抗菌藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗菌藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物的銷售金額一直占據(jù)首位,呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)；抗菌藥物品種多，商品名更繁多β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的使用品種最多，量最大；注射用抗菌藥物用量逐年增長(zhǎng)，口服用抗菌用量逐年下降第二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物使用率衛(wèi)生部＜６0%，WHO30%實(shí)際使用率：我院（二甲）：＞５0%英國(guó)：22%美國(guó)：20%第三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六醫(yī)院感染細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀中國(guó)細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重程度已經(jīng)位居世界前列！已引起WHO和衛(wèi)生部的高度關(guān)注β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染第四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY

主要原因是耐藥性在病原細(xì)菌中的播散：抗生素使用不當(dāng)，選擇出耐藥菌和破壞了正常菌群。第五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY細(xì)菌耐藥的形成耐藥基因：突變與轉(zhuǎn)移（抗菌藥物增加突變頻率）耐藥克隆的篩選：抗菌藥物的選擇壓力第六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用分析1、抗菌藥物應(yīng)用指征太松2、過(guò)度應(yīng)用重復(fù)使用療程過(guò)長(zhǎng)劑量過(guò)大過(guò)多聯(lián)合3、對(duì)抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征藥品不良反應(yīng)4、慣性思維用藥5、利益驅(qū)使第七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY

國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)其中的40％死于抗生素濫用第八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，聯(lián)合用藥）病人的身體狀況能隨承受這種藥物嗎？（藥物的不良反應(yīng)，特殊人群的應(yīng)用）沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用藥一周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）第九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY制訂抗菌藥物應(yīng)用指南的目的規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥，提高抗感染治療的成功率避免用藥混亂，減少或延緩細(xì)菌耐藥性減少抗菌藥物的不良反應(yīng)節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源第十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物用藥指南的特征科學(xué)性

-根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，流行病學(xué)及耐藥性監(jiān)測(cè)、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果等基礎(chǔ)編寫針對(duì)性

-有具體條款、細(xì)則，可操作性及時(shí)更新

-根據(jù)耐藥性變化、藥物供貨和最新證據(jù)等第十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2004年10月全國(guó)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療

第十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY治療性應(yīng)用基本原則一、細(xì)菌性感染者：嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥二、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)不同時(shí)間、地區(qū)的耐藥資料，指導(dǎo)臨床合理用藥經(jīng)驗(yàn)治療要有臨床細(xì)菌學(xué)調(diào)查和細(xì)菌耐藥情況的資料作為依據(jù)第十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY治療性應(yīng)用基本原則三、藥物的作用特點(diǎn)：結(jié)合抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和臨床藥效學(xué)資料，選擇藥物和合理安排給藥方案四、兼顧病人生理、病理、免疫狀況：考慮病情和患者整體情況綜合治療感染，避免抗菌藥物的不良反應(yīng)和相互作用。第十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物的臨床使用類型力爭(zhēng)在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)治療：未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能的致病菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)治療：獲得培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、而調(diào)整用藥方案，即目標(biāo)治療。第十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物臨床應(yīng)用策略轉(zhuǎn)換治療：指對(duì)急性或中、重度感染而住院患者，先靜脈給予抗菌藥，待3～5天臨床癥狀有明顯改善后，及時(shí)改為口服抗菌藥。序貫治療：抗菌藥物靜脈給藥的轉(zhuǎn)換治療中靜脈與口服給藥都能達(dá)到相似的血藥濃度的轉(zhuǎn)換治療。如大多數(shù)喹諾酮類降級(jí)治療：靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服治療時(shí)血藥濃度會(huì)降低者。如β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。第十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物臨床應(yīng)用策略猛擊（hittinghard)原則：重癥醫(yī)院獲得性肺炎和ICU內(nèi)感染最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌及MRSA稱之為猛擊原則。降階梯治療：明確病原菌后，立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物，這種給藥方式，稱為降階梯治療。目的是改善患者預(yù)后，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，避免長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。第十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物的更換和療程抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)療效或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物療程：一般感染待體溫正常、癥狀消退、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥72-96小時(shí)，特殊感染按特定療程執(zhí)行第十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則(一)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。(二)聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑(β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬(wàn)古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類等)聯(lián)合或β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于下列情況：1．病原體不明的嚴(yán)重感染。2．單一藥物不能有效控制的混合感染。3．單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。4．單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。5．聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。6．需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。第二十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY預(yù)防性應(yīng)用基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥二、外科手術(shù)預(yù)防用藥第二十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY內(nèi)科及兒科抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則1、是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2、抗菌藥物不能長(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。3、已明確為病毒感染者昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。4、通常針對(duì)一種或二種特定病原菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。5、原發(fā)疾病可以治愈或緩解者。對(duì)免疫缺陷患者要嚴(yán)密觀察病情，有感染癥狀，送檢并給予經(jīng)驗(yàn)治療。6、一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。第二十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY外科圍手術(shù)期抗菌藥物的

