診所備案信息表2022

診所備案信息表備案編號(hào):診所名稱診所地址設(shè)置單位名設(shè)置單位資質(zhì)證明資質(zhì)證明名稱編號(hào)設(shè)置人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)診所法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍診所主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師（可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)類別范圍身份證號(hào)醫(yī)師資格證書編碼圍。設(shè)醫(yī)技科室的，應(yīng)當(dāng)核增相應(yīng)診療科目。二、人員（一）診所從業(yè)人員需身體健康，能夠勝任相關(guān)工作。（二）個(gè)人設(shè)置中醫(yī)（綜合）診所的，須取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年。單位設(shè)置中醫(yī)（綜合）診所的，診所主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)符合上述要求。（三）可聘用具有《中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書》，經(jīng)注冊(cè)依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)。（四）開展中藥飲片調(diào)劑活動(dòng)的，至少有1名中藥專業(yè)技術(shù)人員。（五）設(shè)醫(yī)技科室的，每醫(yī)技室至少有1名相應(yīng)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員。三、房屋診所的建筑面積不少于40平方米，建筑布局應(yīng)當(dāng)滿足診療科目醫(yī)療需求。四、設(shè)備（一）基本設(shè)備。診桌、診椅、診察床/診察凳、方盤、紗布罐、脈枕、聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、藥品柜、高壓滅菌設(shè)備、處置臺(tái)、污物桶、紫外線消毒設(shè)備等。（二）有與開展診療范圍相適應(yīng)的其他設(shè)備（包括中醫(yī)診療設(shè)備）和必要的急救設(shè)備。其中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、消毒供應(yīng)等與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，由其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備相關(guān)設(shè)備。五、具有國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定診所人員崗位職責(zé)。六、具備門診電子病歷系統(tǒng)，與所在地診所信息化監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接。中西醫(yī)結(jié)合診所中西醫(yī)結(jié)合診所是指使用中西醫(yī)兩種方法為患者提供門診診斷和治療的診所，中醫(yī)藥治療率不低于60%。一、診療科目中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、民族醫(yī)學(xué)科。配備中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師的，應(yīng)當(dāng)在診療科目下明確中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。配備西醫(yī)醫(yī)師的，應(yīng)當(dāng)核增與其執(zhí)業(yè)范圍相一致的診療科目。設(shè)醫(yī)技科室的，應(yīng)當(dāng)核增相應(yīng)診療科目。二、人員（一）診所從業(yè)人員需身體健康，能夠勝任相關(guān)工作。（二）個(gè)人設(shè)置中西醫(yī)結(jié)合診所的，須取得中醫(yī)類別中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年。單位設(shè)置中西醫(yī)結(jié)合診所的，診所主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)符合上述要求。（三）可聘用以下三類醫(yī)師執(zhí)業(yè)：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師；具有《中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書》，經(jīng)注冊(cè)依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師;按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)和考核合格，在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中可以采用與其專業(yè)相關(guān)的中醫(yī)藥技術(shù)方法的西醫(yī)醫(yī)師。（四）開展中藥飲片調(diào)劑活動(dòng)的，至少有1名中藥專業(yè)技術(shù)人員。（五）至少配備1名注冊(cè)護(hù)士。（六）設(shè)醫(yī)技科室的，每醫(yī)技室至少有1名相應(yīng)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員。三、房屋診所的建筑面積不少于40平方米，建筑布局應(yīng)當(dāng)滿足診療科目醫(yī)療需求。四、設(shè)備（一）基本設(shè)備。診桌、診椅、診察床/診察凳、方盤、紗布罐、脈枕、聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、藥品柜、高壓滅菌設(shè)備、處置臺(tái)、污物桶、紫外線消毒設(shè)備等。（二）有與開展診療范圍相適應(yīng)的其他設(shè)備（包括中醫(yī)診療設(shè)備）及必要的急救設(shè)備。其中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、消毒供應(yīng)等與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，由其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備相關(guān)設(shè)備。五、具有國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定診所人員崗位職責(zé)。六、具備門診電子病歷系統(tǒng)，與所在地診所信息化監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接。

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼護(hù)士（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號(hào)執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號(hào)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書醫(yī)技人員（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號(hào)資格證書編碼所有制形式口全民口集體口股份制口私人口其他經(jīng)營(yíng)性質(zhì)□營(yíng)利性口非營(yíng)利性（政府辦）口非營(yíng)利性（非政府辦）診所類型口普通診所口中醫(yī)（綜合）診所□口腔診所口中西醫(yī)結(jié)合診所□醫(yī)療美容診所診療科目服務(wù)方式設(shè)置人簽字（蓋章）本人承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。設(shè)置人簽字（蓋章）：年月日委托辦理人簽字簽字：年月日備案機(jī)關(guān)意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日注：1.按照診所備案信息表說明（附后）填寫。2.本表一式三份，分別由診所、備案機(jī)關(guān)、備案機(jī)關(guān)所在地地市級(jí)人民政府衛(wèi)生健康行政部門或中醫(yī)藥主管部門留存。診所備案信息表說明診所備案信息表是診所備案時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的材料之一，個(gè)人或單位設(shè)置診所，均應(yīng)按《診所備案管理暫行辦法》要求,填寫并提交此表。