肩關(guān)節(jié)疾病診斷演示文稿

肩關(guān)節(jié)疾病診斷演示文稿當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期三\13點（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)疾病診斷當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期三\13點肩袖肌腱病變的NEER分期Ⅰ期：肩袖特別是崗上肌腱水腫和出血；肌腱炎或炎性病變，最好發(fā)于小于25歲的青年人?？赡姊蚱冢貉装Y進(jìn)一步進(jìn)展及更多的纖維組織形成；好發(fā)于25～45歲。Ⅲ期：肩袖撕裂。常發(fā)于45歲以上?！钭詈冒l(fā)部位：崗上肌距大結(jié)節(jié)附著點1cm處（無血管分布）?！铍偶缇嚯x小于7mm時，幾乎所有病人均有肩袖撕裂。當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期三\13點肩袖肌腱病的MRI表現(xiàn)在所有脈沖序列上，信號均增高肌腱常常增厚、信號不均勻部分撕裂，在肌腱中可見水樣信號，但只是部分肌腱受累肌腱全層撕裂，液體進(jìn)入肌腱裂隙中，伴不同程度的肌腱回縮。肌腱全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期三\13點斜冠狀位正常MRI造影

薄的造影劑勾畫出肩袖的下面輪廓（白長箭頭），正常關(guān)節(jié)囊（黑箭頭），腋隱窩（白三角箭頭）。當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期三\13點右側(cè)斜冠狀位示完整的肩袖，54歲的男性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：崗上肌肌腱前部分不規(guī)則、模糊（長箭頭所示）；T2WI：未發(fā)現(xiàn)明顯異常；MRarthrogram：未見造影劑進(jìn)入肩袖實質(zhì)內(nèi)。PDWI無造影劑對比時粘液囊周圍的脂肪層可能誤認(rèn)為肩峰下滑囊（三角箭頭所示）；肩袖的關(guān)節(jié)面輕度不規(guī)則（短箭頭所示）在鄰近層面不能發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡證實無異常當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期三\13點右側(cè)斜冠狀位示肩袖的關(guān)節(jié)面和滑囊面部分撕裂，54歲的男性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：崗上肌肌腱明顯不規(guī)則（長箭頭所示）；T2WI：發(fā)現(xiàn)相似信號符合部分撕裂（長箭頭所示）；MRarthrogram：造影劑進(jìn)入肩袖實質(zhì)內(nèi)，但未沿伸到肩峰下滑囊（三角箭頭所示），另外一小部分相連的造影劑插入鄰近肩袖（長箭頭所示）。當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期三\13點左側(cè)斜冠狀位示肩袖全層撕裂，58歲的男性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：肩袖實質(zhì)局限性缺失（長箭頭所示）；T2WI：撕裂口信號增高（長箭頭所示）；MRarthrogram：造影劑充填肩袖缺口（長箭頭所示）、肩峰下-三角肌下滑囊（三角箭頭所示）。當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期三\13點右側(cè)斜冠狀位示肩袖滑囊面部分撕裂，54歲的女性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：整個岡上肌腱彌漫性信號增高（長箭頭所示）；T2WI：部分固定的異常信號（長箭頭所示）符合部分撕裂，但是MRI會對撕裂的程度評價過度，關(guān)節(jié)鏡顯示肩袖的關(guān)節(jié)面正常；MRarthrogram：體位輕度旋轉(zhuǎn)，不利于觀察滑囊面的病理改變，可以看到正常的肩袖關(guān)節(jié)面（三角箭頭所示）和造影劑充填的盂肱關(guān)節(jié)間隙（三角箭頭所示），從而排除了關(guān)節(jié)面的部分撕裂。當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期三\13點左側(cè)斜冠狀位示完整的肩袖，19歲的男性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：未見異常；T2WI：肩峰下局灶性信號增高區(qū)（長箭頭所示），考慮不僅僅是滑囊積液，代表滑囊面的部分撕裂，因為它不同于周圍的脂肪信號，滑囊的關(guān)節(jié)鏡時無明確證據(jù)；MRarthrogram：未見異常。