預(yù)防應(yīng)用原則

1、適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無(wú)需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：（1）Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；（3）清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。第二十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY外科圍手術(shù)期抗菌藥物

的預(yù)防應(yīng)用原則

2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染（SSI）的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物。（1）給藥方法：術(shù)前0.5～2小時(shí)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（>MIC90），如手術(shù)超過(guò)3小時(shí)，術(shù)中追加一次（長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。術(shù)后可不再使用或僅使用至48小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌、手術(shù)切口類別、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。第二十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY外科圍手術(shù)期抗菌藥物

的預(yù)防應(yīng)用原則3、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)（1）必須重視無(wú)菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無(wú)菌操作。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。（2）嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。第二十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用原則老人肝功能不全兒童腎功能不全孕婦、授乳婦免疫缺陷者第二十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用1、主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯肝毒性發(fā)生，故肝病患者仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量。屬此類情況者有紅霉素（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)藥物經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用。屬此類情況抗菌藥物有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、四環(huán)素類、兩性霉素B、磺胺藥等，抗真菌藥酮康唑、咪康唑也屬此類。第二十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用3、經(jīng)肝、腎兩條途徑排泄，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用。屬此類者有美洛西林、阿洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。4、主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。屬此類者有氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。第二十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對(duì)肝臟的作用 肝病時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi) 酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物林可類 半減期延長(zhǎng)，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用氯 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少 避免使用，或監(jiān)測(cè) 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量使用第二十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用1、主要由肝臟代謝或主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，腎功能減退時(shí)可維持原劑量或劑量略減。屬此類情況者有大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素以及β-內(nèi)酰胺類中氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，以及氟喹諾酮中環(huán)丙沙星、培氟沙星等。2、主要經(jīng)腎排泄、腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)積聚、ｔ1/2延長(zhǎng)，但本身無(wú)明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，腎功能減退時(shí)需根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素以及經(jīng)腎排泄的氧氟沙星、依諾沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物屬此類。第三十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用3、主要經(jīng)腎小管排泌，具有明顯腎毒性，腎功能減退時(shí)必須根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整用藥方案，給藥劑量需顯著減少。氨基糖苷類、糖肽類（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素）、多粘菌素等屬此類4、主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，腎功能減退時(shí)藥物在體內(nèi)積聚，產(chǎn)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)，在腎功能減退時(shí)不宜應(yīng)用。屬此類藥物有四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。第三十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎功能損害程度分為

輕度(CCr40～80ml/min)

中度(CCr10～40ml/min)

重度(CCr小于10ml/min)將每日劑量分別減為常規(guī)用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。盡量作血藥濃度監(jiān)測(cè)。腎功能減退時(shí)藥物劑量的調(diào)整第三十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外第三十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多第三十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌第三十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡第三十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多第三十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY小兒抗菌治療劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注第三十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感藥物通過(guò)胎盤，影響胎兒第三十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除過(guò)程均有改變，孕婦肝臟易受藥物損傷，應(yīng)避免使用四環(huán)素類和紅霉素酯化物下列藥物易通過(guò)胎盤屏障影響胎兒發(fā)育，甚至致畸，妊娠早期應(yīng)盡量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹諾酮類等，妊娠晚期避免應(yīng)用氯霉素β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素類等相對(duì)安全，孕婦必要時(shí)可選用。第四十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物對(duì)胎兒的影響：禁用有致畸及明顯毒性藥物：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用對(duì)母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類藥物等較安全的藥物：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物例外）、磷霉素第四十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY乳婦抗菌治療授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類第四十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY

