結(jié)締組織病與間質(zhì)性肺疾病

結(jié)締組織病與間質(zhì)性肺疾病概念(ILD)●以肺泡壁為主要病變的異質(zhì)性疾病組成的疾病譜●臨床特征、影象、肺功能等具有某些相似之處●發(fā)病機(jī)制、病理改變及免疫學(xué)特點(diǎn)各異●除了間質(zhì)外，還包括肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，病變也涉及到細(xì)支氣管領(lǐng)域●稱“彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。―PLD）”2ILD診斷程序與思路DILD免疫風(fēng)濕病/膠原血管病吸入因素職業(yè)(有機(jī)/無(wú)機(jī))環(huán)境愛(ài)好鳥、寵物

遺傳因素家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化癥神經(jīng)纖維瘤病肉芽腫病不明原因（結(jié)節(jié)病、LCH）已知原因（藥物）醫(yī)源性（放射）肺胞蛋白沉積癥彌漫性肺胞出血

特異性疾病BO伴/不伴OPLAMIIP3特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)的組織病理學(xué)和臨床分類*（ATS/ERS，2002）臨床-放射學(xué)-病理學(xué)診斷

·特發(fā)性肺纖維化（IPF）·非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP)·隱源性機(jī)化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）·呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾?。≧BILD）·脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）·淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）

組織病理學(xué)類型

普通性間質(zhì)性肺炎（UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）機(jī)化性肺炎（OP）彌漫性肺泡損傷（DAD）呼吸性細(xì)支氣管炎（RB）

脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）

4尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP/IPF)又稱隱原性致纖維化肺泡炎CFA)局限于肺部病因未明的慢性纖維化性間質(zhì)性肺炎病理組織學(xué)改變?yōu)閁IPHRCT:表現(xiàn)以兩側(cè)胸膜下和肺基底部分布的網(wǎng)格、蜂窩影、犖拉性支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)構(gòu)紊亂需要排除其他已知原因的間質(zhì)性肺疾病，如藥物、環(huán)境和膠原血管病等5非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)是一個(gè)少見(jiàn)類型暫時(shí)命名主要區(qū)別于非持異性間質(zhì)性肺炎。如病毒性肺炎、支原體和軍團(tuán)菌肺炎根據(jù)炎癥和/或纖維化進(jìn)展程度，分為富細(xì)胞型和纖維化型

HRCT:表現(xiàn)為兩肺下葉為主呈對(duì)稱分布的毛玻璃影和不規(guī)則線影或網(wǎng)格影，少有蜂窩影對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有條有效，預(yù)后佳6隱原性機(jī)化性肺炎(COP)又稱閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)，病因不清HRCT:早期(90%)出現(xiàn)胸膜下分布和沿支氣管血管束分布?xì)馇唤Y(jié)節(jié)或小葉實(shí)變影，其后病灶融合擴(kuò)大對(duì)稱性雙下實(shí)變影，有氣柱征和小葉支氣管擴(kuò)張，50%病側(cè)可見(jiàn)沿支氣管血管束腺泡樣結(jié)節(jié)和毛玻璃密度影少有胸水和空洞糖皮質(zhì)激素有一定療效7急性間質(zhì)性肺炎(AIP)病理：彌漫性肺泡損傷(ADA)進(jìn)展速度快的間質(zhì)性肺炎，又稱原因不明的ARDSHRCT:區(qū)域性分布毛玻璃影、支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)構(gòu)紊亂，毛玻璃影進(jìn)一步發(fā)展，為大面積實(shí)變影糖皮質(zhì)繳索療效差，死亡率高，半數(shù)患者6個(gè)月內(nèi)死亡8呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(RB-ILD)組織學(xué)類型為呼吸性細(xì)支氣管炎，常見(jiàn)于吸煙者

HRCT:表現(xiàn)為小葉中心型結(jié)節(jié)、斑片狀毛玻璃影和氣道壁彌漫性增厚部分患者戒煙后或用糖皮質(zhì)激素治療后可消失9脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)肺泡上皮細(xì)胞脫落，即巨噬細(xì)胞集聚所致可能與吸煙和被動(dòng)吸煙有關(guān)

HRCT:表現(xiàn)為大片狀毛玻璃密度影，以中下葉為主，少有網(wǎng)格影，不形成蜂窩肺戒煙或糖皮質(zhì)激素治療，肺部陰影吸收消散10淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(ALP)