當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期三\13點肌腱病的鑒別診斷鈣化性肌腱炎：肌腱可增厚，并常伴有信號減低肌腱內(nèi)囊腫：肌腱增厚，且在T2WI上見囊腫合并部分肩袖撕裂當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期三\13點二、肩袖撕裂在肌腱裂隙中可見充以關(guān)節(jié)液、滑囊液或肉芽組織，在FSET2WISPAIR序列中最清晰肌腱邊緣出現(xiàn)不同程度的收縮和退行性變慢性患者的肌腱全層撕裂可合并肌肉的脂性萎縮合并肩峰下滑囊積液有崗上肌前方撕裂和肩袖間撕裂時易合并喙下滑囊積液當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期三\13點可疑肩袖撕裂的病人行影像學(xué)檢查時需對肩袖及其周圍結(jié)構(gòu)作全面觀察：注意撕裂口大小、肌腱受累范圍、肌腱邊緣情況、肌肉萎縮及骨骼改變等。部分性肌腱撕裂可按撕裂厚度或深度分三度。Ⅰ度：﹤3mm；Ⅱ度：3～6mm；Ⅲ度：﹥6mm。完全性肌腱撕裂據(jù)裂口大小分四類。﹤2mm輕度撕裂；2～4中度撕裂；4～5mm重度撕裂，﹥5mm為巨型撕裂。當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期三\13點肩袖撕裂的MRI分級（Neer）0正常，呈均勻一致的低信號1肩袖形態(tài)正常，T1WI或PDWI上呈彌漫性或線狀高信號2肩袖變薄或不規(guī)則，T1WI或PDWI上呈高信號3T2WI上肩袖信號增高且累及肌腱全層Carrino等將肩袖撕裂分7級。0級：肌腱正常；1級：距附著點1cm肌腱信號（T1WI或PDWI）增高；2級：肌腱炎，T2WI上信號增高，但未累及肩關(guān)節(jié)上面（同Neer2級）3級：退行性變，T2WI上一個或多個高信號區(qū)，未達(dá)部分撕裂診斷標(biāo)準(zhǔn)；4級：部分撕裂，T2WI上肌腱信號明星增高，且累及肌腱上下面。5級，肌腱近乎全層斷裂，但有少許肌纖維完整；6級：肌腱全層斷裂，無肌腱攣縮；7級：肌腱全層斷裂伴肌腱攣縮。當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期三\13點TIWINormalshoulder：崗上肌肌腱（粗箭頭），肩峰下-三角肌下脂肪層（三角箭頭）當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期三\13點斜冠狀位肌腱炎（1級），T1WI：崗上肌腱信號增加（大箭頭），無變薄，不規(guī)則或中斷；同時可以看到三角肌下脂肪層（小箭頭）TIWITIWIT2WI肩袖撕裂（2級），T1WI：崗上肌腱彌漫性信號增高（大箭頭），肌腱變薄、不規(guī)則，同時肱骨頭大結(jié)節(jié)前部骨折壓迫（小箭頭）；T2WI：T1高信號表現(xiàn)為肩峰下-三角肌下滑囊積液（實心箭頭），同時可見肱二頭肌腱腱鞘積液（空心箭頭）。當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期三\13點

斜冠狀位TIWIT2WIIntraoperativephotograph大的肩袖撕裂（3級），T1WI：崗上肌腱完全破壞，肌腱回縮肩鎖關(guān)節(jié)水平，邊緣不規(guī)則、磨損（實心箭頭），肩峰下-三角肌下脂肪層消失（空心箭頭）同時可見崗上肌萎縮，肩鎖關(guān)節(jié)退變；T2WI：在肩鎖關(guān)節(jié)層面，進(jìn)一步由高信號的液體（箭頭）襯托出崗上肌腱的損傷，大量的液體可見于肩峰下-三角肌下滑囊（箭頭），回縮的肌腱近端信號也增高；Intraoperativephotograph：與MRI相同，證實了為大撕裂，崗上肌腱缺失超過肱骨頭，肌腱回縮，邊緣不規(guī)則。當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期三\13點FST2WI：崗上肌腱全層缺失（箭頭），可見撕裂回縮的崗上肌肌腱（s）。肱二頭肌腱腱鞘積液FST2WI：崗上肌腱可見局灶性、邊緣清楚的裂口延伸到關(guān)節(jié)面，同時可見骨皮質(zhì)不規(guī)則，少量肩峰下積液。當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期三\13點PDWI：崗上肌腱全層撕裂（箭頭），可見撕裂的崗上肌肌腱回縮于肱骨小結(jié)節(jié)上。FST2WI：崗上肌腱顯示完整（小箭頭），可見肱骨頭骨皮質(zhì)斷裂，鄰近骨髓水腫。當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期三\13點三、肩胛下肌斷裂繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)前脫位患者一般大于40歲繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)后脫位可見于任何年齡肌腱信號不均勻；肌腱中見水樣信號；不同程度肌腱回縮。