第二部分

針對(duì)不同病原菌抗菌藥物選擇

第四十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY應(yīng)該建立什么樣的經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)驗(yàn)用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案抗菌藥物應(yīng)用指南可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥第四十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物的PK/PD基本知識(shí)是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因是否存在免疫功能低下有無(wú)肝、腎功能減退第四十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)治療選藥方案經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則1、臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性、不良反應(yīng)等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥水平，進(jìn)行個(gè)性化給藥。2、經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷：在開始抗菌藥物治療前應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時(shí)有針對(duì)性地調(diào)整用藥方案。3、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評(píng)價(jià)感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對(duì)性強(qiáng)、抗菌活性高的的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。第四十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY葡萄球菌感染治療葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶（-）β-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株）

耐酶青霉素mecA基因：復(fù)合青霉素（-）一代頭孢二代頭孢

萬(wàn)古霉素、替考拉寧去甲萬(wàn)古霉素利福平、磷霉素

mecA基因：氧氟沙星、環(huán)丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星

SMZco、米諾環(huán)素等

首選首選次選第四十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY

肺炎球菌主要引起呼吸系統(tǒng)感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治療第四十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY綠膿桿菌感染治療膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生各種滅活酶及主動(dòng)外排系統(tǒng)對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥?？蓡斡没蚵?lián)合應(yīng)用下述藥物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌酮、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素第四十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染治療幾乎100%產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶：產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復(fù)合青霉素等。頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復(fù)合制劑不能逆轉(zhuǎn)，低產(chǎn)量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉(zhuǎn)。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲能。主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。第五十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY沙門菌屬感染治療對(duì)氟喹諾酮敏感性下降，但耐藥不到5%，氯霉素、復(fù)方SMZ、氨芐西林敏感性恢復(fù)，耐藥率不到10%，氨基甙類阿米卡星、奈替米星及三代頭孢菌素幾乎100%仍敏感。治療：首選氟喹諾酮類。斯洛伐克1998年發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)ESBLs的沙門氏菌。第五十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY嗜麥芽窄食單孢菌感染治療

對(duì)泰能、美平天然耐藥，可供選擇的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦。第五十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XYESBLs菌株感染治療原則1.碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2.復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無(wú)效；3.頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無(wú)效；4.環(huán)丙沙星(80%R)、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。第五十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XYAmpC菌株感染治療原則可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素避免用：青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑第五十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY碳青霉烯類酶治療原則可以用：

AP-氨基糖苷類

AP-喹諾酮類避免用：青霉素類、頭孢菌素和所有B內(nèi)酰胺類碳青酶烯類抗生素、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑第五十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物的適應(yīng)癥

病原微生物首選藥物可選藥物流感桿菌

氨芐西林、氯霉素

大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林加氨基糖甙類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾復(fù)沙星、頭孢氨芐復(fù)方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝）氨基糖甙類三代頭孢菌素、氟喹諾變形桿菌屬氨基糖甙類、哌拉西林三代頭孢菌素、氟喹諾酮類第五十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY選用殺菌藥;易透過(guò)血腦屏障;鞘內(nèi)給藥;療程:

流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜炎不少于4周;結(jié)腦1.5-2年;隱腦用兩性霉素的總劑量為2-4g,療程至少3個(gè)月。目前主張G-桿菌腦膜炎治療開始的前三天加用DXM。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的抗菌藥物選擇的選擇第五十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物在血腦屏障的通透性

第五十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證

和注意事項(xiàng)第五十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物糖肽類林可霉素類與克林霉素氯霉素類與四環(huán)素類磺胺類抗真菌藥其它抗菌藥物第六十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY

青霉素G

青霉素類耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁非典型碳青霉烯類:泰能-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能氧頭孢烯類第六十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素第六十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY青霉素G

主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G)第六十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）第六十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY

半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少氨芐西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林第六十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第六十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY第六十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢曲松+舒巴坦、頭孢克肟四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟第六十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY一代頭孢菌素對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第六十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無(wú)效）β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢替安第七十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY三代頭孢菌素G-桿菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無(wú)腎毒性常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢克肟、頭孢他美酯第七十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌作用優(yōu)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟第七十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY碳青霉烯類抗生素抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，親和力低對(duì)G+球菌、G-桿菌、厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）、MRSA作用差。常用品種：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米?。溯韺帲?。第七十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦單環(huán)酰胺類：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）第七十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY氨基糖苷類對(duì)G-菌有強(qiáng)效,慶大、妥布、萘替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對(duì)銅綠假單胞菌有效對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效對(duì)厭氧菌無(wú)效第七十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性。神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）門急診中的上、下呼吸道感染，單純性上、下尿路感染不宜選用新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免第七十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)，是抑菌劑主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等青霉素過(guò)敏患者的替代品種第七十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY第七十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY喹諾酮類藥物