一、備案編號(hào)備案編號(hào)（以下簡(jiǎn)稱“編號(hào)”）應(yīng)與《診所備案證》上編號(hào)一致。按原衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼》（WS218-2002）的規(guī)則進(jìn)行編號(hào)（22位）。其中，編號(hào)中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別的代碼（4位）新增五類，分別為D219普通診所（備案）、D220口腔診所（備案）、D221醫(yī)療美容診所（備案）、D222中醫(yī)（綜合）診所（備案）、D223中西醫(yī)結(jié)合診所（備案）。二、項(xiàng)目填寫說明（一）診所名稱。應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二）診所地址。為診所所在的具體地址。（三）設(shè)置單位名稱。單位有關(guān)資質(zhì)證明登記的名稱；個(gè)人設(shè)置診所，不填寫此項(xiàng)。（四）設(shè)置單位資質(zhì)證明。包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記證書等證件名稱及編號(hào)；個(gè)人設(shè)置診所，不填寫此項(xiàng)。（五）設(shè)置人。.個(gè)人設(shè)置診所，填寫個(gè)人信息；.法人或者其他組織設(shè)置診所，其代表人為設(shè)置人；.兩人以上合伙設(shè)置診所，合伙人共同為設(shè)置人。（六）診所法定代表人。按實(shí)際情況填寫。（七）診所主要負(fù)責(zé)人。按實(shí)際情況填寫，如與診所法定代表人為同一人，在該項(xiàng)目姓名下方填寫“同診所法定代表人”。（八）其他醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)人員、醫(yī)技人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員填寫，也可另附頁。如無上述人員，在該項(xiàng)目姓名下方填寫“無二（九）所有制形式。.個(gè)人設(shè)置診所，所有制形式為私人；.單位設(shè)置診所，所有制形式應(yīng)與單位所有制形式一致。（十）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)。分為營(yíng)利性、非營(yíng)利性（政府辦）和非營(yíng)利性（非政府辦）三類，按實(shí)際情況填寫。（十一）診所類型。分為普通診所、口腔診所、醫(yī)療美容診所、中醫(yī)（綜合）診所和中西醫(yī)結(jié)合診所五類，按實(shí)際情況填寫。（十二）診療科目。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求填寫一級(jí)科目，診療科目應(yīng)與注冊(cè)于該診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍相一致。（十三）服務(wù)方式。按實(shí)際情況填寫。（十四）設(shè)置人簽字。由本說明第（五）項(xiàng)所填寫的設(shè)置入簽字。（十五）委托辦理人簽字。診所備案不是由設(shè)置人辦理,而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號(hào)碼，委托人須親筆簽名。（十六）備案機(jī)關(guān)意見。.備案機(jī)關(guān)蓋章：可以是衛(wèi)生健康行政部門或中醫(yī)藥主管部門公章，也可以是備案專用章。.審核人指受理備案并對(duì)備案材料進(jìn)行審核的工作人診所基本標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）普通診所一、診療科目診療科目應(yīng)當(dāng)與注冊(cè)于該診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍相一致。二、人員（一）診所從業(yè)人員需身體健康，能夠勝任相關(guān)工作。（二）每一診療科目下至少有1名醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年。（三）至少有1名注冊(cè)護(hù)士。（四）設(shè)醫(yī)技科室的，每個(gè)醫(yī)技科室至少有1名相應(yīng)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員。三、房屋（一）建筑面積不少于40平方米。（二）至少設(shè)有診室、治療室、處置室。（三）每室獨(dú)立且符合衛(wèi)生學(xué)布局及流程，充分滿足診療科目醫(yī)療需求。其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米；如設(shè)觀察室，其使用面積不少于15平方米。四、設(shè)備（一）基本設(shè)備。診桌、診椅、診察床/診察凳、方盤、紗布罐、聽診器、血壓計(jì)、體溫表、壓舌板、藥品柜、紫外線消毒燈、污物桶、高壓滅菌設(shè)備、處置臺(tái)等。（二）急救設(shè)備。氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器等。（三）有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。其中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、消毒供應(yīng)等與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議、由其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備相關(guān)設(shè)備。五、具有國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定診所人員崗位職責(zé)。六、具備門診電子病歷系統(tǒng)，與所在地診所信息化監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接。七、醫(yī)療美容診所在符合上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)符合《美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等文件要求?？谇辉\所一、診療科目診療科目應(yīng)當(dāng)與注冊(cè)于該診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍相一致。二、口腔綜合治療臺(tái)至少設(shè)口腔綜合治療臺(tái)1臺(tái)。診所從業(yè)人員需身體健康，能夠勝任相關(guān)工作。（一）醫(yī)師。.至少有1名醫(yī)師取得口腔類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年。.每增設(shè)2臺(tái)口腔綜合治療臺(tái)，至少增加1名口腔醫(yī)師。.設(shè)4臺(tái)以上口腔綜合治療臺(tái)的，至少有1名具有口腔主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。（二）護(hù)士。.至少有1名注冊(cè)護(hù)士。.每增加3臺(tái)口腔綜合治療臺(tái)，至少增加1名注冊(cè)護(hù)土O四、房屋（一）設(shè)1臺(tái)口腔綜合治療臺(tái)的，建筑面積不少于30平方米；設(shè)2臺(tái)以上口腔綜合治療臺(tái)的，每臺(tái)建筑面積不少于25平方米。（二）診室中每口腔綜合治療臺(tái)凈使用面積不少于9平方米。（三）房屋設(shè)置要符合衛(wèi)生學(xué)布局及流程，充分滿足醫(yī)療需求。五、設(shè)備（一）基本設(shè)備。光固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備等。（二）急救設(shè)備。氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器等。（三）每口腔綜合治療臺(tái)單元設(shè)備。牙科治療椅（附手術(shù)燈1個(gè)、痰盂1個(gè)、器械盤1個(gè)）1臺(tái)，高速和低速牙科切割裝置1套，吸唾裝置1套，三用噴槍1支，醫(yī)師座椅1張，病歷書寫桌1張，口腔檢查器械1套。診療器械符合一人一用一消毒配置。（四）有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。其中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、消毒供應(yīng)等與其