最早由Liebow提出描述為肺泡壁的彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

1999年ATS/ERS曾將LIPs從IIP中剔除，列為淋巴細(xì)胞增殖疾病或淋巴瘤前期病變2001年ATS/ERS重新將LIP做為IIPs的亞型HRCT:表現(xiàn)為散在毛玻璃影，或大小不等結(jié)節(jié)影、斑塊及廣泛肺實(shí)變11UIP/IPF:胸膜下和肺基底部分布的網(wǎng)格、蜂窩影、犖拉性支氣管擴(kuò)張12

支氣管血管束分布NSIP13

COP肺葉、段的實(shí)變14AIP肺葉、段的實(shí)變15RBILDDIP16散在囊狀影

LIP17膠原血管病相關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）進(jìn)行性全身性硬化癥（SSc）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM)干燥綜合癥（Siogren綜合癥）混合性結(jié)締組織?。∕CTD）強(qiáng)直性脊柱炎（As)ANCA相關(guān)血管炎(WG、CSS、MPS等)18CTD繼發(fā)（合并）肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率和死亡率

疾病發(fā)病率死亡率

SSc60%-100%9%-30%PM/DM5%-10%30%RA10%-50%5%SLE3%-13%3%-5%SS10%4%MCTD30%-85%10%26%

(國(guó)外文獻(xiàn))19CTD繼發(fā)（合并）肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率和死亡率疾病發(fā)病率死亡率

SSc49.4%12.5%PM/DM38.7%31.9%RA22.5%11.1%SLE3.2%6.3%SS15.5%11.1%MCTD14.5%22.2%

(北京協(xié)和資料)202000年-2010年收治ILD患者1245例免疫風(fēng)濕病131例占10.52%病種例數(shù)占%RA4030.5SSc86.1PSS139.92PM/DM118.39SLE21.52MCTD64.58膠原血管病64.58未分類4232.06(中國(guó)醫(yī)大呼研所)21

CTD的疾病SScPM/DMRASLESSMCTDRASScPM/DMSSPM/DMRASScSLESSSSSLERAMCTDSLERASScSLESScPM/DMRAMCTD

ILD的類型非特異性間質(zhì)性肺炎（NIP）尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）機(jī)化型肺炎（OP）淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性肺炎（LIP）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）彌漫性肺泡炎（DAD）22HRCT-non-specificinterstitialpneumoniaSystemicsclerosisDM/PM23HRCT-usualinterstitialpneumoniaSystemicsclerosisRADM/PM24HRCT-chroniclymphocyticinterstitialpneumoniaSjogren’ssyndromRADruginduced25HRCTorganizingpneumoniaSjogren’ssyndromRA26HRCTapatientwithRA33%ofwithRAassociatedparenchymallungdisease31IPFRadiography:2-6%29HRCT:10%-47%35-8HRCT:50%withbroncioectasesandbronchiolectasis27常志勤女57歲患者2個(gè)月前因咳嗽,脫發(fā)皮疹,口腔潰瘍及雷諾癥,經(jīng)相關(guān)檢查后診斷系統(tǒng)紅斑狼瘡HRCT:雙肺紋理增強(qiáng),可見(jiàn)大片狀磨玻璃影和斑片影診斷:狼瘡肺急性加重28激素沖擊及綜合治療后肺部陰影明顯吸收29姚XX男49歲發(fā)熱、乏力伴周身不適20天。皮膚。腎臟、及肝臟受累。肺CT：雙肺散在淡片影30支氣管肺泡灌洗后誘發(fā)急性加重是否都要做肺泡灌洗？？？31病理：真皮全層血管周圍散在淋巴細(xì)胞、灶性肌纖維變性，肌橫紋消失，肌間血管周圍散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)診斷：皮肌炎/多肌炎間質(zhì)性肺炎急性加重32王某女55歲進(jìn)行性呼吸困難伴干咳3個(gè)月查體：雙肺背部聞及帛裂音肺功能：中度限制性通氣功能障礙，彌散功能中度降低HRCT：雙肺周邊分布條索、網(wǎng)格影，少許蜂窩影診斷：特發(fā)性間質(zhì)肺炎

IPF可能性大33HRCT：雙肺周邊分布條索、網(wǎng)格影，胸膜下線34按IPF口服甲強(qiáng)龍4個(gè)月后肺部陰影有吸收35

五年前出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛、腫脹化驗(yàn)RF：(+)血清免疫球蛋白升高

十年后復(fù)查肺CT:雙肺陰影有增加，患者仍然存活。最終診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化36診斷

免疫風(fēng)濕基礎(chǔ)病

臨床表現(xiàn)

呼吸困難、

咳漱、紫紺、帛裂