是近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等第七十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY喹諾酮類藥物注意事項(xiàng)18歲以下未成年患者避免使用避免與制酸劑及含鈣、鎂、鋁等金屬離子的藥物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，腎功能減退或有CNS基礎(chǔ)疾病不宜使用皮膚光敏反應(yīng)第八十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY四環(huán)素類抗生素是抑菌劑，用于立克次體、支原體、衣原體感染和痤瘡治療可產(chǎn)生牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不全，8歲前兒童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用可致肝損害。常用藥物：四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素第八十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY林可霉素和克林霉素用于G+球菌及MSSA，克林對(duì)厭氧菌有效注意假膜性腸炎的發(fā)生有神經(jīng)肌肉阻滯作用前列腺增生患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留肝功能損害患者要減量應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注第八十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY可古霉素和去甲萬(wàn)古霉素用于MRSA、MRCNS、腸球菌、PRSP；粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑G+感染三線用藥，不宜用于預(yù)防用藥、局部用藥、MRSA帶菌者有腎、耳毒性腎功能不全、老年人、新生兒根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程不超過(guò)14天與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降注意滴注速度，滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。第八十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY磷霉素磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏。與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)呈協(xié)同作用腎功能減退、老年患者要減量使用0.32g鈉/g磷霉素鈉，注意鈉鹽攝入量4g磷霉素溶于至少250ml液體中，緩慢滴注第八十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY硝基咪唑類抗菌藥對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴等有強(qiáng)大抗微生物活性與其它抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腹腔、腸道手術(shù)的預(yù)防用藥妊娠早期、哺乳期避免應(yīng)用肝功能減退患者要減量使用禁止飲酒可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎第八十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY磺胺類藥全身應(yīng)用的磺胺藥：SMZco治療卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌??；Sdco作為腦膜炎的預(yù)防用藥。局部應(yīng)用的磺胺藥：SD-Ag用于預(yù)防或治療燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染。SA用于治療結(jié)膜炎、沙眼；SASP用于治療潰瘍性結(jié)腸炎注意事項(xiàng)：過(guò)敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)毒性、肝損害、腎損害；多飲水，堿化尿液。第八十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗真菌藥物

第八十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY第八十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY兩性霉素B兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對(duì)隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥第八十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY主要藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結(jié)合率91～95%t1/2為24h主要經(jīng)腎緩慢排出第九十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY毒性大寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少第九十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY給藥方法見光易分解避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐漸增至0.6～0.7mg/kg鞘內(nèi)注射，開始0.05-0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過(guò)1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過(guò)10mg/100ml有時(shí)需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH>4.2）鞘內(nèi)注射濃度不超過(guò)25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水第九十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY制霉菌素

毒性大，口服不吸收，主要用于腸道、陰道霉菌病第九十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY咪唑類咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑第九十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY氟康唑

對(duì)大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對(duì)曲菌、毛霉菌大多耐藥第九十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY主要藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收90%以上蛋白結(jié)合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1/227—37h第九十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY伊曲康唑

對(duì)皮膚真菌有較好療效，對(duì)念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及部分曲菌有較好作用第九十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY主要藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結(jié)合率99%t1/215—20h，一般每天給藥1—2次（200～400mg）第九十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY5-氟胞嘧啶

對(duì)念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等具有較高抗菌活性，單用易產(chǎn)生耐藥。①給藥劑量100～150mg/kg，口服制劑②t1/23～6h，腎功能不全可延長(zhǎng)t1/2

③有骨髓抑制及致畸作用④口服生物利用度80%。第九十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物不良反應(yīng)的種類

