支氣管哮喘課件

支氣管哮喘課件第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六因哮喘急性發(fā)作死于泰國(guó)

鄧麗君1995年第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2003年12月9日，亞洲第一飛人柯受良在上海猝死?？禄加袊?yán)重的哮喘病，其死因與此有關(guān)。

第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5月1日是世界哮喘日第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

定義病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和分期分級(jí)鑒別診斷及并發(fā)癥哮喘藥物治療哮喘的教育和管理目錄第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。定義

第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六全球約有1.6億病人，各地發(fā)病率1－13％不等，呈上升趨勢(shì)，我國(guó)患病率為1－4％，發(fā)達(dá)國(guó)家>發(fā)展中國(guó)家，城市>農(nóng)村.年齡：半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童＞成人，成人男~女家族史：40％季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少流行病學(xué)第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)

第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性3神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制1第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀(guān)念--痙攣學(xué)說(shuō)

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六擬腎上腺素乙酰膽堿β受體生物活性物質(zhì)M受體支氣管痙攣支氣管舒張AC

GCATPGTPcAMPcGMP抑制釋放促進(jìn)釋放

/哮喘的神經(jīng)機(jī)制腺苷酸環(huán)化酶三磷酸腺苷胍基化合物三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)磷酸腺苷環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六哮喘的變態(tài)反應(yīng)機(jī)制外源性過(guò)敏原進(jìn)入人體

產(chǎn)生IgE抗體

肥大細(xì)胞脫顆粒（致敏）過(guò)敏原再次進(jìn)入人體并與

IgE抗體結(jié)合組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物質(zhì)釋放支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌物增多，使支氣管腔狹窄

過(guò)敏性哮喘或外源性哮喘這種Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)通常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)1個(gè)多小時(shí)。過(guò)敏性哮喘的發(fā)病與外源性變應(yīng)原的吸入密切相關(guān)

第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

早期肉眼可無(wú)異常疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病理第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)癥狀體征喘息Wheezing呼吸困難Dyspnea咳嗽Cough胸悶Chestdistress

發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿(mǎn)，可聽(tīng)到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，沉默胸。反復(fù)發(fā)作，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六前兆：鼻咽癢、干咳、呼吸緊迫感、噴嚏、流淚等第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006實(shí)驗(yàn)室和其他檢查痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞、結(jié)晶體、哮喘珠血液檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2降低PCO2升高胸部X線(xiàn)檢查過(guò)度充氣呼吸功能檢查

FEV1、FEV1/FVC％。特異性變應(yīng)原的檢測(cè)血清中特異性IgE較正升高2倍第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六呼吸功能檢查評(píng)價(jià)氣流受限及氣道高反應(yīng)性：

氣道激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)峰流速變異率運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。（可逆性）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列二項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

晝夜PEF變異率>20%。診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六分期分級(jí)臨床緩解期GINA2006急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平控制部分控制未控制輕度中度重度危重度第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床癥狀日間癥狀活動(dòng)受限夜間癥狀需緩解剤肺功能ＰＥＦ或ＦＥＶ１急性發(fā)作控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)(或≤2次/周)無(wú)無(wú)無(wú)(≤或2次/周)正常無(wú)部分控制

(任意一周內(nèi)出現(xiàn)任一標(biāo)準(zhǔn))2次以上/周任一任一2次以上/周<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值1次或1次以上/年*未控制

任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六鑒別診斷－1有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等體征。X線(xiàn)心臟擴(kuò)大、肺淤血。心源性哮喘第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六鑒別診斷－2多見(jiàn)于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史?？?、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過(guò)敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無(wú)任何癥狀支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。X線(xiàn)有相應(yīng)改變。纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。鑒別診斷－3上氣道阻塞第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六鑒別診斷－4患者常有發(fā)熱，癥狀輕。致病原為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等。胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥

氣胸縱隔氣腫肺不張慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療免疫治療

第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿色甘酸類(lèi)藥物吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑IgE抗體哮喘治療藥物控制類(lèi)藥物第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六哮喘治療藥物速效β2受體激動(dòng)劑吸入制劑短效β2受體激動(dòng)劑口服制劑短效茶堿類(lèi)抗膽堿能藥物全身用糖皮質(zhì)激素緩解類(lèi)藥物第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六哮喘藥物各種吸入劑型第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六平喘藥之一-β2受體激動(dòng)劑短效類(lèi)特布他林—喘康速

沙丁胺醇—喘樂(lè)寧、舒喘靈、萬(wàn)托林長(zhǎng)效類(lèi)福莫特羅—奧克斯都保沙美特羅—舒利迭班布特羅—邦備片

劑型第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六平喘藥之二－茶堿類(lèi)治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡注意事項(xiàng)使用方法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂(lè)輝口服劑量：6--10mg/kg/d有效血濃度：10--20ug/ml第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六平喘藥之三－抗膽堿能藥短效類(lèi)---異丙托溴胺（愛(ài)全樂(lè)）長(zhǎng)效類(lèi)---噻托溴銨（思力華）氣霧劑霧化溶液第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。平喘藥之四－糖皮質(zhì)激素第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。作用機(jī)制控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六主要用藥使用原則控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素早期用藥長(zhǎng)期用藥控制癥狀改善肺功能降低氣道反應(yīng)性聯(lián)合用藥吸入：布地奈德氣霧劑、都保(干粉劑)、令舒(霧化溶液)；氟替卡松。靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松?？诜杭讖?qiáng)龍片、強(qiáng)的松片第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉其它抗炎藥物第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性發(fā)作期的治療1、輕度：吸入糖皮質(zhì)激素；有癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑；效果不佳可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片；或小量茶堿控釋片(200mg/d)；或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

2、中度

吸入糖皮質(zhì)激素；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(<6Omg/d)；必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

3．重度至危重度

持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般3～5天緩解后改為口服；注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。第四十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星