人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

PAGE8人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案XXX縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與安全，開創(chuàng)二級綜合醫(yī)院評審新局面，特制定本方案。指導思想依據衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，以創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院為契機，認真貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以病人為中心，推進醫(yī)療質量管理，提升醫(yī)院綜合實力，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，切實保障人民健康。二、組織領導醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進工作的實施，名單如下：主任委員：副主任委員：成員：三、活動目標及內容（一）總體目標：1、院總出院病人平均住院日≦12天；2、病床周轉次數≧25次/年；3、入出院診斷符合率≧95%；4、手術前后診斷符合率≧90%；5、臨床主要診斷、病理診斷符合率≧50%；6、急危重癥搶救成功率≧80%；7、治愈好轉率≧90%；8、病床使用率≧85%；9、甲級病歷率≧90%。10、清潔手術切口甲級愈合率≧97%；11、清潔手術切口感染率≦1.5%；12、麻醉死亡率≦0.02%；13、開展成分輸血比例≧60%；14、輸血適應癥合格率≧90%。醫(yī)技科室及重點部門質量管理指標：1、臨檢常規(guī)項目≦30分鐘出報告；2、生化、免疫常規(guī)項目≦1個工作日出報告；3、微生物常規(guī)項目≦4個工作日；4、以上三項時限符合率≧90%；5、檢驗報告合格率≧95%；6、病理常規(guī)診斷報告準確率≧95%；7、病理診斷報告在5個工作日內發(fā)出≧90%，病理報告書內容與格式書寫合格率≧90%；8、常規(guī)切片的優(yōu)良率≧95%；9、術中快速病理診斷準確率≧90%；10、大型X線設備檢查陽性率≧50%；11、CT檢查陽性率≧60%；12、醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≧90%；13、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≧80%；14、符合“危重程度評分”的重癥標準達20%；15、法定傳染病報告率100%。（二）完善醫(yī)療質量管理組織院科兩級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全，院長作為醫(yī)療質量管理第一責任人，每季度支持召開一次醫(yī)療質量管理委員會會議；科主任擔任科室質量質控小組的組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行一次質量自查，對職能部門反饋的質量問題負責落實整改。（三）建立與完善醫(yī)療質量管理制度，并嚴格執(zhí)行根據有關法律法規(guī)，規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合醫(yī)院實際，不斷完善和及時更新覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行，重點是核心制度的落實，如首診負責制，三級醫(yī)師查房制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、手術分級制度等。（四）完善醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)和重點部門的管理標準和措施。按照《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，建立和完善如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理標準和措施；重視急診科、ICU、產房、胃腸鏡室等的管理，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、反饋及改進措施。（五）強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，根據不同專業(yè)、不同層次進行相應的培訓，抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力，培訓覆蓋率≧95%，培訓合格率≧90%。（五）建立健全醫(yī)療風險防范、確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告、處理醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序及非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施，重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100%。（六）醫(yī)療技術管理。按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和《XXX人民醫(yī)院新技術準入制度》等有關規(guī)定，對醫(yī)院開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，同時做好第二類醫(yī)療技術臨床應用的申報工作；健全醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)章制度，如醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施，對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價；進一步完善手術分級管理制度，對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行分級管理和準入制，制定具體實施細則和管理辦法，定期對其進行技術能力評價，通過審核的將授予相應權限，并實行動態(tài)管理。（七）臨床路徑和按病種付費工作的管理。目前，我院按照衛(wèi)生廳相關要求，開展按病種付費58個病種（第一批31個病種，第二批27個病種），如單純性闌尾炎、大隱靜脈曲張、胃癌、正常分娩、子宮肌瘤等，涉及普外、婦產、耳鼻喉等12個專業(yè)。定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析；不定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，總結分析病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。質量指標要求：符合進入臨床路徑標準的患者入組率≧80%；入組后完成率≧70%；平均住院日較同病種病人≧1天；診療治愈好轉率高于同病種未進入臨床路徑管理病人；30日內再住院率、再手術率并發(fā)癥與合并癥低于同病種未進入臨床路徑管理病人。（八）病歷管理與持續(xù)改進。醫(yī)療文書書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與新疆維吾爾自治區(qū)《病歷書寫基本實施細則》執(zhí)行。主管醫(yī)師須按時完成病程記錄及各種知情告知書的簽署，確保病歷質量。病歷出院后一周內歸檔到病案室，當月出院的病歷要在下月5日前歸檔（凡住院的病人一定要有病歷）。五、活動步驟（一）學習動員階段（2013年月——月）制定活動方案，成立組織領導機構，召開動員大會，層層發(fā)動，做到人人知曉、個個參與。（二）組織實施階段（）1、自查自糾。各臨床、醫(yī)技科室按照《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》和《醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案》要求，成立科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人，針對評審標準和評審要點，逐一分解，一一落實。2、貫徹落實。將二級醫(yī)院評審工作與衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動結合起來，全面實施醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。3、檢查考核。職能科室及各委員會根據工作重點，依據