毒性反應(yīng)：表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。變態(tài)反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、過(guò)敏性休克、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等。二重感染：菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。表現(xiàn)為口腔感染、白念珠菌腸炎和肛門感染、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥等。第一百頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物腎毒性：主要有氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺藥、利福平等。神經(jīng)系統(tǒng)毒性：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：青霉素類（青霉素腦?。?、異煙肼、泰能、氟喹諾酮類、鞘內(nèi)或腦室注入藥物2、腦神經(jīng)：氨基糖苷類（第二對(duì)、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、鏈霉素、磺胺藥、卡那霉素、新霉素有視神經(jīng)毒性。第一百零一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物3、神經(jīng)肌肉接頭：大劑量氨基糖苷類快速注射，多粘菌素、林可霉素、四環(huán)素類也可引起。4、周圍神經(jīng)：鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素類、INH、硝基呋喃類、EMB可引起周圍神經(jīng)炎。5、精神癥狀：氯霉素、青霉素、環(huán)絲氨酸、INH等有時(shí)可引起精神癥狀如幻視幻聽、定向力喪失、狂燥、失眠或表現(xiàn)為憂郁癥，可有自殺企圖。第一百零二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物肝臟毒性：主要有四環(huán)素類、紅霉素酯化物、磺胺藥、抗結(jié)核藥、呋喃唑酮等，其他尚有β-內(nèi)酰胺類、兩性霉素B等。血液系統(tǒng)毒性：1、貧血：氯霉素、兩性霉素B2、白細(xì)胞減少和血小板減少：氯霉素、磺胺藥、β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、四環(huán)素類、灰黃霉素、兩性霉素B等3、凝血機(jī)制異常：β-內(nèi)酰胺類（拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢唑啉）。青霉素類（、青霉素G、羧芐青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿樂西林），與用量有關(guān)。第一百零三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY毒性反應(yīng)的防治原則應(yīng)用任何抗菌藥物前充分了解可能發(fā)生的反應(yīng)和防治對(duì)策，劑量按生理和病理狀況而確定。有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。慎用毒性較強(qiáng)的抗菌藥物如氨基糖苷類、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤應(yīng)注意。輕度毒性采用對(duì)癥治療，中至重度應(yīng)減量或停藥。除少數(shù)外，避免在鞘內(nèi)、腦室內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。在胸腹腔、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入抗菌藥物一般并無(wú)必要。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、泰能等靜滴速度宜慢。第一百零四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物胃腸道毒性：多西環(huán)素、紅霉素（堿）、較多。局部毒性：青霉素鉀肌注后局部疼痛、硬結(jié)。紅霉素乳糖酸鹽致血栓性靜脈炎。其他毒性反應(yīng)：1、四環(huán)素引起牙齒色素沉著、牙釉質(zhì)發(fā)育不全。2、氯霉素致灰嬰綜合癥。3、四環(huán)素致新生兒顱內(nèi)壓增高。4、兩性霉素B致心臟損害5、內(nèi)毒素引起的“治療休克”。第一百零五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY抗菌藥物進(jìn)行TDM的指征藥物毒性大，治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素。新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者，如氯霉素腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，確定感染部位是否已達(dá)有效藥物濃度，或濃度過(guò)高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，如測(cè)定青霉素在腦脊液中的濃度。第一百零六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY引起變態(tài)反應(yīng)的抗菌藥物過(guò)敏性休克：青霉素類、鏈霉素較多，磺胺藥、四環(huán)素類、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、利福平也偶可發(fā)生。藥物熱：皮疹：青霉素、鏈霉素、氨芐西林、磺胺藥報(bào)道較多。血管神經(jīng)性水腫：青霉素較多、四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素、鏈霉素偶可引起。接觸性皮炎：鏈霉素、青霉素光敏感反應(yīng)：阿奇霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西環(huán)素、琥乙紅霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韋、吡嗪酰胺、磺胺藥等。第一百零七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第一百零八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY如何控制甚至減少

——耐藥菌的產(chǎn)生？第一百零九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY細(xì)菌耐藥防治策略建立醫(yī)院處方委員會(huì)，對(duì)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院用藥方針作出決策