平片可見肱骨小結(jié)節(jié)骨折當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期三\13點斜失T1WI軸位GEMRarthrogramT1WI：邊緣清楚，均勻低信號0級：關(guān)節(jié)鏡證實的正常崗上肌肌腱，19歲女性患者GEMRarthrogram：完整的肌腱（箭頭），無造影劑滲漏，肱二頭肌腱居中當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期三\13點1級：手術(shù)證實肩胛下肌腱附著處損傷，57歲男性患者斜失T1WI軸位GEMRarthrogramT1WI：肩胛下肌腱頭磨損、信號增高，小結(jié)節(jié)完整。GEMRarthrogram：肩胛下肌腱附著處實質(zhì)內(nèi)局灶信號增高（三角箭頭），肱二頭肌腱半脫位。當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期三\13點2級：肩胛下肌腱附著處3/4損傷伴肌腱斷裂，49歲男性患者斜失T1WI軸位GEMRarthrogramT1WI：肩胛下肌腱大部份（長箭頭）缺失，下面小部分仍附著（箭頭）。GEMRarthrogram：肩胛下肌腱下面小部分仍附著于小結(jié)節(jié)（三角箭頭）。當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期三\13點3級：肩胛下肌腱完全撕裂，68歲女性患者斜失T1WI軸位GEMRarthrogramT1WI：肩胛下肌腱完全缺失（長箭頭）。GEMRarthrogram：肩胛下肌腱（白箭頭）已中度回縮。一些纖維索條（黑箭頭）部分覆蓋小結(jié)節(jié)。肱二頭肌長頭腱中度脫位于肱骨頭與盂唇之間（長箭頭）。肱骨頭旋轉(zhuǎn)移位當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期三\13點輔助征像：造影劑進(jìn)入肱骨小結(jié)節(jié)。2級：67歲男性患者斜失T1WIMRarthrogram軸位GEMRarthrogramT1WIMRarthrogram：造影劑進(jìn)入小結(jié)節(jié)（箭頭）。GEMRarthrogram：造影劑進(jìn)入小結(jié)節(jié)（箭頭）。當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期三\13點輔助征像：肩胛下肌的脂肪浸潤。斜失T1WIT1WI：肩胛下肌頭部部分脂肪萎縮（長箭頭），下面肌肉正常。

3級：68歲女性患者T1WI：肩胛下肌幾乎完全萎縮（箭頭），脂肪代替肌肉。3級：43歲男性患者斜失T1WI當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期三\13點四、肩鎖關(guān)節(jié)病常見成人或運動員，可繼發(fā)于肩鎖關(guān)節(jié)分離，退行性骨關(guān)節(jié)病病理：軟骨軟化、滑膜炎、軟骨下硬化、關(guān)節(jié)周圍水腫、鎖骨遠(yuǎn)端和/或肩峰近端囊腫和水腫鑒別診斷：創(chuàng)傷后骨質(zhì)溶解，有創(chuàng)傷史，不同程度鎖骨破壞；肩峰小骨退行性變，常發(fā)生于肩峰小骨和肩峰的其他部分之間，常位于肩鎖關(guān)節(jié)的稍后外方當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期三\13點肩鎖關(guān)節(jié)積液FST2WI1：少量肩鎖關(guān)節(jié)積液；2：中量關(guān)節(jié)積液；3：大量肩鎖關(guān)節(jié)積液當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期三\13點五、肩峰下撞擊綜合征病因：☆常由于彎曲的肩峰對肩袖重復(fù)輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致☆與Ⅱ、Ⅲ型肩峰有關(guān)☆多發(fā)生于經(jīng)?；顒拥某扇嘶蚱渌Ｐ枳鍪直圻^頂動作職業(yè)者病理：☆?？梢姠?、Ⅲ型肩峰；肩峰下?？梢婋於斯琴樞纬沙？梢娂绶逋鈧?cè)斜坡樣改變☆間歇性炎性肌腱中出現(xiàn)膠原變性，常見到滑囊炎☆肌腱不均勻增厚或撕裂；肩峰下滑囊內(nèi)可積液Neer分級當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期三\13點T1WIT2WITIWI和T2WI：正常右肩，崗上肌肌腱呈低信號如骨皮質(zhì)（箭頭）。