傷寒、結(jié)核病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱、布氏桿菌病。細(xì)菌毒素抑制血小板生成，或使血小板破壞增加，也可由于毒素影響血管壁功能而增加血小板消耗?？傊瑔渭冄“逑鳒p患者，如有明確的感染征象，要考慮該病，原發(fā)感染掌握后，則血小板恢復(fù)。

血小板削減癥的診斷

必需徹底弄清病人的服藥史，以排解對(duì)敏感病人增加血小板破壞的藥物。約5%承受肝素治療的患者可發(fā)生血小板削減，為保持動(dòng)靜脈輸注導(dǎo)管通暢，即使應(yīng)用極少量肝素沖洗，也可發(fā)病。其他藥物較少誘發(fā)血小板削減癥，例如奎尼丁，奎寧，磺胺制劑，口服抗糖尿病藥，金鹽以及利福平。

病史中還有很重要的內(nèi)容，病史中可能引出提示免疫性根底疾病的病癥（例如關(guān)節(jié)痛苦，雷諾氏現(xiàn)象，不明熱）；提示血栓性血小板削減癥的體征與病癥；10天之內(nèi)輸過血提示可能是輸血后紫癜，大量飲酒提示酒精所致血小板削減癥。5%孕婦分娩期可發(fā)生輕度血小板削減癥。由于感染人類免疫缺陷性病毒（HIV）的患者常伴血小板削減癥，可與特發(fā)性血小板削減性紫癜癥相鑒別；由此可以得出其他HIV感染病癥的危急因素和病史。

體檢對(duì)診斷亦很重要：

（1）通常繼發(fā)于感染性或活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的血小板削減癥以及血栓性血小板削減癥（TTP）時(shí)有發(fā)熱，而在特發(fā)性血小板削減性紫癜（ITP）以及與藥物有關(guān)的紫癜則不發(fā)熱。

（2）由于血小板的破壞增加（例如特發(fā)性血小板削減性紫癜，與藥物有關(guān)的免疫性血小板削減癥，血栓性血小板削減性紫癜）而引起的血小板削減癥病人的脾臟捫診不增大；而繼發(fā)于脾臟對(duì)血小板阻留的血小板削減癥患者的脾臟大多可以捫及，繼發(fā)于淋巴瘤或骨髓增生性疾病的血小板削減癥病人也是如此。

（3）其他慢性肝病的體征對(duì)診斷也有意義，如蜘蛛痣，黃疸和肝掌。

（4）妊娠末期常引起血小板削減癥。

外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)是確定血小板削減癥及其嚴(yán)峻性的關(guān)鍵性檢查，同時(shí)血涂片檢查能為其病因檢查供應(yīng)線索。若血小板削減不伴有其他影響止血功能的疾病（例如肝臟疾病或彌散性血管內(nèi)凝血），止血功能篩選檢查則是正常的。骨髓象檢查若在血涂片上見到除血小板削減以外的特別，有本檢查適應(yīng)證。本檢查可供應(yīng)巨核細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)的信息，并確定有或無引起骨髓功能衰竭疾?。ɡ绻撬杼貏e增生）的存在?？寡“蹇贵w檢查臨床意義不大。若患者病史或檢查供應(yīng)HIV感染危急依據(jù)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)展HIV抗體檢查。

血小板削減癥鑒別診斷

（一）病毒感染急性期所致的血小板削減：病毒血癥可引起血小板凝集和破壞而數(shù)量削減，并非免疫機(jī)制引起。特點(diǎn)是血小板削減發(fā)生在感染初期，削減程度與感染輕重成正比，隨感染好轉(zhuǎn)而血小板上升。PA-IgG不增高。這些可與ITP鑒別。

（二）感染并發(fā)DIC所致的血小板削減：也發(fā)生在感染急性期，出血病癥及全身病癥均較急性ITP嚴(yán)峻，血小板削減進(jìn)展更快，同時(shí)有凝血酶原時(shí)間延長、纖維蛋白原降低、3P試驗(yàn)陽性等試驗(yàn)室檢查特別，可資鑒別。

（三）藥物性血小板削減性紫癜：有應(yīng)用奎尼丁、克尿塞衍生物、磺胺、新生霉素、洋地黃毒甙等藥物史，起病時(shí)常伴有發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、嘔吐等全身病癥，以及結(jié)合試驗(yàn)室檢查可資鑒別。

（四）繼發(fā)性血小板削減性紫癜：如急性白血病、再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Evans綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、巨大血管瘤、Wiskott-Aldrich綜合征、血栓性血小板削減性紫癜以及各種惡性腫瘤骨髓浸潤等均可引起繼發(fā)性血小板削減，需結(jié)合各該病臨床特點(diǎn)及相應(yīng)的試驗(yàn)室檢查加以鑒別。

血小板削減癥的并發(fā)癥

1、粘膜出血：鼻出血，胃腸道和泌尿生殖道和陰道出血；

2、手術(shù)后大量出血；

3、胃腸道大量出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)出血可危及生命。

血小板削減癥的治療隨其病因和嚴(yán)峻程度而多變