提高病原學(xué)診斷水平，改善臨床用藥的針對(duì)性和選擇性有限藥敏報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室報(bào)告藥敏從簡(jiǎn)單藥物開始，僅報(bào)告1～2種，限制臨床用藥的隨意性和不適當(dāng)使用高新品種）制定抗菌藥物治療指南停用高耐藥抗生素或定期“開放”高新抗生素為決策和管理部門提供咨詢抗生素處方附加申請(qǐng)表（包括病原學(xué)診斷和選藥指征）48h醫(yī)囑自動(dòng)停止（48h后是否繼續(xù)或更改由上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)診斷和臨床重新評(píng)價(jià)后決定）研究和開發(fā)新藥，包括新型抗生素和非抗生素抗感染藥物臨床醫(yī)師分級(jí)處方權(quán)開展耐藥性監(jiān)測(cè)，與臨床密切結(jié)合，為臨床服務(wù)并指導(dǎo)臨床對(duì)非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的抗生素及其應(yīng)用進(jìn)行管理普及和強(qiáng)化抗菌藥物學(xué)及其相關(guān)教育管理學(xué)術(shù)和教育第一百一十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY醫(yī)院抗生素政策措施：抗生素應(yīng)用指南的頒布行政干預(yù)技術(shù)支持教育培訓(xùn)審核反饋效果：降低抗生素不合理使用減少不必要藥費(fèi)支出控制細(xì)菌耐藥有益提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平第一百一十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六貫徹落實(shí)抗菌藥物應(yīng)用管理措施——醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)◆設(shè)立“合理使用抗菌藥物專家小組”“抗菌藥物管理專家委員會(huì)”◆“專家小組”人員組成：主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、感染管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師、臨床藥師第一百一十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY貫徹落實(shí)抗菌藥物應(yīng)用管理措施——醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)功能：制定、修訂抗生素應(yīng)用指南抗生素應(yīng)用教育抗生素應(yīng)用檢查醫(yī)院抗生素藥物準(zhǔn)備醫(yī)院抗生素政策抗生素制藥公司交流第一百一十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六貫徹落實(shí)抗菌藥物應(yīng)用管理措施

—監(jiān)視與督查

藥房定期監(jiān)視：抗菌藥物使用總量及增長(zhǎng)趨勢(shì)主要品種異常增長(zhǎng)情況主要品種使用集中度（前五位科室使用構(gòu)成比）院感科和醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)測(cè)：抗菌藥物使用率★使用合理性分析★病原學(xué)送檢第一百一十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY貫徹落實(shí)抗菌藥物應(yīng)用管理措施——教育和培訓(xùn)藥品生產(chǎn)、銷售、使用鏈的所有人員：企業(yè)生產(chǎn)、管理人員藥品推銷人員藥店擁有、管理與藥師醫(yī)院人員（醫(yī)師、護(hù)士與輔助人員）藥品的最終使用人員：患者與社會(huì)第一百一十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY貫徹落實(shí)抗菌藥物應(yīng)用管理措施制訂抗菌藥物應(yīng)用指南（實(shí)施細(xì)則）

由臨床各科根據(jù)本科疾病病種、耐藥狀況，制訂本科主要病種抗菌藥物合理應(yīng)用指南指南包括經(jīng)驗(yàn)用藥、預(yù)防用藥院抗菌藥物管理專家委員會(huì)審核各科指南正式發(fā)布根據(jù)指南來(lái)檢查各科抗菌藥物使用情況，看其與指南的符合率。第一百一十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六2023/5/30Lu-XY指導(dǎo)原則VS應(yīng)用指南由于我國(guó)地廣人多，不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院所面對(duì)的病種、病人的病情、抗菌藥物供應(yīng)和用藥習(xí)慣等都有很大的差異，要求這些醫(yī)院都用統(tǒng)一的“指南”來(lái)指導(dǎo)臨床用藥是不現(xiàn)實(shí)的，也是不合理的如果只有原則而沒有細(xì)則（“指南”），即對(duì)某種感染性疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難有效發(fā)揮指導(dǎo)臨床用藥的作用 不同地區(qū)、不同醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自的情況、根據(jù)自己醫(yī)院所收治的病人的病種和病情，制定實(shí)施細(xì)則

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則 ＝抗菌藥物臨床應(yīng)用指南第一百一十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的分級(jí)管理

第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。

嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征第一百一十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的分級(jí)管理分類一線抗菌藥物（非限制使用）青霉素類青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀

、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅

氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類甲硝唑、林可霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋第一百一十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的分級(jí)管理

◆第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，或近年來(lái)耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：有藥敏結(jié)果證實(shí)；若無(wú)，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師查房簽名，無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科室主任查房簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄

第一百二十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的分級(jí)管理分類二線抗菌藥物（限制使用）青霉素類美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