當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期三\13點T1WI左崗上肌肌腱可見肩峰的壓跡，T1WI斜冠狀位顯示最清楚。當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期三\13點崗上肌肌腱形態(tài)扭曲，TIWI和T2WI均可見局灶性信號增高區(qū)（短箭頭）；也可發(fā)現(xiàn)中量關(guān)節(jié)積液（長箭頭）。關(guān)節(jié)鏡證實無關(guān)節(jié)損傷，外科行肩峰前部切除術(shù)，崗上肌腱呈myxoid變性伴輕度炎癥。T1WIT2WI當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期三\13點右肩撞擊綜合征T1WIT2WIArthrogram崗上肌肌腱信號增高，T2WI顯示最清楚，明顯肌腱損傷。Arthrogram：發(fā)現(xiàn)肩袖全層撕裂，肩峰下滑囊勾畫出肩袖的上表面（箭頭）。當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期三\13點肩峰下撞擊綜合征鑒別診斷肩袖撕裂或肌腱?。簾o彎曲的肩峰肩胛上神經(jīng)去神經(jīng)支配：因為崗上、下肌無力和疼痛，臨床癥狀可相似粘連性滑囊炎：抑脂PDWI或T2WI?？娠@示增厚水腫的關(guān)節(jié)囊；主動和被動活動都受限，而撞擊綜合征被動活動一般不受限。當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期三\13點六、SLAP病變（上盂唇前后向撕裂）最常發(fā)生于創(chuàng)傷后，盂唇撕裂累及肱二頭肌附著處上盂唇/肱二頭肌附著處纖維軟骨退行性變或撕裂從肱二頭肌附著處前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇內(nèi)見液性信號在短TE像上出現(xiàn)球狀高信號上盂唇下隱窩不規(guī)則或增寬分九級當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期三\13點FST1WIMRarthrogramⅡ型SALP撕裂：上盂唇部分分離（直箭頭），崗上肌肌腱部分撕裂（曲箭頭），累及肌腱關(guān)節(jié)面FST1WIMRarthrogramⅡ型SALP撕裂：上盂唇部分碎片明顯分離（直箭頭）-柄桶狀撕裂當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期三\13點鑒別診斷盂唇下孔：兩者均可見前上盂唇分離，盂唇下孔局限于前上盂唇，而SLAP累及肱二頭肌附著處Buford復(fù)合體：Buford復(fù)合體局限于前上盂唇，而SLAP累及肱二頭肌附著處當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期三\13點七、Bankart病變40歲以下首次肩關(guān)節(jié)前脫位后最常見的伴發(fā)病變肩關(guān)節(jié)前脫位后附著在關(guān)節(jié)盂的盂肱下韌帶撕脫，肩胛骨骨膜破裂可伴骨軟骨骨折、盂唇撕裂出血、撕脫，慢性期可出現(xiàn)纖維軟骨盂唇不同程度的纖維化（低信號為主）可伴下關(guān)節(jié)盂的骨折若初始愈合不佳，易造成反復(fù)發(fā)作的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期三\13點FST1WIMRarthrogramFST1WIMRarthrogram軸位（外旋外展）：毗鄰肱骨頭前面可以看到盂唇韌帶復(fù)合體(arrows)，同時可以看到磁性為影(arrowheads).Arthroscopicimage：盂唇韌帶復(fù)合體(arrowheads)緊緊貼于關(guān)節(jié)盂緣.重新黏附的關(guān)節(jié)囊可見一條縫合線(arrow).當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期三\13點在thehumeralhead和thecapsulolabralcomplex之間可以看到造影劑池(arrowheads).盂唇韌帶復(fù)合體關(guān)節(jié)唇緣的黏附點(arrow)距關(guān)節(jié)盂邊緣幾毫米.Arthroscopicimage：thecapsulolabralcomplex緊貼于關(guān)節(jié)盂緣，并可見滑囊增殖(arrow)。FST1WIMRarthrogram軸位（外旋外展）：當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期三\13點鑒別診斷Bankart變異：Perths病變（盂肱下韌帶和盂唇及其下的關(guān)節(jié)盂位置正常）和ALSPA病變（前盂唇韌帶骨膜袖撕脫病變）的骨膜都很完整，MRI難區(qū)分當(dāng)前第41頁\共有46頁\編于星期三\13點八、HAGL病變（盂肱下韌